Tags: невролог

Диагностические и терапевтические возможности невролога при болях в спине

 
Как известно, в ряду наиболее частых «поводов» обращения в поликлинику является «боль в спине», причиной которой является либо мышечно-скелетная неспецифическая патология (например, миофасциальный синдром), либо дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника (остеохондроз, осложненный спондилоартрозом и/или грыжами межпозвонковых дисков). Человек, который «страдает этим недугом» чаще всего обращается, как уже было сказано, в поликлинику по месту жительства, где его из регистратуры направляют к неврологу. И, так, рассмотрим, в чем заключается роль невролога при обращении к нему пациента с боль в спине, и чем он может помочь в этой ситуации, с точки зрении диагностики и лечения.

Относительно возможных причин (этиологии) и механизмов развития заболевания (патогенеза) «боль в спине» является в высшей степени гетерогенной патологией, в основе которой могут лежать дегенеративные, дистрофические, воспалительные, травматические, онкологические, психогенные, токсические, ортопедические, профессионально-производственные и другие причины, лечение которых (в зависимости от вида патологического процесса, лежащего в основе возникновения и/или хронизации боли в спине) осуществляют врачи различных специальностей: неврологи, нейрохирурги, травматологи-ортопеды, эндокринологи, ревматологи, мануальные терапевты, физиотерапевты,  профпатологи, врачи-реабилитологи, врачи-рефлексотерапевты и др. Поэтому невролог, проводя прием в поликлинике пациентов с болью в спине, большей частью, выполняет роль аналогичную роли терапевта (или врача общей практики) в поликлинике: разобраться в причине боли в спине и согласно ей либо оставить пациента на лечении непосредственно у себя, либо направить его на консультацию и/или лечение к другому специалисту, согласно выявленной у пациента патологии, являющейся причиной боли в спине.

Может возникнуть вопрос: «А почему бы сразу не направлять впервые обратившегося пациента с боль в спине не к неврологу, а к терапевту?». Конечно же, в тех лечебных учреждениях, где нет невролога, такие пациенты принимаются терапевтом, но если же в медицинском учреждении имеется невролог, то он непременно будет направлен именно к нему. Так в чем же причина данного «принципа приоритетности невролога у пациента с болью в спине». Причины две. Первая из них берет свое начало со времен существования Союза Советских Социалистических Республик (СССР), когда наличие максимально возможно большего количества рабочих (в рядах армии строителей коммунизма и соревнующихся с капиталистическими странами) было основным орудием и средством достижения поставленных целей вождем и партией, а поэтому веским основанием «не работать» по медицинским показаниям вследствие боли в спине являлось наличие у пациента неврологических осложнений вертебральной патологии (например, остеохондроза позвоночника), то есть, наличие радикулопатии (или, как было принято говорить, «корешкового синдрома»), миелопатии (патологии спинного мозга), диагностировать которые мог (и имел право) только лишь невролог. С тех пор «любая боль в спине» является поводом направить пациента к неврологу (хотя в части случаев это абсолютно неверно). Вторая причина заключается в том, что позвоночный столб является вместилищем таких важных структур как спинной мозг, нервные корешки (которые формируют конский хвост и спинномозговые нервы), а так же артериальные и венозные сосуды, которые помимо «питания» спинного мозга и отходящих от него корешков, осуществляют «питание» части головного мозга (ствол, мозжечок, затылочные и часть височных долей, часть срединных структур головного мозга, в том числе и гипоталамус). Зная это и зная насколько серьезны заболевания нервной системы и их последствия в отношении жизни и трудоспособности пациента, в том числе и для его социального и бытового благополучия, и насколько сложна диагностика (в том числе и топическая) заболеваний нервной системы «врачебное сообщество» решило обязать неврологов быть ведущими специалистами в отношении пациентов с болью в спине, то есть, теми специалистами, которые стоят на страже благополучия нервной системы (своего рода, «неврологический дозор»). Позволю себе применить несколько ироничную аналогию: «Если бы в позвоночном канале проходил кишечник, то данной проблемой (боль в спине) ведущими специалистами были бы гастроэнтерологи».

Но, к сожалению, подтверждение или исключение наличия неврологических осложнений патологии (точнее, заболеваний) позвоночника не избавляет пациента от страдания в виде боли, невозможности в полной мере удовлетворять свои бытовые и профессиональные потребности, а также в виде тревоги и депрессии (как реакции на болезнь). Пациенту безразлична диагностическая уверенность врача, ему важен конкретный результат, который выражается в избавлении его от боли и в возможности вернуться к своей повседневной (привычной для него) деятельности. Но реальная ситуация (в отношении проблемы «боль в спине») такова, что чаще всего (причем значительно чаще – усреднено до 95%) боль в спине (и связанная с ней боль в руке и/или ноге) не являются следствием первичной или вторичной патологии нервной системы, а ее причина лежит сугубо в костно-связочных и/или миофасциальных структурах опорно-двигательного аппарата: дегенеративная болезнь диска (протрузии, грыжи дисков), спондилоартроз, стеноз позвоночного канала, дисгормональная спондилопатия, в том числе остеопороз, остеоартроз, миофасциальные синдромы, причем последние могут возникать как следствие указанных выше причин, а также как следствие нарушений осанки на фоне хронических нерациональных патогенных бытовых и/или профессиональных (производственных) постуральных (позных) перегрузок, а также как следствие стрессовых (эмоциональных) реакций. Не стоит забывать и о таких возможных причинах боли в спине, как инфекционная патология (туберкулез, бруцеллез и др.), онкологическая патология, заболевания внутренних органов грудной и брюшной полостей, органов малого таза, в том числе гинекологическая патология, а также диспластические заболевания позвоночника и масса других заболеваний, которые я мог бы перечислять еще очень долго, но которые, как видно, не имеют никакого непосредственного отношения к неврологической патологии. Да, согласен, невролог должен знать о них и всегда помнить о возможности их наличия у пациента, а поэтому должен своевременно их выявлять (диагностировать) и направлять на лечение к соответствующему специалисту. Но то, что от невролога необходимо ждать существенной терапевтической помои в этих случаях (в том числе при миофасциальной и дегенеративно-дистрофической патологии) – не согласен. Невролог, не имеющей необходимой дополнительной специализации по мануальной терапии, рефлексотерапии и др. специальностям, в большинстве случаев не может оказать необходимую (в полном объеме) помощь пациенту с болью в спине, что в ряде случаев (если пациент не был направлен к другому специалисту или по другой причине) способствует осложненному течению вертебральной патологии и, соответственно, хронизации боли в спине.

Так в чем же заключается роль невролога, и какие он имеет терапевтические возможности в отношении пациента с болью в спине? Основная роль врача-невролога заключается в следующем: как врача – исключить опасные для жизни пациента заболевания, так сказать, проанализировать клиническую ситуацию на предмет выявления «красных флажков» [] и выявить (диагностировать) предполагаемую патологию, которая может быть причиной их появления, а затем, в случае отсутствия первичной неврологической патологии и/или вторичной неврологической патологии, которая развивается на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (осложнения остеохондроза, последствия спинальных травм, инфекций структур позвоночного столба и др.), направить пациента к «профильному» специалисту, соответственно специфике выявленной (заподозренной) патологии, а как невролога – оценить неврологический статус пациента (состояние нервных структур, которые локализуются в спинномозговом канале и межпозвонковых отверстиях, а также состояние головного мозга, получающего питание через сосуды, которые проходят через костные и мышечные структуры [каналы] позвоночного столба и краниоцервикального перехода) с целью исключения или подтверждения неврологических осложнений патологии, которая (уже известная или которую еще предстоит в ближайшем будущем идентифицировать) требует лечения либо у специалистов другого профиля (например, нейрохирурги, фтизиатры, ревматологи и др.), либо непосредственно у невролога в случае выявления у пациента первичной неврологической патологии, являющейся причиной болей в спине (миелопатия, или радикулопатия, или каудопатия, невропатия и др.). Таким образом, и первая (общеврачебная) и вторая (неврологическая) роли невролога замыкаются друг на друге, формируя единый клинико-диагностический континуум, который не меняет своего направления независимо от того, в каком направлении пойдет пациент: от невролога к другому специалисту или от другого специалиста к неврологу.

В отношении терапевтических возможностей невролога при наличии у пациента болей в спине, являющихся следствием непосредственного первичного поражения нервной системы (невропатическая или смешанная боль) или следствием неврологических осложнений неспецифической патологии в области спины в виде дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночных двигательных сегментах, в том числе, которые формируются как исходы травм, инфекций позвоночных структур (ноцицептивная или смешанная боль) можно пояснить следующее. У невролога в распоряжении имеется весь мощный спектр лекарственных средств, состоящего из анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), антиконвульсантов, антидепрессантов, транквилизаторов, а также из витаминов, миорелаксантов, антигистаминных препаратов, сосудорасширяющих и антиагрегантных препаратов, глюкортикостероидов, диуретиков (мочегонных средств) и антихолинестеразных препаратов, который (спектр лекарственных средств) позволяет неврологу воздействовать через системные механизмы (на общеорганизменном – системном - уровне) и локально (компрессы, локальная инъекционная терапия – блокады) на имеющийся у пациента патологический процесс, вызывающий боль в спине, а в некоторых случаях и в конечностях (с парезами и/или расстройствами чувствительности). Для достижения поставленной цели в ряде случаев невролог направляет пациента к физиотерапевту (физиотерапевтическое лечение), к рефлексотерапевту (например, иглорефлексотерапия), к мануальному терапевту (мануальная терапия), к врачу (и/или к инструктору) по лечебной физкультуре (лечебная физкультура, кинезотерапия), а иногда к психиатру (психотерапия, медикаментозная коррекция пограничных психоэмоциональных расстройств). При отсутствие положительного эффекта от применяемого лечения или в случае сомнения в диагнозе, невролог может направить к врачу другой специальности (например, гинеколог ревматолог, ортопед, кардиолог, гастроэнтеролог и др.) с целью консультации для уточнения и выявления всех возможных причин боли в спине (и/или в конечностях) у пациента.

Таким образом, исходя из имеющихся данных, можно заключить, что основанная роль невролога при боли в спине заключается в координации диагностических и лечебных мероприятий, динамическое наблюдение и скрининг первичной неврологической патологии. Как правило, невролог, не имеющий специализации по дополнительным медицинским дисциплинам (по мануальной терапии, рефлексотерапии, а в ряде случаев и по психиатрии и/или психотерапии), даже в случае наличия у пациента неспецифической боли в спине, единолично не может решить весь большой спектр диагностических и терапевтических проблем. С целью сохранения всей специфики неврологии, как клинической дисциплины, а также с целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с болью в спине (учитывая также и высокую социально-эконмическую значимость данной проблемы), целесообразно возложить функцию курации таких пациентов не на неврологов, а на вертебрологов (или вертеброневрологов), которые пока еще являются редкостью (в силу имеющейся специфики подготовки таких специалистов в высших учебных медицинских заведениях), но, которые, надеюсь, в будущем будут доступны каждому пациенту с болью в спине, которая (по настоящим существующим критериям) требует лечения у невролога.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Клиническое базовое исследование чувствительности

 
Введение. Не возможно приступит к исследованию чувствительности, обеспечиваемой структурами центральной нервной системы до тех пор, пока не будет проведено базовое исследование чувствительности, обеспечиваемой структурами периферической нервной системы, являющейся субстратом для осуществления «высшей сенсорной перцепции» (чувство локализации и дискриминационная чувствительность) и наивысшего сенсорного гнозиса (двухмерно-пространственное чувство и стереогноз). 

Базовое исследование чувствительности у больного (пациента) с подозрением на наличие у него патологии периферической нервной системы должно включать тактильные раздражения (прикосновения), уколы булавкой, давление на кожу, исследование тепловой и холодовой чувствительности, реакции на вибрации и временную суммацию:
1. тактильная чувствительность проверяется путем прикосновений ваткой к коже больного;
2. болевая чувствительность проверяется путем нанесения покалывающих раздражений острой булавкой или иглой;
3. глубокая чувствительность проверяется оказанием давления на мышцы и суставы (можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами, уточняются восприятие давления и его локализация; для количественной оценки используется эстезиометр или пьезиметр, в которых дифференцировка локального давления определяется в граммах);
4. температурная чувствительность - оценкой степени выраженности ответа на температурные раздражители, например термические валики, цилиндры температурой 20–45 ºС (рутинно – металлическая, как более холодная, и резиновая, как более теплая, основы неврологического молоточка); холодовую чувствительность можно также оценить по ответу на распыление на кожу спрея ацетона;
5. вибрационная чувствительность оценивается с помощью определения ощущений колебаний камертона, поставленного на определенные точки (межфаланговые суставы и т.д.);
6. патологическая временная суммация - это клинический эквивалент повышенной нейрональной активности, следующей за повторными раздражениями С-волокна > 0,3 Гц;

Ответ на раздражители расценивается как нормальный, сниженный или повышенный; по нему судят, развился положительный или отрицательный сенсорный феномен. Оценку нужно проводить от места, где чувствительность (в т.ч. и боль) максимально выражена, используя симметричные участки тела в качестве контрольных. Однако нельзя исключать, что симметричные участки также могут быть повреждены из-за патологии унилатерального нерва или корешка, т.е. обследование симметричных участков тела не всегда должно восприниматься как контрольное.

Принципы, повышающие эффективность исследования чувствительности:
1. следует сравнивать симметричные участки на обеих сторонах тела, включая руки, ноги, туловище;
2. при исследовании болевой, температурной и тактильной чувствительности необходимо сравнивать проксимальные и дистальные отделы конечностей;
3. нанося раздражение, нужно стараться охватить больше дерматомов и зон иннервации периферических нервов (одна из схем предполагает исследование плеч [С4], внутренней и наружной поверхностей предплечий [С6], больших пальцев и мизинцев [С6 и С8], передней поверхности бёдер [L2], медиальной и латеральной поверхностей голеней [L4 и L5], мизинцев [S1] и медиальной поверхности ягодиц [S3]);
4. исследование вибрационной и проприоцептивной чувствительности следует начинать с пальцев кистей и стоп (если в дистальных отделах какие-либо отклонения отсутствуют, то вы можете считать, что они отсутствуют и на более проксимальном уровне);
5. при проведении исследования необходимо избегать ритмичности своих движений, чтобы избежать стереотипной реакции больного;
6. если обнаруживается зона потери чувствительности или повышенной чувствительности, следует определить ее точные границы (исследование нужно начинать с участков сниженной чувствительности и постепенно отдаляться от них, пока больной не отметит изменение в восприятии раздражения);
7. для подтверждения выявленных отклонений часто требуется повторное исследование через определенное время.

В связи с тем что при многократном нанесении раздражения в результате быстрой истощаемости чувствительной системы восприятие ослабевает, исследование следует проводить с максимальной эффективностью. Особое внимание уделяется тем зонам, где больной отмечает боль и чувство онемения, отмечаются нарушения двигательной функции и рефлексов, которые свидетельствуют о поражении периферической нервной системы (или спинного мозга), и имеются трофические изменения (например, сухость или чрезмерное потоотделение, атрофия или изъязвление кожи). Рассмотрим более подробно исследование глубокой чувствительности (мышечно-суставное чувство) и вибрационной чувствительности.

Мышечно-суставное чувство проверяется следующим образом: полностью расслабленный палец исследующий должен охватить с боковых поверхностей с минимальным давлением и пассивно двигать его; исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев; больному при этом не разрешается производить какие-либо активные движения пальцами; если чувство движения или положения в пальцах утрачено, нужно обследовать другие части тела: ногу, предплечье; в норме обследуемый должен определить движение в межфаланговых суставах с размахом в 1 - 2°, а в более проксимальных суставах - даже меньше; вначале нарушается распознавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения; в дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности; в ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а затем в большом пальце, в руках – также вначале в мизинце, а затем в остальных пальцах; мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем просят его описать положение руки или имитировать это положение другой рукой; следующий прием: руки вытянуты вперед: при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения или падает, или не доводится до уровня другой руки; для выявления сенсорной атаксии исследуются пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба Ромберга, походка.

 Вибрационная чувствительность может быть оценена при помощи «Вибротестер-МБН» ВТ-02-1 (с ИБП-07). «Вибротестер-МБН» используется для ранней диагностики переферической полиневропатии любого генеза, прежде всего диабетического, токсического, центральных и периферических болевых синдромов, аутоиммунных заболеваний, а также в области гигиены труда и профессиональных заболеваний для диагностики симптомов вибрационной болезни; (обратите внимание: информация о приборе «Вибротестер-МБН» в данной статье не преследует рекламных целей и цели продвижения данного прибора на рынке медицинских товаров и медицинских услуг).

Особенности прибора «Вибротестер-МБН»
:
1. единственный серийно выпускаемый прибор для количественного измерения вибрационной чувствительности человека;
2. имеет малые габариты, удобно скомпонован и состоит из пульта управления, вибратора с подставкой, кнопки ответа пациента и портативного блока питания;
3. портативность прибора и отсутствие требований к помещению позволяют использовать вибротестер для скрининговых исследований в поликлинических и полевых условиях;
4. автоматический режим ускоряет процесс исследования, что особенно важно при проведении медицинских осмотров;
5. прибор имеет несколько фиксированных значений частоты вибрации;
6. результаты обследования выводятся на информационное табло Вибротестера.

Возможности компьютерного вибротестера:
1. ввод с прибора в компьютер данных по вибрационной чувствительности пациента в ручном и автоматическом режиме работы;
2. управление прибором с компьютера: запуск, прекращение исследования; считывание текущих данных;
3. отображение и хранение результатов исследования: виброграммы, таблицы пороговых значений;
4. вывод норм и сопоставление полученных значений с нормами;
5. ввод врачебного заключения; распечатка полного отчета по исследованию, включая все вышеперечисленное;
6. хранение всех указанных результатов исследований на компьютере в течение неограниченного времени с возможностью легкого поиска и просмотра ранее проведенного исследования;
7. ведение базы данных по карточкам пациентов и проведенным исследованиям вибрационной чувствительности.

Вибрационная чувствительность может быть оценена при помощи неврологического градуированного камертона 128 Гц (Rydel-Syfel). Это простой тест, выполнение которого занимает около 1 минуты и значительно облегчает раннюю диагностику полиневропатии, поскольку вибрационная чувствительность может снижаться задолго до возникновения других признаков невропатии. Исследование проводят следующим образом: легким ударом (щелчок) камертон приводится в состояние вибрации; основание камертона прикладывается к участкам выступающих костей, покрытых тонкими покровами (костные выступы нижних, - это кончик большого пальца, основание 1-ой плюсневой кости, внутренняя лодыжка, бугристость большеберцовой кости, а затем верхних конечностей).
 
 
 
На обеих браншах камертона имеется клинообразная шкала с делениями от 0 до 8 - при щелчке по камертону вибрация создает оптическую иллюзию и удваивает изображение шкал, но по мере снижения амплитуды вибрации раздвоение постепенно исчезает; испытуемый (пациент) должен прикрыть глаза и сообщить исследователю, когда он перестанет ощущать вибрацию - в этот момент следует заметить показания шкалы; в норме показатель должен быть выше «6», если значение показателя не превышает «5», то это подтверждает диагноз сенсорной невропатии. При проведении исследования вибрационной чувствительности следует помнить: перед исследованием для ознакомления пациента с ощущением камертон устанавливают на запястье; с возрастом порог вибрационной чувствительности снижается, что необходимо учитывать при оценке полученных результатов. (!) Исследование требует адекватной оценки испытуемым своих ощущений, поэтому его можно проводить только в возрасте старше 7 лет.


© Laesus De Liro


Что Вы должны знать о неврологическом осмотре

Начну с того, что к неврологу Вы можете попасть в двух случаях, при самостоятельном Вашем обращении или по направлению других специалистов, но в обоих случаях Вы должны себя вести одинаково (я не беру в рассмотрение случаи экстренных ситуаций: потеря сознания, инсульты, тяжелые травмы и т.д., а также те случаи, когда Вы проходите «медицинскую комиссию», в которую, как правило, входит и невролог, поскольку данные ситуации требуют отдельного рассмотрения).

И так, что «требуется» от Вас (от пациента) при посещении невролога:

Во-первых, это изложить «жалобы» (связанные с вашим здоровьем), причем предоставить «жалобы» не только, как Вам кажется, связаные с заболеванием нервной системы, а предоставить все имеющиеся «жалобы» (даже если Вас беспокоит нарушение менструальной функции или кашель). Это обусловлено тем, что, во-первых, пациент (без медицинского образования) не может знать, что имеет отношение к патологии нервной системы, а что нет, а, во-вторых, «жалобы» - это та составляющая обследования пациента (клинический осмотр), которые не имеют «видовой специфичности» и должны оцениваться в комплексе, после чего специалист («узкий») выделяет для себя те «жалобы», которые кажутся ему приоритетными для выявления возможного наличия у пациента патологии нервной системы и требуют дополнительного уточнения, с целью возможности понять суть Вашей проблемы (заболевания).

Во-вторых, не будет лишним, если Вы заранее продумаете, как буде излагать неврологу историю развития «Вашей болезни» или историю развития «каких-либо проблем, связанных с Вашим болезненным состоянием», к примеру, что могло спровоцировать начало заболевания, как оно протекало (и развивается), как менялись признаки (симптомы) заболевания, что их усиливало или ослабляло, какие проходили обследования (если таковые были) в связи с этим и какое получали лечение (если таковое имело место), было ли «похожее болезненное состояние» ранее, если да, то чем оно «похоже», а чем «отличается» и т.д.; ! необходимо помнить, что «лишней информации не бывает», вы должны излагать все то, что считаете нужным, а невролог выделит для себя наиболее значимую для себя информацию и постарается направить Ваше изложение в нужном для него направлении (если посчитает нужным применить такой прием в беседе с Вами).

В-третьих, заранее постараться вспомнить о тех событиях (если они связаны с Вашим здоровьем), которые имели место в Вашем прошлом и/или продолжаются по настоящий момент (например, хронические заболевания), но не имеют, как Вам кажется, отношение к данному заболеванию по поводу которого Вы пришли к неврологу в настоящий момент: заболевания, травмы, инфекции, прохождение каких-либо обследований (и их результаты – см. далее), лечебных процедур, в том числе принимаемые ранее лекарственные препараты и возможные осложнения вследствие их приема (независимо от того, имеет данная информация отношение к нервной системе или нет).

В-четвертых, предоставить (если имеются) заключения (результаты) проводившихся ранее «обследований» и лечения («выписки из больницы», «результаты рентгенографии», «заключения осмотра специалистом (например, гинеколога, окулиста) в каких-либо диагностических центрах» и т.д.; а также проинформировать невролога, о том, какие Вы в настоящий момент принимаете лекарственные средства (если принимаете) или применяете (если применяете) нелекарственные методы лечения (прогревание, массаж и др.). Информация о принимаемых лекарственных средствах может быть предоставлена вами по памяти, посредством записи на листке в виде списка (перечня) или непосредственно принеся все принимаемые лекарства из дома («упаковки от лекарств»).

Естественно, что если Вы не сможете предоставить неврологу всю ту информацию, о которой говорилось выше, Вас никто «ругать» не будет и от этого отношение к Вам со стороны невролога не измениться, но следует помнить, что от полноты предоставляемой Вами информации зависит результат осмотра и возможность в более короткий срок, без назначения дополнительных методов исследования (соответственно и без необходимости дополнительных финансовых затрат с Вашей стороны), вынести верное заключение (или поставить диагноз) и соответственно своевременно назначит необходимое дополнительное обследование, лечение или профилактические мероприятия.

Теперь о том, что должен выполнить невролог при Вашем обращении к нему (еще раз хочу напомнить, что не рассматриваются те случаи, когда неврологический осмотр осуществляется по экстренным, неотложным, показаниям и в случае прохождения Вами «врачебной комиссии», поскольку в этих случаях существуют свои правила и особенности неврологического осмотра).

И так, при посещении невролога (в плановом порядке), он может:

Уточнить «цель Вашего визита». Конечно же, это не является «издевательством над Вами», поскольку и так понятно, что если человек обратился к врачу, то он либо болен и сам активно обратился за медицинской помощью, либо его направили на консультацию; но данное уточнение может лучше понять неврологу суть Вашей проблемы, поскольку некоторые пациенты, обращаются непосредственно для получения направления на то или иное обследование или выписки ему того или иного лекарственного препарата и в этих случаях невролог меняет тактику своего поведения, поскольку в данном случае необходимо настроить пациента на более полноценный контакт, начиная с изложения его жалоб и др. информации, о чем говорилось выше, что даст возможность неврологу получить представление о наличии у пациента той или иной патологии и возможности выполнения его просьб, а иногда и требований (и в зависимости от этого вести дальнейший прием).

Уточнить ваши «жалобы», историю настоящего заболевания, наличие других заболеваний, в том числе уточнить информацию об имевших в прошлом заболеваний, травмах, инфекций и т.д. (о чем говорилось Выше). Иными словами: невролог может задавать Вам вопросы, которые позволят ему получить более точные представление о полученной от Вас информации или позволят получить ту информацию, о которой Вы забыли или не посчитали нужным изложить.

Попросить Вас пригласить Вашего родственника (родственников, жену/мужа, детей и др.) с целью получения более полной информации, имеющей отношение к Вашему здоровью (часто к этому прибегают при наличии «проблем с памятью» у пациента или с целью выявления возможности получения пациентом каких-либо заболеваний или травм в период родов и/или в первые годы жизни – опрос матери пациента или отца, старших братьев или сестер), а также может попросить Вас рассказать ему о Ваших родственниках в отношении того чем они болели или болеют и др. (в ряде случаев это необходимо для определения наличия/отсутствия у Вас наследственного заболевания).

Осмотреть Вас «как терапевт» (то есть как врач общей практики): выслушать фонендоскопом/стетоскопом органы грудной клетки и живота (сердце, крупные сосуды легкие, перистальтика кишечника), выполнить пальпацию живота, пальпацию лимфатических узлов, измерить артериальное давление, частоту пульса и характер пульса на верхних и на нижних конечностях и др.

Невролог обязан:

Внимательно выслушать Вас при изложении Вами информации, необходимость изложения которой была рассмотрена выше. Но при этом он может тактично перебивать, останавливать Вас в Вашем повествовании – это в некоторых случаях делается для того, чтобы боле правильно понять ваши жалобы, развитие заболевания и т.д. (то есть невролог, перебивая или останавливая Вас в Вашем повествовании, может задавать «подтверждающие» или « уточняющие» вопросы).

Внимательно изучить результаты предоставленных Вами пройденных ранее или в настоящий момент обследований; при необходимости он может Вас попросить,! но не обязать, предоставить копии результатов некоторых исследований, с целью приобщения их к Вашей медицинской документации. Запомните: медицинские работник не имеют право забирать у Вас оригинал «выписки» из стационара и оригиналы исследований, кроме тех случаев, когда результаты обследования получены при нахождении Вас на стационарном лечении и обследование проводится «средствами» принадлежащими стационару и «бесплатно для Вас» - в этих случаях результаты обследования заносятся в выписной эпикриз, который Вам выдается «на руки», или предоставляются их копии, а оригиналы результатов исследования остаются в истории болезни (которая затем хранится в архиве больницы).

Спросить у Вас (то есть активно выявить, если Вы об этом не рассказали ранее самостоятельно) о возможно имевших место у Вас в настоящий период или в прошлом:

 эпизода или эпизодов потери сознания (о чем он может также уточнить у Ваших родственников);
 травм (переломы, черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, переломы верхних и нижних конечностей, падения, ушибы, участие в ДТП и т.д.);
 нарушения мочеиспускания (и - дефекации);
 повышения температуры тела;
 лечения в прошлом у невролога (или нейрохирурга);
 имеющейся у Вас аллергии на какие либо лекарственные средства (или их непереносимости), в том числе непереносимости каких-либо методов обследования (например, при выполнении МРТ/КТ - клаустрофобия) и консервативных немедикаментозных методов лечения (например, физиотреапевтические процедуры вызывают повышение артериального давления или контактный дерматит);
 перенесенных операциях и методах обезболивания применявшихся при их выполнении (наркоз, эпидуральная анестезия и т.д.);
перенесенных инфекциях в детском, в подростковом (о чем он может также уточнить у Ваших родителей или родственников) и взрослом возрасте;
 а также о состоянии вашего «настроения» (эмоциональный фон и эмоциональных реакциях), о состоянии сна, аппетита, состоянии памяти, наличии головных болей, болей в спине; о том, как вы справляетесь с профессиональными навыками.

Провести полный клинико-неврологический осмотр. Нет смысла описывать составляющие элементы клинико-неврологического осмотра, но каждый пациент должен помнить следующее, что осмотр неврологом должен проводиться (как и терапевтом, хирургом) когда пациент находится в раздетом состоянии до нижнего белья, поскольку в иных случаях, можно пропустить (не заметить) патологию не связанную с патологией нервной системы, но которая может вызывать вторичное поражение нервной системы (например, онкологические заболевания кожи, отеки, травмы и т.д.), а также при несоблюдении данного требования невозможно в полной мере оценить сохранность двигательной, чувствительной подсистем в составе нервной системы, а также состояние вегетативной нервной системы (вазомоторные и трофические расстройства) и др. Следует помнить и то, что каждый невролог обязан (независимо Ваших жалоб и состояния) проверит у Вас наличие или отсутствие патологических стопных рефлексов (обязательным является выявление рефлекса или симптома Бабинского – штриховое раздражение неврологической иголкой или иным специальным приспособлением атравматичным для пациента по наружному краю подошвы от пятки к пальцам и под пальцами – одним движением). Следует помнить, что также в «обязанности невролога» входит осмотр «спины» - то есть состояние позвоночного столба и смежных с ним регионов спины: осанка, состояние мышечного тонуса паравертебральных мышц и других мышц спины, в том числе прилегающих сегментов верхних и нижних конечностей; выявление симптомов, «говорящих» о наличии возможной вертебральной или экстравертебральной патологии (иными словами, каждый невролог должен владеть минимально необходимыми навыками ортопедического осмотра).


© Laesus De Liro