Tags: сотрясение головного мозга

Легкая черепно-мозговая травма не такая уж и легкая!



К легкой черепно-мозговой травме (ЛЧМТ) относятся сотрясение головного мозга (СГМ) и ушиб (контузия) головного мозга легкой степени. Недооценка последствий ЛЧМТ служит причиной:

 возникновения напряженных социально-трудовых ситуаций, когда уровень профессиональных и бытовых притязаний у пострадавших сохраняется, а возможность выполнения ими прежних интеллектуальных нагрузок и мануальных навыков в полном объеме, усвоения новых знаний и приобретения нового опыта из-за состояния неврологического здоровья в разной степени ограничивалось и затрудняется;

 длительного и безуспешного «мигрирования» пациента от одного специалиста к другому с разнообразными этиологически малодифференцированными диагнозами (так как отсутствуют соответствующие документы о травме и ее последствиях) - «вестибулярный синдром неясного генеза», «вегетодистония», «невротическое состояние», «астенический синдром», «артериальная гипертензия неясного генеза», «диэнцефальный синдром» и др.

Если раньше основное внимание привлекало локальное (очаговое), в зоне непосредственного приложения механической силы повреждение головного мозга, обусловленное преимущественно ударно-противоударной травмой, то теперь все чаще интерес вызывает диффузное повреждение, обусловленное, главным образом, травмой ускорения-замедления со смещением и деформацией больших полушарий относительно жестко фиксированного ствола мозга, с натяжением и разрывом аксонов в семиовальном центре, подкорковых образованиях, мозолистом теле, с диффузным аксональным повреждением. В настоящее время доказано, что, аксональные повреждения обнаруживаются при ЧМТ любой (в т.ч. и легкой) степени тяжести (наряду с изменениями структуры нейронов на молекулярном уровне вследствие импульсного воздействия механической энергии).

Также бытовавшие длительное время представления о полном выздоровлении (быстром регрессе неврологической симптоматики острого периода) после ЛЧМТ нередко не находят подтверждения. Исследователями отмечается, что между «легкостью» острого периода закрытой ЧМТ (ЗЧМТ) и очевидными отдаленными последствиями может выявляться несоответствие, что строгой зависимости клинических проявлений ЗЧМТ от вида травмы не обнаруживается. Установлено, что легким ЧМТ могут сопутствовать внутричерепные гематомы [В.Б. Карахан и соавт. , 2001], а у лиц с ЛЧМТ спустя многие месяцы и годы могут обнаруживаться полиморфные клинико-неврологические синдромы, которые сочетаются с психическими (непсихотическими) расстройствами, ликворо-динамическими нарушениями, патологическими изменениями электро-энцефало-графических (ЭЭГ) и пневмо-энцело-графических параметров. Среди клинических феноменов, которые могут сохраняться длительное время, указывают на вестибулярные, сосудистые, вегетативно-трофические нарушения, расстройства восприятия зрительных, слуховых, вкусовых, обонятельных стимулов.


читайте также статью «Неврологическая симптоматика в остром периоде сотрясения головного мозга» Михайленко А.А., Одинак М.М., Литвиненко И.В., Ильинский Н.С. , Юрин А.А., Синицын П.С.; Кафедра нервных болезней, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ, г. Санкт-Петербург, Россия; СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница», г. Санкт-Петербург, Россия (Неврологический журнал, 2015, т. 20, № 3) [читать]

В последние годы установленно, в том числе с использованием современных методик нейровизуализации, что после ЛЧМТ в 35 - 40% случаев встречается посттравматический (постконтузионный или посткоммоционный) синдром: спустя 1 - 2 года у пациентов выявляется рассеянная неврологическая симптоматика и вегетативные расстройства, астено-невротический синдром и субклиническая тревога. Хотя у лиц с последствиями ЛЧМТ когнитивные нарушения носят «минимальный и равномерный» характер, при обследовании таких пациентов через год выявленные в остром периоде нарушения сохраняются и носят стационарный характер. На магнитно-резонансной томографии (МРТ) у них в отдельных случаях регистрируются перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз, а при функциональной МРТ (фМРТ) с использованием мнестической парадигмы у каждого третьего выявляется недостаточная активация некоторых полей Бродмана.

Таким образом, точка зрения о полном выздоровлении всех пострадавших с ЛЧМТ требует существенного пересмотра. Констатация клинического выздоровления, которое определяется на основании только клинического обследования пациентов, «не соответствует восстановлению функций нервной системы» (ЛЧМТ «обычно не представляет угрозы для жизни пострадавших, но нередко вызывает последствия, снижающие качество жизни»). Полный параллелизм между клиническим регрессом симптоматики и восстановлением лабораторных и инструментальных параметров при ЛЧМТ отсутствует.

Новые клинико-инструментальные данные о ЛЧМТ вновь актуализировали вопросы организации помощи таким пациентам. Все чаще звучат рекомендации о необходимости госпитализации лиц с ЛЧМТ по крайней мере на 48 - 72 ч «для пристального наблюдения медицинским персоналом». Достаточно популярна следующая методика: в стационаре постельный режим в течение 1 - 3 суток; постепенное расширение режима в больнице (2 - 5 суток); амбулаторное лечение в течение приблизительно двух недель. Есть предложение обеспечивать пациентам пребывание и наблюдение в стационаре в течение 24 ч. При отсутствии в неврологическом статусе очаговых и органических симптомов и патологических изменений на КТ (МРТ), пациент может находиться дома, но только при условии безусловного обеспечения периодического врачебного наблюдения и повторной госпитализации при необходимости. А.А. Скоромец и др. (2007) в своих рекомендациях однозначны: «Пациенты с СГМ подлежат госпитализации, однако необходимости стационарного лечения в нейрохирургическом или нейро-травматологическом отделении нет … Сроки стационарного лечения вариабельны (обычно 7 - 14 суток)». При этом также должна проводиться профилактика, в том числе психотерапевтическая, возможного развития посттравматического стрессового расстройства, вегетативно-сосудистых, вестибулярных и иных расстройств.


ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ
(источник: medvestnik.ru [16.02.2018])

FDA одобрило первый анализ крови для диагностики сотрясения мозга

Наличие такого анализа для диагностики сотрясения мозга позволит медицинским работникам определить необходимость проведения компьютерной томографии у пациентов с предполагаемой черепно-мозговой травмой, а также предотвратить проведение ненужной нейровизуализации и связанное с ней облучение пациентов, говорится в заявлении экспертов FDA.

Новый анализ крови, разработанный компанией Banyan Biomarkers, Inc., получил название Banyan Brain Trauma Indicator (BTI). С его помощью удается определить уровни двух белков - UCH-L1 и GFAP, которые высвобождаются из мозга в кровь и измеряются, как правило, в течение 12 часов после травмы головы. По результатам теста врач может принять решение, следует ли проводить компьютерную томографию для подтверждения черепно-мозговой травмы. Повышенные уровни UCH-L1 и GFAP свидетельствуют о сотрясении мозга. Результаты анализа могут быть готовы уже через 3 - 4 часа после забора материала. Клинические испытания показали, что точность анализа в определении внутричерепных повреждений составляет 97,5%. Отсутствие сотрясения удалось определить в 99,6% случаев. «Анализ крови для оценки черепно-мозговых травм и сотрясений не только предоставляет медицинским работникам новый инструмент, но и создает основу для более модернизированного стандарта оказания медицинской помощи в области диагностики», - отметил глава FDA Скотт Готтлиб.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Сотрясение головного мозга: тактика лечения и исходы

original
 
источник: статья «Сотрясение головного мозга: тактика лечения и исходы» Л.Б. Лихтерман [1], А.Д. Кравчук [1], М.М. Филатова [2] (1 - НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва; 2 - Нейрохирургический центр Удмуртской Республики, Ижевск); статья опубликована в журнале «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» Т2 №1 -2008 (С. 12 – 21)



< … > в большинстве работ изучают суммарно всю легкую ЧМТ, не выделяя отдельно СГМ. Но надо учитывать, что хотя СГМ и ушиб мозга легкой степени тяжести классификационно объединены в рубрику«легкая ЧМТ», патоморфология их различна. СГМ относится к легкой форме диффузного аксонального повреждения, а ушиб мозга легкой степени – к очаговым повреждениям. Поэтому более корректно их раздельное изучение.

Сравнительный анализ результатов обследования в остром периоде СГМ госпитализированных и негоспитализированных пострадавших не выявил между ними существенных различий. Установлено, что в первые дни после СГМ тяжесть состояния пострадавших < … > обусловлена выраженностью таких признаков, как головная боль, головокружение, тошнота, слабость. Сроки регресса субъективной симптоматики у большинства пострадавших обеих групп – в среднем на 4–5-е сутки < … > субъективные симптомы при СГМ могут держаться длительное время по разным причинам. Это могут быть установочные причины (связанные с судебно-медицинской экспертизой или бытовыми обстоятельствами) и обусловленные психогенной реакцией на происшедшее. Под влиянием ЧМТ у пострадавших может обостряться различная дотравматическая церебральная или соматическая патология. Наличие в анамнезе ранее перенесенной ЧМТ также влияет на продолжительность головных болей и другой субъективной симптоматики при СГМ.

Полученные результаты подтверждают < … > наличие при СГМ полиморфной «пестрой», нестойкой симптоматики поражения нервной системы при преобладании нарушений со стороны вегетативной нервной системы, а часто и единственное их «звучании» в клинике острого периода СГМ. Многочисленные исследования свидетельствуют о вегетативно-сосудистой дисфункции различной степени выраженности у большинства пострадавших с СГМ, что в свое время позволило назвать ЧМТ «вегетативным шоком». Как свидетельствуют данные литературы, симптомы поражения ЦНС в острый период СГМ очень нестойки: уже к 4-мсуткам после травмы признаки недостаточности анимальной нервной системы выявляются менее чем у половины пострадавших, а через неделю – у 20%. Важно, что сроки восстановления обычного самочувствия в сочетании с регрессом неврологической симптоматики у пострадавших с СГМ не зависели от того, был ли пациент госпитализирован или лечился амбулаторно. Следует отметить, что сроки временной нетрудоспособности также статистически достоверно не отличались в I и II группах < … >.

Тактика лечения пострадавших с легкой ЧМТ в остром периоде до сих пор составляет предмет дискуссий < … >. Концептуально основная задача госпитализации при легкой ЧМТ состоит в том, чтобы исключить более тяжелую травму. По мнению ряда авторов, пострадавших с СГМ следует госпитализировать для наблюдения на 24–48 часов, в течение которых проводится тщательное неврологическое обследование, КТ , рентгенография черепа, при необходимости – другие исследования. В дальнейшем пострадавший в ясном сознании при отсутствии тяжелой головной боли, очаговых и менингеальных симптомов может быть отпущен домой при наличии благоприятных условий и возможности срочного возвращения в стационар при ухудшении самочувствия. Эта тенденция к максимально возможному укороченному пребыванию больных с легкой ЧМТ в стационаре (при условии продолжения наблюдения за ними в амбулаторных условиях) обосновывается тем, что возвращение их в привычную для них среду способствует более быстрой реабилитации. Напротив, необоснованное длительное нахождение в стационаре с постоянным напоминанием персонала об опасности нарушения постельного режима считается очевидной ошибкой с негативным ятрогенным воздействием. < … > J.R. de Kruijk et al. [34] провели исследование, в котором наблюдались две группы пострадавших с легкой ЧМТ: в одной из них пациентам был рекомендован постельный режим в течение 6 суток, в другой таких рекомендаций не давалось. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии достоверной разницы в исходах легкой ЧМТ через 6 месяцев после травмы между пострадавшими, соблюдавшими постельный режим, и теми, кому он не был назначен.

СГМ является преимущественно обратимой клинической формой ЧМТ. Поэтому 80 - 97% наблюдений СГМ при отсутствии отягощающих травму обстоятельств завершаются клиническим выздоровлением пострадавших. < … > основными синдромами промежуточного и отдаленного периодов СГМ являются астенические и вегетативные нарушения. При этом наиболее ярко симптоматика прослеживается в промежуточном периоде травмы. При его изучении < … > было отмечено, что спустя 2–3 недели после нормализации самочувствия у определенной категории пострадавших (в среднем 28% от всей группы исследуемых) вновь возникает ряд жалоб, выявляемых в большинстве случаев при анкетировании и активном опросе. Дальнейший анализ позволил выяснить факторы, способствующие их возникновению. В большинстве случаев (90%) пострадавшие были жертвами несчастного случая или криминальной травмы. В дальнейшем данный факт, являющийся сам по себе стрессогенным, мог, по нашему мнению, оказывать существенное влияние на течение посттравматического периода, «провоцируя» формирование (вольно или невольно) определенных рентных установок у пострадавших. При сравнении с контрольной группой, в которую вошли пострадавшие, не предъявлявшие жалоб через месяц после ЧМТ, установлено, что число жертв криминальной травмы среди них достоверно меньше и составляет лишь 30% (р<0,0001) < … > При анализе особенностей личности пострадавших с последствиями СГМ < … > выявлено, что 76% из них были пессимистически настроены, фиксированы на заболевании, стремились к повторным курсам лечения.


© Laesus De Liro