Tags: большеберцовый нерв

Подгрушевидная седалищная невропатия (клинические варианты и алгоритм терапии)

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
small_1

Симптомы компрессии седалищного нерва в подгрушевидном пространстве зависят от его топографо-анатомических взаимоотношения с окружающими структурами в том или ином месте «компрессии». Основным и самым ярким симптомом раздражения седалищного нерва является боль, которая характеризуется как интенсивная, глубинная и локализуется в области ягодицы, задней поверхности бедра, подколенной ямки, стопы. Как правило, боль имеет выраженную вегетативную окраску, сочетается с ощущением жжения или зябкости. Боли усиливаются при ходьбе, перемене погоды, волнении. Тяжелые поражения седалищного нерва обычно сопровождаются выраженными парезами или параличами мышц голени. В одних случаях поражаются преимущественно разгибатели стопы и пальцев: больные не могут стоять на пятках, стопа свисает («конская стопа»), в других - больше поражены сгибатели стопы и пальцев, невозможны сгибание стопы и пальцев, стояние на носках («пяточная стопа»). У некоторых больных поражаются все мышцы голени, поэтому они не могут стоять ни на носках, ни на пятках («болтающаяся стопа»). Лечебные мероприятия для больных с синдромом грушевидной мышцы и седалищной нейропатией должны определяться в первую очередь ведущим патогенетическим механизмом развития синдрома грушевидной мышцы и нейропатии седалищного нерва.


 

 

Учитывая потенциально возможные уровни «компрессии-ирритации» седалищного нерва представляется целесообразным выделять пять групп больных с синдромом грушевидной мышцы и/или подгрушевидной седалищной нейропатией:

  • 1-я группа - больные с преимущественно значимым поражением поясничного отдела позвоночника с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза и синдромом грушевидной мышцы, без клинических проявлений седалищной нейропатии;
  • 2-я группа - больные с подгрушевидной седалищной нейропатией;
  • 3-я группа - больные с подгрушевидной седалищной нейропатией с преимущественным поражением волокон малоберцового нерва;
  • 4-я группа - больные с подгрушевидной седалищной нейропатией с преимущественным поражением волокон большеберцового нерва;
  • 5-я группа - больные с подгрушевидной седалищной нейропатией с преимущественным поражением нижней ягодичной артерии.

Лечение (по схеме разработанной Г.М. АХМЕДОВОЙ и Т.В. ЗИМАКОВОЙ [Казанская государственная медицинская академия], 2012) больных 1-ой группы включает вертебро-неврологическую коррекцию с основным лечебным воздействием на очаг поражения в ПДС с целью ликвидации локальных перегрузок в поясничном отделе позвоночника; с целью прекращения патологической афферентации, ликвидации отека, восстановления микроциркуляции, нормализации мышечного и сосудистого тонуса применяется лечебно-медикаментозные пара-вертебральные блокады 0,5%-ным раствором новокаина; наряду с применением классической схемы терапии с включением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) во 2-ой подгруппе больных широко применяются методы немедикаментозного воздействия: для восстановления кровообращения, нарушенного в зоне пораженного отдела позвоночника, уменьшения боли и мышечного гипертонуса, восстановления нормального объема движений в поясничном отделе позвоночника применяются: комплекс лечебной физкультуры (ЛФК), методы мануальной терапии и массажа паравертебральных мышц, также проводят аппликации димексида с новокаином на ягодичную область и по ходу седалищного нерва; для снятия напряжения грушевидной мышцы проводятся новокаиновая блокада грушевидной мышцы и постизометрическая релаксация (ПИР) грушевидной мышцы, также применяют миорелаксант центрального действия, например, тизанидин (2 - 4 мг 2 - 3 раза в сутки); для больных с подгрушевидной седалищной нейропатией основное терапевтическое воздействие направлено на ягодичную область, грушевидную мышцу и седалищный нерв. Лекарственная терапия расширяется за счет включения в терапию антиконвульсанта второго поколения, к примеру, прегабалин; применяют венотонизирующие средство для улучшения венозного оттока и уменьшения отечности тканей (например, троксевазин); активизация трофических процессов достигается с помощью активатора аксонального транспорта альва-липоевой кислоты (например, берлитион в/в затем в таб.), биогенных стимуляторов (алое, ФИБС); проводится также коррекция сопутствующих пограничных нервно-психических расстройств, которые часто возникают при длительно существующих сильных болях: транквилизаторы, трициклические (амитриптилин и др.) и тетрациклические (леривон, феварин) антидепрессанты; транквилизаторы также способствовуют миорелаксации при выраженных болевых мышечных спазмах; из физических факторов при наличии резко выраженного болевого синдрома, в острый период, во 2-ой подгруппе больных проводят магнито-лазерное воздействие на аппарате «МИЛТА» (воздействие проводят на дистрофически измененные ткани позвоночника, крестцово-подвздошный сустав, тазобедренный сустав, т.е. на места прикрепления грушевидной мышцы); у пациентов 2-ой и 4-ой групп достаточно сложной задачей является купирование болевого синдрома, который резко выражен (каузалгические боли) и имеет характер нейропатической боли; обычно применяемые ненаркотические анальгетики и НПВС слабо купируют болевой синдром, поэтому в состав комплексной терапии, в соответствие с принципами лечения невропатических болей включают антидепрессанты (амитриптилин в малых дозировках до75 мг на ночь) и антиконвульсанты, в частности габапентин300 - 900 мг 3 раза в день, что позволяет уменьшить интенсивность боли; также проводят комплексную реабилитацию, включающую в себя физиотерапевтические методы: магнитолазерную терапию с акцентом на ягодичную область и на мышцы, иннервируемые большеберцовым и малоберцовым нервами, после стихания болевого синдрома присоединяют электростимуляцию большеберцового нерва и иннервируемых им мышц в 4-ой группе и на мышцы иннервируемые большеберцовым и малоберцовым нервами в 3-ой группе; перед электростимуляцией (за полчаса) целесообразно применение средств для улучшения нервно-мышечной передачи - антихолинэстеразные (неостигмина метилсульфат по 0,1 мл 0,005%-ного раствора, на курс 10 - 15 инъекций), бензадол (5 мг 3 - 4 раза в сутки 15 - 20 дней); также проводят массаж ягодичной области, задней поверхности бедра и голени, ЛФК и акупунктуру; пациентам 3-й группы после прохождения курса магнито-лазерной терапии и стихания болевого синдрома проводят электростимуляцию малоберцового нерва и иннервируемых им мышц и применяют лекарственные средства улучшающих нервно-мышечную проводимость (анти-холинэстеразные) в сочетании с массажем ягодичной области, задней поверхности бедра и наружной поверхности голени; лечение больных 5-ой группы включает в себя еще и усиленную сосудистую терапию (аминофиллин 10 мл 2,4%-ного раствора в 200 мл 0,9%-ного р-ра натрия хлорида внутривенно капельно, 7 - 10 дней) или пентоксифиллин (5 - 10 мл 2%-ного раствора в 200 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида внутривенно-капельно, 7 - 10 дней) и физиотерапию сосудо-расширяющими методами: лекарственный электрофорез с вазодилятаторами; проводят новокаиновую блокаду грушевидной мышцы и ПИР грушевидной мышцы; также проводят аппликации димексида с новокаином на ягодичную область, область грушевидной мышцы и по проекции седалищного нерва по задней поверхности бедра.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Метатарзалгия Мортона



О метатарзалгии Мортона (поражении межпальцевого нерва [ветви большеберцового нерва] на уровне головок III и IV плюсневых костей) написано подробно в учебниках по неврологии и в руководствах для врачей. Каждый невролог знает об этой патологии, а при необходимости может прочитать о ней, поэтому излагать то, что и так в деталях освещено в указанных выше источниках нет смысла. Гораздо более интересней и намного продуктивнее в плане усвоения особенностей той или иной нозологической единицы пройти путь в диаметрально противоположном направлении с авторами любой научной статьи, в которой от практики (клинического исследования, основанного на глубоком познании авторами [исследования] теоретических основ исследуемой патологии) переходят к драгоценным теоретическим выводам, которые, в свою очередь, служат надежной [теоретической] опорой в практической деятельности любого врача (невролога) [изучающего научную периодику]. В рамках указной особенности познания клинических дисциплины, а в нашем случае - неврологии (метатарзалгии Мортона), - большой интерес представляет статья «Клиническая диагностика метатарзалгии Мортона», авторы которой Шмырев В.И., Лаукарт Е.Б., Васильев А.С. (Клиническая больница №1 УДП, Москва, 2009). Привожу данную статью полностью.

« … Невропатия общих подошвенных нервов (метатарзалгия Мортона [ММ], болезнь Мортона) – была описана в 1876 году американским хирургом Т.Г. Мортоном. Шмырев В.И., Лаукарт Е.Б., Васильева А.С. (Клиническая больница №1 УДП, Москва) провели исследование с целью выявления особенностей клинической диагностики ММ. Под наблюдением авторов исследования было 14 пациентов, все – женщины [с ММ]. Их средний возраст на момент исследования составил 49,2 ± 6,7 лет (34 - 59 лет). Длительность заболевания 1,5 ± 1,2 года (от 4 месяцев до 4 лет). Заболевание характеризовалось внезапно появляющимися тяжелейшими приступообразными болями в области головок V-III, реже II плюсневых костей, или у основания тех же пальцев. Боли возникали после длительной ходьбы, бега, но могли появиться и в покое, а усилиться при сгибании стопы. Во время приступа, который длился от 1 до 15 минут, болевая зона распространялась на всю переднюю часть стопы, реже на всю стопу и проксимально на голень. У всех пациенток выявлено плоскостопие (поперечное или комбинированное), разница в длине нижних конечностей (до 1 см). Симптомы наблюдались именно на «короткой» ноге. Боль провоцировалась давлением тупым предметом на область III межпальцевого промежутка (симптом Тинеля), выявлялся участок патологической подвижности в области I метатарзального сегмента, омозолелости под головками II и III метатарзальных костей. Гипестезия или гиперпатия выявлялась на коже III - IV пальцев. Характерно, что снятие обуви вызывало исчезновение боли, а сжатие стопы в поперечном направлении (симптом Молдера, маневр Генслена) провоцировало резкую боль. На рентгенограммах отмечались: гипотрофия II метатарзальной кости, атрофические остеофиты основных суставов пальцев стопы, а также расхождение плюсневых костей, деформирующий артроз мелких суставов стопы. Сопоставимую диагностическую ценность при ММ имели ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография стопы. Наиболее точно оценить поперечный диаметр невромы можно при проведении МРТ в позиции лежа с пронированнными стопами. Корреляции между размером невромы (5 мм и более) и выраженностью болевого синдрома не было выявлено.

Патогенетически обоснованные консервативные методы лечения могут помочь значительной части пациентов с ММ. Одними из самых важных мероприятий являются способы, увеличивающие подошвенное сгибание в плюснефаланговых суставах (плюсневые прокладки или подъемники, обувь на низком каблуке с подвижным носком). Поскольку при ММ наблюдается отек и пролиферация соединительной ткани, как в самом нерве, так и в окружающих его тканях, патогенетически обоснованно введение глюкокортикоидов с тыльной стороны межкостного промежутка - в точке максимальной болезненности, обычно проксимальнее дистальных
головок плюсневых костей или между ними, глубже глубокой поперечной плюсневой связки. Общий процент больных с хорошим лечебным эффектом повышался с увеличением количества инъекций и одновременным использованием методов ортопедической коррекции.

Таким образом, метатарзалгия Мортона – компрессионно-тракционная невропатия общих подошвенных межпальцевых нервов (чаще III), которая возникает у женщин среднего возраста, с поперечным плоскостопием, имеющих специфические постуральные нагрузки (ношение обуви на каблуках, работа «на корточках»). Критериями диагноза ММ являются: 1. наличие характерного болевого паттерна, 2. положительные симптомы Тиннеля, Молдера, Генслена, компрессионный тест, 3. пальпируемая «псевдоневрома». Дополнительным критерием является наличие невромы более 5 мм, визуализируемой при МРТ или УЗИ стопы».



читайте также статью: Неврома Мортона (невралгия Мортона) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Справочник невролога: большеберцовый нерв (nervus tibialis)


Цель статьи: рассмотреть основные ветви «большеберцовой нервной системы», уровни их отхождения и функциональное значение (моторная и сенсорная иннервация).

Большеберцовый нерв (лат. - n. tibialis) начинается у вершины подколенной ямки (следуя почти отвесно к ее дистальному, то есть, к нижнему, углу) и является продолжением седалищного нерва (n. ischiadicus). В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви (rr. musculares) к трехглавой мышце глени (которую образуют в свою очередь икроножная и камбаловидная мышца), к длинному сгибателю пальцев, к подошвенной мышце и к подколенной мышце (в свою очередь ветви, подходящие к подколенной мышце, посылают ветви к капсуле коленного сустава и надкостнице большеберцовой кости). Икроножная мышца сгибает нижнюю конечность в коленном и голеностопном суставах. Камбаловидная мышца сгибает нижнюю конечность в голеностопном суставе. Подколенная мышца участвует в сгибании в коленном суставе и ротации голени внутрь. Подошвенная мышца вплетается в медиальную часть ахиллова сухожилия и участвует в сгибании в голеностопном суставе. В дистальной части подколенной ямки от большеберцового нерв отходит (чувствительный) медиальный кожный нерв голени - n. cutaneus surae medialis (который в последующем при объединении на уровне нижней трети голени с ветвью малоберцового нерва - с латеральным кожным нервом икры - n. cutaneus surae lateralis – формирует икроножный нерв – n. suralis). Медиальный кожный нерв голени иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени от уровня подколенной ямки до пяточной области. Сразу же под подколенной ямкой от большеберцового нерва отходит довольно длинный межкостный нерв голени (n. interosseus cruris), от которого до вхождения его в толщу межкостной перепонки отходят ветви к стенке большеберцовых сосудов, а после его выхода из межкостной перепонки отходят чувствительные ветви к надкостнице костей голени, дистальному их соединению и к капсуле голеностопного сустава, а также мышечные ветви (rr. musculares) к задней большеберцовой мышце, длинному сгибателю большого пальца стопы, длинному сгибателю пальцев. Задняя большеберцовая мышца приводит и приподнимает внутренний край стопы (супиниует) и способствует сгибанию в голеностопном суставе. Длинный сгибатель пальцев стопы сгибает ногтевые фаланги II-IV пальцев стопы, сгибает стопу, поворачивая ее кнаружи, а длинный сгибатель большого пальца, соответственно, сгибает I палец стопы и участвует в сгибании (супинации) и приведении стопы, а также укрепляет продольный свод стопы. Далее, то есть после отхождения n. interosseus cruris до уровня голеностопной области, большеберцовый нерв проходит в глубоких слоях задней области голени (region cruralis posteror). Дойдя до ахиллова сухожилия и затем, проходя между ним (ахилловым сухожилием) и медиальной лодыжкой (на середине расстояния между ними) он отдает медиальные пяточные ветви (rami calcanei mediales), которые направляются к голеностопному суставу и коже пяточной области и медиального края подошвы. Затем большеберцовый нерв проходит позади медиальной лодыжки в костно-фиброзном канале (синонимы: медиальный лодыжковый канал, тарзальный канал) в нижней части которого большеберцовый нерв делится на две конечные ветви – внутренний (медиальный) подошвенный нерв (n. plantaris medialis) и наружный (латеральный) подошвенный нерв (n. plantaris lateralis).

Медиальный подошвенный нерв иннервирует кожу подошвенной поверхности внутренней части стопы и всех фаланг пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг I-III и внутренней половины IV пальца, а также короткие сгибатели пальцев (сгибают средние фаланги II-V пальцев), короткий сгибатель большого пальца, мышцу, отводящую большой палец стопы, и I-II червеобразные мышцы. Следует отметить, что три общие чувствительные ветви (nn. digitales communes – «1,2,3»), идущие к I, II, III, 1/2IV пальцам стопы, отходят от медиального подошвенного нерва на уровне середины стопы, а затем, дойдя до пальцев, каждый и них (то есть каждый из nn. digitales communes) в свою очередь делятся еще на ряд собственных пальцевых ветвей (nn. digitales propriae), которые собственно и осуществляют чувствительную иннервацию перечисленных выше пальцев стопы.

Латеральный подошвенный нерв иннервирует кожу наружной части подошвенной поверхности стопы, а также разделяясь на три ветви (одна из которых nn. digitales communes - «4», вторая – сенсорная – идет к коже наружной части V пальца стопы, а третья – моторная ветвь) иннервирует подошвенную поверхность всех фаланг IV, V пальцев стопы, тыльную поверхность концевой фаланги V пальца и тыльную поверхность наружной половины концевой фаланги IV пальца стопы. Двигательные волокна латерального подошвенного нерва иннервируют квадратную мышцу подошвы, межкостные мышцы III-IV межкостных промежутков, мышцу, приводящую большой палец стопы, наружную головку короткого сгибателя большого пальца стопы, II-IV червеобразные мышцы, а также мышцу, отводящую мизинец стопы и отчасти короткий сгибатель мизинца стопы. Обратите внимание: функция червеобразных мышц: сгибание проксимальной и разгибание средней и дистальной фаланг II-V пальцев с отведением их в сторону большого пальца. Квадратная мышца подошвы участвует в сгибании пальцев стопы, одновременно придавая тяге длинного сгибателя пальцев прямое направление. Кроме перечисленных ветвей (нервов) латеральный подошвенный нерв посылает нервы к капсулам суставов плюсны и к надкостнице плюсневых костей и фаланг. Обратите внимание: существует традиция подразделять ветви латерального подошвенного нерва  на поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь – сенсорная ветвь, которая в свою очередь (также, как и большеберцовый нерв) делится на медиальную и латеральную ветви; медиальная ветвь включает nn. digitales communes - «4», который идет в четвертом межкостном промежутке (потенциальное место формирования невралгии Мортона), в свою очередь латеральная ветвь является собственным подошвенным нервом V пальца. Глубокая ветвь – двигательная (моторная) ветвь; иннервирует перечисленные выше мышцы.


© Laesus De Liro