Category: россия

Category was added automatically. Read all entries about "россия".

Островок (островковая доля)

единственная доля мозга, не имеющая выхода на его поверхность.

Островковая доля (островок, инсула, или островок Рейля) (далее ОД) - расположена в глубине латеральной (сильвиевой) борозды, скрыта сверху и снизу частями лобной, теменной и височной долей, которые образуют соответственно три покрышки (оperculum), соприкасающиеся поверхности которых в свою очередь формируют глубокую часть сильвиевой борозды (щели) [ОД мозга названа «островком Рейля» в честь знаменитого немецкого анатома, физиолога и психиатра Иоганна Христиана Рейля (Johann Christian Reil, 1759 - 1813), который в 1809 г. написал исчерпывающую монографию об этой «скрытой порции церебральной коры» и назвал ее «die Insel» - островок].

Если удалить покрышки [лобной, височной и теменной долей] мозга, то ОД предстанет в форме перевернутой пирамиды с основанием, обращенным к лобной доле. Периметр ОД ограничен периинсулярными бороздами: верхней, передней и нижней, которые отделяют ОД от окружающих ее покрышек мозга. Центральная борозда ОД делит ее поверхность на две части: большую (переднюю) и меньшую (заднюю). Передняя состоит из трех отдельных коротких извилин (передняя, средняя, задняя), а также из не всегда встречающихся добавочной и поперечной извилин. Задняя часть доли состоит из двух длинных извилин: передней и задней. Все извилины сходятся к верхушке ОД, которая представляет наиболее выступающую часть островковой доли. Также выделяют порог ОД (limen) - слегка поднимающийся, дугообразный край, расположенный в месте соединения сфеноидального (клиновидного) и оперкулярного сегментов сильвиевой щели. Под центральной частью ОД в латерально-медиальном направлении расположены: крайняя капсула, ограда, наружная капсула, скорлупа, бледный шар и внутренняя капсула:



[извилины островка (макропрепарат с пояснениями)]

На латеральной поверхности ОД лежит сегмент М2 средней мозговой артерии, от которой отходят перфорирующие сосуды, кровоснабжающие ОД. Согласно исследованию U. Türe и соавт. (2000), приблизительно 85 - 90% инсулярных артерий короткие и кровоснабжают только кору островковой доли и крайнюю капсулу, 10% артерий средней длины и доходят до ограды и наружной капсулы и только 3 - 5% длинные, кровоснабжающие лучистый венец. Под передненижней частью ОД расположен сегмент М1 средней мозговой артерии, от которого отходят латеральные лентикулостриарные артерии, кровоснабжающие базальные ганглии и внутреннюю капсулу.




Обратите внимание! ОД не сразу получила признание как полноценная доля мозга. На I Международном съезде анатомов, состоявшемся в 1888 г. в Базеле, в мозге выделяли четыре доли: лобную, теменную, затылочную и височную, а островок рассматривался как отдельное образование, но не как доля. Только после X Международного съезда анатомов (Токио, 1975) островок был определен как пятая доля головного мозга.

ОД относится к паралимбической системе - части центральной нервной системы, которая служит связующим звеном между лимбической системой (аллокортексом) и большими полушариями (неокортексом), и представлена мезокортексом, т.е. имеет от 3 до 5 слоев нейронов.

Функция ОД долгое время была предметом острых споров среди исследователей. И даже сегодня нет единого мнения по этому вопросу. Например, клинические случаи ишемических инфарктов, локализованных только в ОД, проявляются разнообразными симптомами в зависимости от места и распространения патологического процесса. C. Cereda и соавт. (2002) выделяют 5 основных симптомокомплексов поражения коры ОД мозга: [1] сомато-сенсорный дефицит (инфаркт в задней доле правого или левого островка), [2] расстройство чувства вкуса (задняя доля левого островка), [3] вестибулярный синдром (задняя доля правого или левого островка), [4] сердечно-сосудистые нарушения (инфаркт в задней доле правого островка), [5] нейро-психологические проявления (ишемическое поражение задних отделов правого или левого островка).

Интересные результаты получены A. Afif и соавт. (2010) при исследовании 25 пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, которым были стереотаксически имплантированы электроды в ОД … В результате прямой стимуляции авторы получили следующее число ответов: нарушение речи (неспособность говорить или снижение интенсивности голоса) - 8, болевые ощущения (боль в краниофациальной области, или колющая боль в контралатеральной половине тела) - 8, соматосенсорные проявления (парестезии и ощущение жара) - 11, моторные ответы - 11, ротоглоточные проявления (чувство сжатия в гортани и удушения) - 8, слуховые феномены (звон, гул) - 3, нейровегетативные ответы (панические атаки, покраснение лица, головокружение, тошнота, неприятные ощущения в эпигастральной области, чувство жара) - 20.

Таким образом, ОД участвует в процессе обработки сенсорных импульсов (обонятельных и вкусовых), контроле вегетативных функций (симпатический контроль сердечно-сосудистой системы), эмоций и поведенческих реакций, а также в произвольном глотании и процессе модуляции речи. ОД, возможно, является частью нейрональной системы, связывающей супрамаргинальную (надкраевую) извилину (расположена над задним отделом Сильвиевой борозды) и зону Брока, и может участвовать (наряду с премоторной корой) в фонетическом планировании речи.

ОД и ее роль в регуляции вегетативных функций. Цитоархитектоника ОД представлена тремя разными видами шестислойной коры. В ростровентральной части находится агранулярная кора (АК), в каудальной - гранулярная (ГК), между ними лежит промежуточная дисгранулярная зона (ДК) с редкими гранулярными клетками. Наиболее тесные связи ОД имеет с корой полушарий, базальными ядрами, лимбической системой и таламусом. Вентральные участки передней части ОД связаны с орбитофронтальной корой и покрышечной частью лобной доли, а также прегрушевидной обонятельной и энторинальной корой. Задняя часть ОД имеет висцеротопическую организацию (показано на примере барорецепторной информации) и непосредственно связана со вспомогательной моторной, первичной и вторичной соматосенсорной, первичной и вторичной слуховой корой, нижней теменной долькой, а также ретроинсулярной областью. ОД реципрокно связана с височной корой и поясной извилиной. Имеются ее связи с таламусом и амигдалой, лимбической системой. Эфферентные проекции островка заканчиваются в чечевицеобразном и хвостовом ядрах, скорлупе. АК связана с вентральным стриатумом, что является частью системы, связывающей пищевое поведение с системой эмоционального «вознаграждения» и памятью. ГК имеет связи с дорсолатеральным стриатумом, являясь частью соматосенсомоторной интегрирующей области. Существуют прямые связи ОД с ретикулярной формацией и вегетативными ядрами, включая ядра шва, вентральной покрышечной области и околоводопроводного серого вещества, ядро одиночного пути. В экспериментальных исследованиях показано, что электрическая стимуляция барабанной струны приводит к активации передней части островка, в то же время импульсы от языкоглоточного и блуждающего нервов поступают в заднюю часть островка. Таким образом, островок активно участвует в обработке сигналов, поступающих от внутренних органов, вкусовых рецепторов, а также структур, обеспечивающих вестибулярные реакции. Он функционирует как вторичная моторная кора, обеспечивая когнитивную деятельность и эмоциональное поведение, их вегетативное сопровождение. Инфаркты головного мозга, затрагивающие островок, сопровождаются повышением концентрации катехоламинов (КА) в крови, активируя глюконеогенез печени, вызывая повышение АД и ЧСС, увеличивая сердечный выброс. Таким образом, ОНМК может приводить к снижению эфферентных влияний коры и растормаживанию вегетативных структур, участвующих в обеспечении сердечно-сосудистой деятельности. Установлено, что левая ОД контролирует парасимпатическую регуляцию, а правая - симпатическую. Это подтверждается при введении амитала во внутреннюю сонную артерию каждого полушария с развитием вегетативных эффектов противоположной стороны. Имеются данные о специализации внутри одной ОД - стимуляция передней части ДК и ГК приводит к развитию тахикардии и росту АД, в то время как стимуляция каудальной части ГК - к обратному эффекту. При этом воздействие на ростральные отделы сопровождается выбросом норадреналина (но не адреналина), а стимуляция каудальных отделов изменений в концентрации КА не дает. Что касается эмоциональной сферы, то отрицательные эмоции больше связаны с функциями правого полушария, а позитивные - левого. Современный уровень научных знаний не может в полной мере объяснить подобные механизмы латерализации. В экспериментах на крысах стимуляция заднерострального отдела левой ОД вызывала удлинение интервала QT, депрессию сегмента ST, брадикардию, полную поперечную блокаду с асистолией. При стимуляции задней части коры правой ОД были зафиксированы подъем АД, увеличение ЧСС без повышения чувствительности барорецепторов, что говорит об общем повышении активности симпатической нервной системы. Клинические исследования показали, что стимуляция передней части каудального сегмента ОД слева во время эпилептического приступа увеличивала брадикардию, в то время как справа - ассоциировалась с повышением ЧСС и диастолического АД. Показано, что ОНМК в правой гемисфере приводят к снижению вариабельности сердечного ритма и повышению уровня ночного АД по сравнению с левой. При этом также наблюдаются более выраженные повышения уровня норадреналина плазмы крови, пролонгации интервала QT и более стойкие нарушения сердечного ритма.

Таким образом, ОД, как и другие надсегментарные вегетативные структуры, осуществляет интегративные функции, обеспечивает взаимодействие таких специализированных систем мозга, как моторные, сенсорные, вегетативные, при организации целесообразной адаптивной деятельности, регулирует сложные поведенческие акты, мнестические процессы. Кроме того, она, регулируя вегетативно-висцеральные функции, при повреждениях вызывает нарушения прежде всего сердечно-сосудистой деятельности, поведенческих актов, связанных с пищевым поведением и эмоциональной сферой.

Инсулярная эпилепсия (особенности инсулярных припадков [J. Isnard et al., 2004]). [1] Первой особенностью инсулярных припадков является сохранение сознания и контакта с окружающим миром, тем самым инсулярные припадки относятся к простым парциальным припадкам по классификации ILAE. [2] Большинство пациентов описывают дискомфортное ощущение в горле с распространением в шею и руку. Интенсивность этих ощущений разная у каждого пациента, начиная от простых дискомфортных ощущений сжатия в горле до ощущения удушья. Эти симптомы могут быть как отдельными, так и ассоциированными с дискомфортными ощущениями тяжести в ретростернальной и абдоминальной области. [3] Все пациенты описывают тепловые или электрические парестезии в ограниченной периоральной или в более широкой зоне (лицо, плечо, рука, туловище, нога) без медленного джексоновского соматосенсорного марша, всегда на контралатеральной стороне от стимулированной ОД. Только у одного пациента были зарегистрированы соматосенсорные симптомы с распространением по обеим нижним конечностям. Такие пароксизмы обычно бывают при супрасильвиевых оперкулярных припадках и при таких приступах, которые развиваются из вторичной сенсорной коры. [4] Иногда бывают нарушения речи в виде дизартрии с постепенным развитием немоты продолжительностью до минуты. [5] Примерно в 50% случаев в конце припадка возникают на контралатеральной стороне моторные пароксизмы (тонические спазмы лица и руки или повороты головы и глазных яблок, генерализированная дистония).


Подробнее об ОД в следующих источниках:

статья «Островковая доля. Эмбриогенез, топографическая анатомия, структурно-функциональная организация, хирургическая микроанатомия (обзор литературы)» Р.Г. Хачатрян; ФБГУ «СЗФМИЦ» имени В.А. Алмазова, Санкт-Петербург (журнал «Нейро-хирургия и неврология детского возраста» №4, 2016) [читать];

статья «Хирургическая анатомия островковой области» А.Е. Быканов, Д.И. Пицхелаури, Г.Ф. Добровольский, М.А. Шкарубо; ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №4, 2015) [читать] или [читать];

статья «Современное состояние проблемы хирургического лечения глиальных опухолей островковой доли мозга» Д.И. Пицхелаури, А.Е. Быканов, В.Ю. Жуков, И.А. Качков, С.Б. Буклина, А.С. Тоноян; ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАН, Москва; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №2, 2015) [читать] или [читать];

статья «Роль вегетативной нервной системы в развитии цереброкардиальных нарушений» Н.Ю. Басанцова, Л.М. Тибекина, А.Н. Шишкин; ФГБОУ «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург (Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2017) [читать];

статья «Инсулярная эпилепсия (обзор литературы)» Р.Г. Хачатрян, ФБГУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург (журнал «Нейрохирургия и неврология детского возраста» №2, 2017) [читать];

статья «Островок: недооцененная область мозга в клинической неврологии, психиатрии и неврологии» Ho Namkung, Sun-Hong Kim, Akira Sawa (Trends in neurosciences, Apr 01, 2017) перевод: Cornu Ammonis (на сайте medach.pro) [читать]



о роли ОД в регуляции мочеиспускания в статье «Патогенез нарушений мочеиспускания и эрекции у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга» Шварц П.Г., Дутов В.В., Кадыков А.С., Шельдешев С.В., Бершадский А.В.; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва; ГБУЗ МО Московский Областной Научно-исследовательский Клинический Институт им. Владимирского М.Ф., Москва; ГБУЗ Городская поликлиника №195 ДЗМ, Москва; МАУЗ Центральная городская больница №3, Екатеринбург (журнал «Вестник урологии» №1, 2016) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Сон и его структура

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


Сон - это особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных (т.е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных поли(сомно)графических картин в виде циклов, фаз и стадий» (В.М. Ковальзон, 1993).

Полисомнография (PSG) является методом исследование сна с минимальным сомнологическим набором (абсолютно необходимым для оценки стадий и фаз сна), состоящего из электро-энцефалограммы (ЭЭГ), электро-окулограммы (ЭОГ) и электро-миограммы (ЭМГ).

Нейрохимия сна. Наряду с традиционными нейрохимическими факторами, индуцирующими сон, такими как ГАМК, аланин и серотонин (для ФМС) и норадреналин, ацетилхолин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты (для ФБС) в качестве «сонных агентов» в последние годы обсуждаются: мелатонин, дельта-сон-индуцирующий пептид, аденозин, простагландины (PGD2), интерлейкины (IL1 увеличивает дельта-сон и снижает ФБС), мурамилпептид, цитокины. Подчеркивая важность PGD2; фермент, участвующий в его образовании - простагландин-D-синтазу - называют «ключевым ферментом сна». Большое значение имеет открытая в конце ХХ столетия новая гипоталамическая система, в которой в качестве медиаторов используются орексин и гипокретин. Нейроны, содержащие орексин (гипокретин), локализуются только в дорзальном и латеральном гипоталамусе и проецируются практически во все отделы мозга, в частности к образованиям, участвующим в регуляции цикла «сон - бодрствование» ([читать] статью «Роль орексинергической системы мозга в регуляции бодрствования и сна» В.М. Ковальзон; Институт проблем экологии и эволюции им. А.Н. Северцова Российской академии наук, Москва; журнал «Эффективная фармакотерапия» №19, 2016).

Переход из состояния бодрствования к инициация сна, по крайней мере, частично, является пассивным процессом, который определяется снижением тонической активности возбуждающих активирующих систем в результате накопления «нейрональных метаболитов». Во время бодрствования, активность нейронных сетей, сопровождающаяся интенсивным обменом веществ, приводит к увеличению концентрации метаболитов и некоторых медиаторов (аденозин, ГАМК, глицин, простагландин-D2, интерлейкин-1β, фактор некроза опухолей α) в мозге, которые подавляют работу возбуждающих систем и вызывают вялость. Чем интенсивнее работает мозг и чем длительнее бодрствование, тем выше скорость метаболизма и больше образуется метаболитов.

Структура сна. Сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга и состоит фазы медленного сна (ФМС или NREM-сон - Non Rapid Eye Movement = без быстрых движений глаз) и фазы быстрого сна (ФБС или REM-сон - Rapid Eye Movement = с быстрыми движениями глаз [синоним ФБС – парадоксальный сон]). В свою очередь ФМС состоит из стадий 1, 2, 3, 4 (ФБС стадий не имеет, но иногда именуется 5-ой стадией сна). Каждая из перечисленных фаз и стадий имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики. Порог пробуждения обычно самый низкий в стадии 1 и наиболее высокий - в стадии 4. Совокупность указанных фаз сна составляет цикл сна.

Сон начинается с 1-й стадии, которая длится 5 - 10 минут. Затем наступает 2-я стадия, которая продолжается около 20 минут. Еще 30 - 45 минут приходится на период 3 - 4 стадий. После этого спящий снова возвращается во 2-ю стадию, после которой возникает первый эпизод REM-сна, который имеет короткую продолжительность ‒ около 5 минут. Вся эта последовательность называется циклом. Первый цикл имеет длительность 90 - 100 минут (в среднем 1 ч 30 мин). Затем циклы повторяются, при этом уменьшается доля медленного сна (ФМС) и постепенно нарастает доля REM-сна (ФБС), последний эпизод которого в отдельных случаях может достигать 1 часа. Итак, в первую половину ночи преобладает глубокий сон, а под утро - легкий сон и ФБС. В среднем, при полноценном здоровом сне отмечается пять (5) полных циклов (продолжительность сна обычно составляет 6 - 8 часов в сутки, но возможны изменения в довольно широких границах - 4 - 10 часов).



Таким образом, у здорового человека структуру сна можно представить в следующей последовательности:

     1-й этап (стадия) медленного сна, длящийся 5 - 10 минут;
     2-й этап медленного сна, продолжающийся около 20 минут;
     3-й и 4-й этапы медленного сна общей продолжительностью 30 - 45 минут;
     возврат ко 2-му этапу медленного сна;
     1-й эпизод быстрого сна продолжительностью около 5 минут.



Стадия 1 (стадия дремоты). В эту начальную стадию медленного сна человек может просыпаться от любого, даже очень слабого раздражения - легкого прикосновения, тихого произнесения имени спящего человека, осторожного закрывания двери и др. На ЭЭГ отмечается снижение частоты и амплитуды альфа-ритма, появляются бета- и тета-волны; на ЭОГ регистрируются медленные движения глаз; мышечные движения (и тонус мышц), частота дыхания и пульс снижаются, понижается температура тела, замедляется обмен веществ. Эта стадия как переходная возникает периодически в течение всей ночи.

Стадия 2. На этом этапе сна человек на самом деле спит и спящий не осознает, что происходит вокруг. Температура тела снижается, дыхание и пульс ритмичны, движения глаз значительно уменьшаются или вообще отсутствуют. Мозговая деятельность замедляется, хотя могут быть всплески активности: характерным признаком 2-й стадии являются сонные веретена и/или К-комплексы на ЭЭГ. Во 2-й стадии сна для пробуждения требуются более интенсивные стимулы. Раздражители, которые вызывают пробуждение в 1-й стадии сна, инициируют появление К-комплексов на ЭЭГ, но не пробуждают спящего. По мере углубления сна на ЭЭГ постепенно появляются медленные (2 Гц) высоковольтажные (≈ 75 мкВ) волны.

Стадия 3. Это глубокий сон, характеризуется еще более низкой генерацией мозговых волн и менее спорадическими всплесками мозговой активности волн. Дыхание замедляется, а мышцы расслабляются. На этом этапе спящих трудно разбудить. Эта стадия в первом цикле сна длится всего несколько минут и переходит в стадию 4 на фоне нарастающего вольтажа и все более выраженной медленноволновой активности.

Стадия 4. Это самый глубокий сон и характеризуется очень медленными мозговыми волнами и отсутствием спорадических всплесков мозговой активности. Как и при 3-й стадии сна, спящих трудно разбудить. В это время происходит до 80% сновидений, разговоры во сне и т.п. При этом человек проснувшись, ничего не помнит о случившемся.

Часто исследователи объединяют стадии 3 и 4 и называют этот отрезок NREM сна медленно-волновым, дельта-сном, или глубоким сном. Стадии 3 и 4 во втором цикле сна занимают меньше времени и могут вообще исчезнуть из поздних циклов. При этом стадия 2 удлиняется и занимает всю порцию медленного сна в цикле NREM- REМ сна.

Стадия 5 (REM сон). Во время быстрого сна, глаза перемещаются в разных направлениях, хотя веки остаются закрытыми. Кроме того, повышается кровяное давление и увеличивается частота дыхания (во время REM-сна отмечают «вегетативную бурю» с дыхательной и сердечной аритмией, колебаниями артериального давления, эпизодами апноэ [длительностью менее 10 секунд], эрекцией пениса и клитора). В этой стадии сна, мышцы рук и ног временно «парализованы» для того, чтобы защитить вас от физического разыгрывания ваших мечтаний из сна. На ЭЭГ имеет место «пилообразным» тета–ритмом, сочетающимся с нерегулярной ЭЭГ-ритмом. REM сон в первом цикле ночного сна обычно короткий (1 - 5 минут). Порог пробуждения в 1-м цикле REM сна вариабелен, как и вообще во всех эпизодах REM сна в течение ночи. Это объясняют тем, что во время REM сна селективное внимание индивида к внутренним стимулам препятствует реакции на внешние раздражители, или тем, что внешний стимул включается в содержание сновидений быстрее, чем наступает пробуждение. Обычно REM эпизоды в течение ночи становятся всё продолжительнее.

Таким образом, процесс засыпания напоминает спуск по лестнице, а сам сон ‒ чередование спусков и подъемов ЭЭГ-активности.



Функции фаз сна. Основная функция ФМС - это восстановление, в т.ч. гомеостаза мозговой ткани. В состоянии медленного сна переработка информации мозгом не прекращается, а изменяется: мозг переходит от экстероцептивной к интероцептивной импульсации. Таким образом, в функцию медленного сна входит и оптимизация управления внутренними органами. Функции ФБС - переработка информации и создание программы поведения на будущее. Во время ФБС клетки мозга чрезвычайно активны, однако информация от «входов» (органов чувств) к ним не поступает, и на «выходы» (мышечную систему) не подается. В этом и заключается парадоксальный характер этого состояния.

Определенный интерес представляет эволюционный подход к пониманию филогенеза сна и его парадоксальной фазы, который был предложен одним из основателей современной школы «осознанных сновидений» S. LaBerge (1996). Он включает следующие позиции:

    Медленный сон возник у теплокровных животных как способ экономии энергии во время фазы пассивности (ночной или дневной) примерно 180 млн лет назад в результате отделения тепло-кровных животных от хладнокровных.

    Быстрый сон появился вместе с развитием способности к живорождению, примерно 130 млн лет назад. Новорожденные теплокровных, в отличие от хладнокровных, беспомощны, и требуется время на их развитие. Фаза быстрого сна у новорожденных в разы длиннее, чем у взрослых особей. Быстрый сон выполняет функции стимуляции развития нервной системы и психики новорожденных.

    Эволюция форм поведения от рефлекторного к инстинктивному, затем к привычному и, наконец, к намеренному предполагает, что намеренное поведение включается в условиях сложной и непредсказуемой среды. Сновидения взрослых позволяют отделиться от внешнего мира и опробовать альтернативные схемы поведения, переживания и понимания, что позволяет животным, способным к быстрому сну, лучше адаптироваться к среде (источник: статья «Физиология и психология сновидений» С.В. Авакумов; Восточно-Европейский институт психоанализа, Санкт-Петербург; журнал «Эффективная фармакотерапия» №12, 2013).

Функции циклов сна (Я.И. Левин и соавт., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова). I цикл сна является голограммой (матрицей) всего сна, которая обладает уникальной способностью к эффективному (в том числе восстановимому) хранению информации. Показатели I цикла могут предсказывать аналогичные показатели всего сна. Голографическая функция I цикла достаточно устойчива к повреждающим воздействиям и «срабатывает» даже в условиях грубой церебральной патологии (инсульт). Показатели II и III циклов имеют большую вариабельность по сравнению с показателями I цикла и хуже прогнозируют структуру целого сна, чем аналогичные показатели I цикла. Структура сна II и III цикла зависит от структуры сна в первом цикле. II и III (а возможно и последующие) циклы вероятно необходимы для подстройки (коррекции) основной матрицы I цикла с целью приспособления структуры сна к соответствующим текущим потребностям человека.


Дополнительная литература:

статья «Парадигма медицины сна в современной медицине» Я.И. Левин, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия» №2, 2011) [читать];

учебное пособие для студентов «Нейробиология сна: современный взгляд» А.М. Петров, А.Р. Гиниатуллин; Кафедра нормальной физиологии, Казанский государственный медицинский университет, 2012 [читать];

статья «Нейрофизиология и нейрохимия сна» В.М.Ковальзон; Институт проблем экологии и эволюции им. А.Н. Северцова Российской академии наук, Москва (из сборника «Сомнология и медицина сна. Национальное руководство памяти А.М. Вейна и Я.И. Левина» под редакцией М.Г. Полуэктов. М.: «Медфорум», 2016) [читать];

статья «Регуляция цикла бодрствование-сон» Ковальзон В.М., Долгих В.В.; ФГБУН «Институт проблем экологии и эволюции им. А.Н. Северцова» Российской академии наук, Москва; ФГБУН «Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии» Российской академии наук, Москва (Неврологический журнал, №6, 2016) [читать];

статья «Современный взгляд на значение сна и его структуру у человека» А.Т. Быков, Т.Н. Маляренко, А.В. Матюхов, Ю.Е. Маляренко, С.А. Игумнов; ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф.Э. Дзержинского», Сочи; Республиканский научно-практический Центр психического здоровья, Минск (журнал «Военная медицина» №3, 2009) [читать];

статья «Сон и нарушения метаболизма» И.В. Мисникова, Ю.А. Ковалева; ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва (РМЖ, №22, 2017) [читать]


© Laesus De Liro


Межпозвонковый диск

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


Дефиниция. Межпозвонковый диск [МПД; лат. discus intervertebralis] (их всего 23) является отдельной структурной частью позвоночного двигательного сегмента (ПДС) и представляет собой вязкоупругую прокладку, расположенную между двумя соседними телами позвонков. ПДС, по определению G. Schmorl и H. Jungans (1932), состоит из двух смежных позвонков с МПД, капсулой суставов, связками и мышцами. Лиев А.А. и соавт. (Кафедра вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии, Россия) считают обоснованным включить в данное определение спинномозговые нервы (корешки) и волокна синувертебрального нерва (Люшка). Также важно включить в понятие ПДС дугоотросчатые (фасеточные) суставы, а в грудном отделе позвоночника - два смежных ребра с реберно-позвоночными суставами.

Таким образом, МПД входит в единую функционально-анатомическую систему с телами прилежащих позвонков, дугоотростчатыми суставами данного уровня, их связочным и капсульным аппаратом, связками и мышцами. Каждый позвонок сочленяется с рядом лежащим в трех точках: сзади в двух межпозвонковых сочленениях (т.е. в двух дугоотростчатых суставах) и спереди между двумя телами. Между телами позвонков, а точнее между каудальной замыкательной пластинкой вышележащего позвонка и краниальной замыкательной пластинкой нижележащего позвонка, располагается МПД.



Функция МПД. Каждый МПД обеспечивает прочное соединение тел смежных позвонков, обеспечивая гибкость и эластичность структур позвоночного столба в целом. Также важнейшей функцией МПД является амортизационная защита позвоночника от сил тяжести тела и других нагрузок: гашение постоянных вертикальных и ударных нагрузок и колебательных движений (МПД гасит около 80% нагрузки на сегмент). Непременным условием выполнения этой функции является способность МПД к равномерному распределению нагрузки по поверхности тел позвонков (см. далее «фиброзное кольцо»). Третьей функцией МПД является его участие в биомеханике (кинематике) ПДС (и позвоночного столба в целом). Тела позвонков как будто катаются на «подшипнике» из гелеобразного ядра – пульпозного ядра, - входящего в состав МПД (в механическом отношении пульпозное ядро является функциональным центром МПД). Во время вентральной флексии (при наклоне вперед) ядро сдавливается в вентральной его части, а во время дорзальной флексии позвоночника (гиперэкстензии, при наклоне назад) – в дорсальной. Во время таких движений суставные отростки дуг только поддерживают тела позвонков.



Таким образом, МПД присущи три основные функции: функция соединения и удержания друг около друга смежных тел позвонков, функция амортизатора, предохраняющего тела позвонков от постоянной травматизации, и, наконец, функция полусустава, обеспечивающая подвижность тела одного позвонка относительно другого. Эластичность и упругость позвоночника, его подвижность и способность выдерживать значительные нагрузки в основном определяются состоянием МПД. Все указанные функции может выполнять только полноценный, не подвергшийся изменениям МПД.

Макроанатомия. МПД представляет собой плоскую прокладку круглой формы, расположенную между двумя соседними позвонками. Высота МПД неравномерна в различных отделах позвоночника и постепенно нарастает сверху вниз. Высота каждого следующего диска увеличивается в каудальном направлении на 1 - 2 мм. Все МПД поясничных позвонков имеют клиновидную форму, скошенностью обращенную кзади, причем скошенность наиболее выражена между 5-м поясничным (L5) и 1-м крестцовым (S1) позвонками, где разница переднего и заднего отделов диска бывает равной 9 - 10 мм. При резком сгибании клиновидная форма диска сглаживается, высота дисков в их передних и задних отделах становится одинаковой. У детей 6 - 8 лет и подростков 13 - 15 лет, в силу незначительной выраженности поясничного лордоза, высота дисков на всем протяжении одинакова, исключение составляет диск между L5 и S1 позвонками, он имеет клиновидную форму.



Микроанатомия. МПД анатомически делится на три составляющих части: [1] внутренняя (центральная) часть - пульпозное ядро (nucleus pulposus; в шейных МПД оно занимает центральный участок, в верхнегрудных оно располагается ближе кпереди, а во всех других – на границе задней и средней трети диска), [2] наружный участок - фиброзное кольцо (annulus fibrosus); !!! основным структурным компонентом пульпозного ядра и фиброзного кольца является фибриллярный белок коллаген, погруженный в гель протеогликанов; [3] третья составляющая - тонкий слой гиалинового хряща (замыкательная пластинка), который отделяет диск (сверху и снизу) от тел смежных позвонков.

Большинство авторов рассматривают хрящевую замыкательную пластинку как компонент МПД наряду со студенистым ядром и фиброзным кольцом. Другие исследователи считают ее частью тела позвонка, некоторые авторы рассматривают ее как самостоятельное анатомическое образование — переходную структуру, отделяющую ткань МПД от тел позвонков.

Прежде чем переходить к анатомии пульпозного ядра, фиброзного кольца и замыкательной пластинки рассмотрим более подробно строение основных структурных компонентов МПД. В ПДС (в т.ч. и в МПД) основным структурным компонентом является коллаген, который представляет собой группу из 17 индивидуальных белков. В МПД присутствуют несколько типов коллагена. Фиброзное кольцо состоит из коллагена I типа, а ядро и гиалиновая пластинка – из коллагена II типа. Оба типа коллагена образуют волокна, формирующие структурную основу МПД. Сеть коллагена выполняет две основные функции: 1 - армирующую и 2 - удерживающую в МПД протеогликаны, которые, в свою очередь, связывают воду. Эти три компонента (коллаген I типа, коллаген II типа и вода) вместе образуют структуру, способную выдерживать высокое давление (в поясничном отделе позвоночника – до 2,5 МПа). Основа протеогликана - гиалуроновая кислота. От нее в разные стороны отходят полипептидные цепи т.н. центрального белка. Длинные цепи центрального белка во множестве связывают боковые полисахаридные цепи (гликозаминогликаны). К глобулярному концу центрального белка присоединены короткие молекулы олигосахаридов, а к противоположному концу белка - хондроитинсульфаты. По всей длине центрального белка к нему прикреплены молекулы кератансульфата и олигосахаридов


Основной протеогликан диска (аггрекан) представляет собой крупную молекулу, состоящую из центрального белкового ядра и связанных с ним многочисленных цепочек гликозаминогликанов, которые несут большое количество отрицательных зарядов, притягивающих молекулы воды. Вся эта сложная схема сводится к тому, что гиалуроновая кислота связывает молекулы протеогликанов, образуя крупные агрегаты, накапливающие воду, которая является основным компонентом МПД, составляющим до 90% его объема. Существует строго определенное соотношение между содержанием в МПД воды и протеогликанов. Кроме того, содержание воды зависит от нагрузки на диск, которая существенно зависит от положения тела в пространстве.



Пульпозное ядро. Пульпозное (син.: студенистое, желатинозное) ядро составляет около 50 - 60 % объема МПД и располагается в капсуле (т.е. в фиброзном кольце) диска несколько асимметрично – ближе к заднему краю позвонка. Ядро составляет наиболее специализированный и важный в функциональном отношении элемент МПД, и напоминает резиновую подушку, наполненную водой, поскольку имеет структуру гидратированного гелеобразного вещества (визуально пульпозное ядро имеет консистенцию белого, блестящего, полузастывшего желе - желатиноподобная масса). Повышенная гидратация пульпозного ядра обусловлена повышенным содержанием в нем протеогликанов (расположенных в сети тонких волокон, преимущественно коллагена II типа, и небольшого числа эластических волокон). Среди протеоглеканов наиболее важным является крупный протеоглекан - аггрекан, содержащий большое количество кислых гликозаминогликанов. Макромолекулы аггрекана объединены в крупные мультимолекулярные комплексы, пространственная организация которых способствует (равномерному) распределению большого количества жидкости внутри молекулы, что придает матриксу свойства геля и обеспечивает жесткость и упругость диска, необходимые для (равномерного) сопротивления сдавлению при движениях позвоночного столба (сопротивление пульпозного ядра компрессии прямо пропорционально количеству связанной в нем воды). Также пульпозное ядро содержит немногочисленные хондроциты (пульпозное ядро - одна из самых малоклеточных тканей организма: плотность расположения клеток в нем в 2 - 2,5 раза ниже, чем в суставном хряще).



Вода является основным компонентом пульпозного ядра (а также фиброзного кольца), составляющим от 65 до 90% его объема, в зависимости от конкретной части диска и возраста человека. Считается, что гидратированное гелеобразное вещество пульпозного ядра содержит при рождении человека 88 - 90% воды, в возрасте 18 лет - 80 %, а в 77 лет его гидратация снижается до уровня 69% (в то время как фиброзное кольцо содержит в начале 78% воды, к 30 годам - 70%, и на таком уровне степень его гидратации удерживается до глубокой старости). Содержание воды в пульпозном ядре меняется в зависимости от вариации силы нагрузки на позвоночник. На основании своих исследований Армстронг (Armstrong, 1965) приводит интересные данные о механизме гидратации пульпозного ядра. Например, в условиях нормы (а) сила всасывания воды уравновешивает силу сжатия ядра при его нормальной гидратации. По мере возрастания силы сжатия ядра (б) наступает момент, когда давление извне превышает силу всасывания и происходит вытеснение жидкости из МПД. В результате потери жидкости (в) возрастает сила всасывания воды и происходит восстановление равновесия. По мере уменьшения силы сжатия ядра (г) временно преобладают силы всасывания, в итоге происходит увеличение содержания жидкости в ядре. Повышение гидратации в свою очередь ведет к уменьшению силы всасывания и к возвращению первоначального состояния равновесия (д).

Фиброзное кольцо представлено серией из 15 - 25 концентрических параллельных пластин (ламелл), каждая из которых состоит из однонаправленных коллагеновых волокон (преимущественно I типа) или их пучков, расположенные в косом направлении (перекрещиваясь) относительно тел позвонков, а точнее под углом около 60° к оси позвоночного столба и под углом около 120° относительно волокон смежных пластин (часть волокон фиброзного кольца располагаются концентрически и спирально). Такая ориентация коллагеновых волокон обеспечивает эластичность фиброзного кольца при компрессии и равномерную передачу гидростатического давления от центра диска к периферическим отделам фиброзного кольца и на замыкательные пластинки тел позвонков, что определяет амортизационные свойства диска. Концы волокон теряются в надкостнице тел позвонков. Периферические пучки (коллагеновые волокна) фиброзного кольца, тесно прилегая друг к другу, переплетаются с волокнами продольных связок позвоночника и внедряются в костный краевой кант (кант-лимбус). Фибриллы внутренних пластин фиброзного кольца продолжаются в гиалиновые пластинки, отделяющие ткань МПД от тел позвонков (у детей концевые отделы волокон наружного и внутреннего слоев фиброзного кольца, так называемые шарпеевы волокна, проникают внутрь краевой каемки апофиза тел позвонков). В состав элементов МПД входит также небольшое количество минорных коллагенов III, V, VI, X и XI типов, а также коллаген IX типа.



Замыкательные пластинки. В краниальном (сверху) и каудальном (снизу) направлениях пульпозное ядро и фиброзное кольцо ограничены замыкательными пластинками тел позвонков, которые представляют собой гиалиновый хрящ с типичной структурной организацией. Он состоит из большого количества слоев хондроцитов и матрикса, который содержит преимущественно коллаген II типа и протеогликаны. Коллагеновые волокна замыкательной пластинки расположены горизонтально. Фибриллы внутренних пластин фиброзного кольца (как было указано выше) вплетаются в матрикс гиалинового хряща замыкательной пластинки, отделяя ткань межпозвоночного диска от спонгиозной кости тел позвонков. Таким образом, формируется «закрытая упаковка», которая замыкает студенистое ядро в непрерывный волокнистый каркас, представленный по периферии фиброзным кольцом, а сверху и снизу – замыкательными (т.е. гиалиновыми хрящевыми) пластинками, образуя единую систему волокон. Кровеносные сосуды и чувствительные нервные окончания определяются только в наружной трети ФК и замыкательных пластин. Через замыкательные пластины осуществляется питание МПД и удаление продуктов метаболизма (путем диффузии питательных веществ).

Как было указано выше, функциональной единицей позвоночника является ПДС, который состоит из двух смежных тел позвонков, расположенного между ними МПД и т.д. При этом ПДС рассматривают как модифицированный сустав, в котором роль сочленяющихся костей играют тела смежных позвонков, студенистое ядро играет роль синовиальной жидкости в полости сустава, фиброзное кольцо - капсулы сустава. Но поскольку сустав не может функционировать без суставных поверхностей, то, по аналогии, и ПДС не может функционировать без суставных поверхностей, функцию которых в ПДС выполняют замыкательные (хрящевые) пластинки.

Переднезадний диаметр замыкательной пластинки последовательно увеличивается от шейного к поясничному отделу. У детей хрящевые замыкательные пластинки намного толще, чем у взрослых. Cогласно данным P.P. Raj (2008), они содержат множество сосудистых каналов, проходящих сквозь фиброзное кольцо и студенистое ядро. У взрослых хрящевые замыкательные пластинки тонкие, сквозь них проходят единичные сосудистые каналы, или же они полностью отсутствуют. Замыкательные пластинки взрослого человека обычно имеют толщину менее 1 мм, которая варьирует в каждом отдельном диске и имеет тенденцию к максимальному истончению в центральном регионе, смежном со студенистым (пульпозным) ядром. Таким образом, замыкательная пластинка, являясь компонентом МпД, выполняет барьерную и трофическую функцию, обеспечивая пространственное разграничение пульпозного ядра и тел позвонков, а также поступление нутриентов в диск и выведение из него продуктов катаболизма (подробнее в статье «Хрящевая замыкательная пластинка и ее роль в дегенерации диска (аналитический обзор литературы)» Бенгус Л.М., Дедух Н.В., ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМНУ», г. Харьков (журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» №2 (06) 2012) [читать]).




читайте также статью «Строение, функции и роль замыкательных пластинок в развитии дегенеративных заболеваний позвоночника: обзор литературы» Т.В. Русова, А.А. Воропаева; Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна, Новосибирск, Россия (журнал «Хирургия позвоночника» №4, 2017) [читать]



ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ СТРОЕНИЯ МПД

Позвоночный столб (ПС), как и все отделы костно-суставной системы энхондрального происхождения, проходит три стадии развития: мембранозную, хрящевую и костную. Однако уникальность фило- и онтогенеза ПС, сложность его строения, многообразие функций определяет высокую вариабельность строения и частоту аномалий его развития. При этом наиболее высока частота аномалий развития поясничного отдела ПС, где это является скорее нормой, чем исключением. Но исследования вариантов и аномалий развития ПС в основном касаются его костных структур: тел позвонков, дуг, отростков. Что касается вариантов строения МПД изучены недостаточно, а структура аномальных дисков практически не изучена.


Сак Н.Н., Сак А.Е. (Харьковская государственная академия физической культуры, 2012) изучили варианты индивидуальной изменчивости поясничных МПД для выяснения структурных предпосылок разрыва фиброзного кольца и формирования грыж диска (на судебно-медицинских секциях были получены и изучены 84 образца поясничного отдела позвоночника человека в возрасте от 16 до 90 лет, при этом материал включал 410 поясничных МПД от L1-2 до L5 - S1 и два шестых поясничных МП дисков [случаи люмбализации первого крестцового позвонка]).

Результаты исследования. Особенностью поясничных МПД было наличие широкой полости, окруженной в материале от молодых мякотным пульпозным ядром, зрелых и пожилых − фиброзированной тканью на месте пульпозного ядра. Студенистое (син.: пульпозное, желатинозное – Laesus De Liro) ядро (внутридисковый фрагмент дорсальной хорды) в исследованном материале макроскопически не обнаружено. Полость (Лушка) была хорошо выражена во всех дисках, кроме склерзированного варианта, где щелевидную полость можно было обнаружить только под лупой. Величина полости, ее форма и положение в МПД различались и, особенно, на нижнепоясничном уровне (см. рис.). При этом дорсовентральное и дорсолатеральное положение полости сочетаются с аномалиями положения поясничного отдела позвоночного столба, чаще в виде нескольких боковых искривлений.


Рис.: Некоторые варианты строения нижнепоясничных МП дисков человека (макроскопические препараты): 1 - «луковица» с четкой ориентацией пластинок фиброзного кольца вокруг пульпозного ядра и центродорсальным положением полости; 2 - «двойная луковица» с двойной ориентацией пластинок фиброзного кольца» и центральным положением полости; 3 - склерозированный вариант с плотной упаковкой фиброзных пластинок фиброзного кольца и пульпозного ядра; 4 - «рыхлый вариант» диска с вентральным смещением полости; 5 - центральное положение обширной полости диски; 6 - крайнее дорсальное положение полости; 7 - дорсовентральное положение полости; 8 - дорсолатеральное положение полости с многочисленными отрогами.

Заключение. Варианты строения поясничных МПД и положения полости зависят от уровня положения диска в поясничном отделе позвоночника. Наиболее часто (55,21%) встречались диски с центродорсальным положением полости, то есть с тенденцией к ее дорсальному смещению. При этом достаточно развит и дорсальный отдел фиброзного кольца, этот вариант может расцениваться как наиболее оптимальный для поясничных МПД, притом, что такое положение полости соответствует центру вращения поясничных дисков вокруг вертикальной оси.

К структурным аномалиям диска следует отнести МПД с крайними вариантами положения полости и соответственно этому − аномальным строением фиброзного кольца. Есть основание полагать, что формирование аномальных дисков является следствием нарушения положения первичной центральной оси тела − дорсальной хорды − на ранних этапах развития позвоночника. Крайне дорсальное смещение полости встречалось только в 10,44%. Этот вариант опасен в плане формирования дорсальных повреждений фиброзного кольца, так как дорсальный отдел фиброзного кольца истончен до 2 - 4 слоев фиброзных пластинок. Еще более прогностически неблагополучны МПД с боковыми смещениями полости. Среди них наиболее часты дорсолатеральные смещения полости (22,57%). Эти варианты определяют асимметрию дисков, с истончение заднебокового отдела фиброзного кольца. Именно такие варианты могут создавать предпосылки для формирования дорсолатеральных грыж диска.

Все представленные на фото варианты МПД выявлены в поясничных отделах ПС лиц, погибших после 30 лет. Диски лиц в возрасте до 20 лет имели сходные принципы организации, но имели ряд особенностей в связи с возрастной спецификой строения диска и, особенно, его внутренних отделов. Это может быть предметом дальнейших исследований. В зрелых дисках уже нет студенистого ядра, а, следовательно, нет основного субстрата для формирования истинной грыжи диска. Это исключается и в связи с возрастным фиброзом внутреннего коллагено-волокнистого хряща диска. Есть основания полагать, что наличие варианта строения МП диска и положения его полости не являются абсолютным показателем протрузии или даже экструзии диска, но при крайнем положении полости, ее многократном ветвлении и локальным истончением фиброзного кольца − это всегда фактор риска, особенно при наличии значительного повреждающего фактора.

Выводы:
     1. Поясничным МПД человека свойственна высокая индивидуальная изменчивость строения и положения полости.
     2. Наиболее часто встречаются МПД с центродорсальным положением полости; эта структура может быть расценена как оптимальная для поясничного МПД.
     3. Морфологические предпосылки риска повреждения фиброзного кольца имеют место при дорсальном положении полости, определяющем истончение дорсального отдела фиброзного кольца. МПД такой структуры является аномальным. Аномальными являются также асимметричные МПД, формирующиеся в результате бокового смещения полости.
     4. Аномальные дорсолатеральные, а реже вентролатеральные положения полости, определяющие асимметрию диска, сочетаются с аномалиями положения поясничного отдела позвоночного столба, чаще в виде нескольких боковых искривлений.



источник: статья «Индивидуальные варианты и аномалии строения поясничных межпозвонковых дисков человека» Сак Н.Н., Сак А.Е, Харьковская государственная академия физической культуры (журнал «Український морфологічний альманах», 2012, Том 10, № 4) [читать]


Читайте также:

статья «Самая закрытая зона организма» Берсенев В.А., директор Института проблем боли, Киев (журнал «Новости медицины и фармации» №17, 2014 ) [читать];

статья «Онтогенез межпозвонкового диска у человека» Е.Л. Куренков, В.В. Макарова; ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Челябинск; ФКУЗ «МСЧ МВД России по Челябинской области», Челябинск (Журнал анатомии и гистопатологии, №1, 2018) [читать];

статья «Эмбриогенез и регенерация межпозвонкового диска (обзор)» И.А. Степанов, Л.А. Бардонова, Е.Г. Белых, В.А. Бывальцев; Иркутский государственный медицинский университет; Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский, Иркутск; Иркутский научно-исследовательский противочумный институт; Иркутский научный центр хирургии и травматологии; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования (журнал «Современные технологии в медицине» №3, 2017) [читать]


© Laesus De Liro


Управление траекторией движения иглы Квинке в процессе люмбальной пункции

Анестезиологам достаточно хорошо известен классический опыт с картофелиной, при введении в которую спинальная игла типа Квинке (Quincke) всегда отклоняется от первоначально заданного направления. При этом как направление, так и степень отклонения иглы носят не случайный характер. Момент сил, действующих на косой срез иглы, отклоняет ее в сторону, противоположную плоскости среза кончика иглы (отклонение иглы в других направлениях носит случайный характер и не превышает 1 мм). Степень отклонения иглы Квинке прямо пропорциональна (учитывая ряд возможных погрешностей) площади ее среза (необходимо учитывать, что эта закономерность верна лишь в случае, когда тонкой иглой пунктируются достаточно плотные ткани и силы отклонения значительно превышают силы упругости иглы, которыми в таком случае можно пренебречь). В результате во время пункции игла описывает дугу определенного радиуса.


Принято считать, что чем тоньше игла, тем больше она отклоняется в глубине тканей. Однако имеющиеся результаты исследований показывают обратную зависимость: более толстая игла (22G) отклоняется почти в 2 раза больше, чем более тонкая (25G), что обусловлено большей площадью плоскости среза кончика (у толстой иглы), создающей больший вектор силы (при этом разница в упругости данных игл не имеет существенного значения). В отличие от более толстых игл более частые неудачи при выполнении пункции более тонкой (25G) иглой обусловлены, по всей видимости, тем, что, во-первых, ей трудно придать точное направление в момент прокола кожи и надостистой связки и, во-вторых, она легко деформируется и теряет прямолинейную форму при встрече с любыми препятствиями.


Указанные выше особенности иглы Квинке (в процессе люмбальной пункции) имеют существенное практическое значение. Рассмотрим пример, когда плоскость среза иглы при пункции изначально располагается сагиттально, что в практике часто используется для профилактики постпункционной головной боли (ППГБ). Как показывает опыт, кончик иглы в таком случае входит в спинномозговой канал латерально от срединной линии на 3 - 6 мм.


Вследствие этого получается длинный и косой пункционный ход в твердой мозговой оболочке (ТМО), который потенциально препятствует истечению спинномозговой жидкости и может уменьшить риск ППГБ. В то же время слишком сильное отклонение иглы уведет ее в сторону от ТМО и выполнить пункцию не удастся. Компенсировать данный эффект можно, несколько раз повернув иглу на 180° по ходу введения.

Во многих других ситуациях изгибание иглы может стать полезным эффектом. Так, если начальное направление вкола не принесло успеха, можно, подтянув иглу и повернув ее на 180°, ввести вновь. С помощью такого приема удается направить иглу по правильному пути и осуществить пункцию.

При узком межостистом промежутке и отсутствии достаточно прямолинейного доступа к межпозвоночному отверстию можно начинать пункцию, ориентируя срез иглы в горизонтальной плоскости каудально, таким образом направляя иглу по дуге в краниальную сторону. В ряде случаев это позволяет успешно пройти между остистыми отростками.


по материалам статьи «ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ИГЛОЙ КВИНКЕ» Д.А. Меженин; Больница скорой медицинской помощи, Петрозаводск (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» 2010, Т.4, №2, С. 42 - 44).


© Laesus De Liro


Невропатия надлопаточного нерва

joint-pain-vitamin


Введение. Заболевание было описано в 1960 году H. Kopell и W. Thompson под названием «ловушечная» невропатия, которая обусловлена натяжением и ишемией надлопаточного нерва в канале, образованном вырезкой лопатки и перекидывающейся через нее верхней поперечной связкой.



Анатомические данные. Надлопаточный нерв берет свое начало от верхнего ствола первичного пучка плечевого сплетения, формируясь из передних ветвей СV и CVI нервов, идет вниз вдоль наружного края сплетения к верхнему краю лопатки, проходит под верхней поперечной связкой через вырезку лопатки (нередко называемую в литературе «надлопаточной выемкой») в надостную ямку. Ширина этой U-образной вырезки колеблется от 2 см до нескольких мм, что имеет патогенетическое значение для возникновения компрессионной невропатии. В надостной ямке нерв отдает ветви к одноименной мышце и акромиально-ключичному сочленению.








Следуя далее по шейке лопатки, нерв проходит под нижней поперечной связкой лопатки, и, огибая латеральный край ее ости, входит в подостную ямку. Здесь он отдает ветви к подостной мышце и капсуле плечевого сустава. Участок, где надлопаточный нерв заворачивает в подостную ямку, является для него второй «ловушкой».




Надостная мышца, полностью заполняя надостную ямку, прикрепляется к верхней фасетке большого бугорка плечевой кости. Мышца отводит плечо и вращает его кнаружи. С позиций биомеханики движения руки в плечевом суставе осуществляются не только за счет шаровидного плечевого сустава. Лопаточно-грудное пространство – это второй «сустав», образующийся за счет прилегания лопатки к задней поверхности грудной клетки. За счет плечевого сустава обеспечивается отведение руки только до 60-70°, а дальнейшее движение, особенно после 90°, производится уже при ротации лопатки, которая «несет» фиксированную в плечевом суставе руку. Определенные движения лопатки могут приводить к натягиванию нерва через край вырезки лопатки или латеральный край лопаточного гребня. К таким движениям относится форсированное, пересекающее среднюю линию тела, аддукционное движение рукой, вызывающее поворот и смещение лопатки относительно задней поверхности грудной клетки (см. рис. далее). Это движение («поза Наполеона») вызывает натяжение нерва, так как увеличивает расстояние от шейного начала нерва до «надлопаточной выемки». Лопатка как бы «отрывается» от грудной клетки, что вызывает чрезвычайно выраженную боль в результате натяжения и ущемления нерва. Возможным является и острое, внезапное перерастяжение нерва. Это повреждение встречается довольно часто у волейболистов, гандболистов и других спортсменов при резких бросках и сильных ударах.




При поражении надлопаточного нерва сначала появляются жалобы на «глубинные» боли над верхним краем лопатки и в наружной части плечевого сустава. При движении в нем боли приобретают тянущий характер, а при отведении руки становятся стреляющими и могут иррадиировать в шею. Выпадение функции надостной мышцы приводит к слабости отведения конечности в плечевом суставе, особенно в его начальной стадии (до угла 15°). Поражение двигательных волокон, идущих к подостной мышце, приводит к слабости наружной ротации плеча, из-за чего возникает пронационное положение свисающей верхней конечности. Больным трудно подносить пищу ко рту, причесываться. При правостороннем парезе больные вынуждены передвигать лист бумаги влево, если пытаются писать быстро. Характерна гипотрофия надостной и подостной мышц, легкая контрактура плечевого сустава – невральная форма плечелопаточного периартрита.


Читайте также:

статья «Тунельный синдром (нейропатия) надлопаточного нерва» С.В. Архипов, А.В. Лычагин, А.Р. Дрогин, И.Н. Ключевский, В.В. Муханов, Р.Х. Явлиева; Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ФГУ Главный клинический военный госпиталь ФСБ РФ, Москва; ФГБУ ФНКЦ ФМБА, Москва (журнал «Кафедра травматологии и ортопедии» №2, 2018) [читать];

статья «Невропатия надлопаточного нерва у профессиональных спортсменов-волейболистов» Копишинская С.В., Молчанов С.А.; ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Нижний Новгород (журнал «Медицинский алфавит» №32, 2017) [читать]


© Laesus De Liro


РАСШИРЯЕМ КРУГОЗОР



статья «Энергия музыки: нейрофизиологическое воздействие» кандидат философских наук К.С. Шаров, (журнал «Энергия: экономика, техника, экология» №1, 2017) [читать];

статья «Терминология Галена: философско-символическое значение понятия «нерв» А.П. Щеглов, доктор философских наук, профессор кафедры истории медицины, истории Отечества и культурологии, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «История медицины» №4, 2015) [читать];

статья «Медицинский сленг как компонент языка медицины» Ельцова Л.Ф., к. филол. н., доцент, Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (журнал «Филологические науки. Вопросы теории и практики» №11, 2017) [читать];

статья «Головной мозг человека работает в системе двоичного кода (гипотеза)» А.А. Букинич, П.Д. Шабанов; ФГБУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины» СЗО РАМН, Санкт-Петербург (журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии» №2, 2013) [читать];

статья «Возможности магнитно-резонансной томографии в изучении формирования головного мозга плода» Т.Н. Трофимова, А.Д. Халиков, М.Д. Семенова; Медицинская компания «АВА-ПЕТЕР» и «Скандинавия», Санкт-Петербург; Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург; Институт мозга человека имени Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург; Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова, Санкт-Петербург (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №4, 2017) [читать]



... «Паттерны поведения многих одиозных и эпатажных руководителей государств, министров, политиков разных стран, а также недавно взятых под стражу российских губернаторов, глав администрации некоторых городов, руководителей фирм и предприятий хорошо узнаваемы для психиатров, наркологов и психотерапевтов. Благода-ря своему профессиональному восприятию они видят психические и поведенческие расстройства у некоторых политических деятелей, чиновников и руководителей и понимают высокие риски причинения ими материального и морального вреда миллионам людей ...»

подробнее в статье «Кратомания: древняя и непризнанная зависимость» А.М. Карпов, Казанская государствен-ная медицинская академия, Казань (журнал «Вестник психиатрии и психологии Чувашии» №1, 2016) [читать];



статья «Нейротрансплантация: настало ли время?» С.Н. Иллариошкин; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №5, 2018) [читать];

презентация «Клиническая физиология и патофизиология центральной нервной системы (для анестезиолога-реаниматолога)» Кафедра анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, 2014 [читать];

презентация «Движения глаз и зрительное восприятие (Современная нейрофизиология: от молекул к сознанию)» профессор А.В. Латанов, с.н.с. П.О. Ратманова; кафедра высшей нервной деятельности, биологический ф-т МГУ [смотреть];

статья «Квантовые механизмы сознания и осознавания» А.Ф. Корниенко, кандидат психологических наук, доцент, Академия социального образования (Казань), Россия (Science and world. 2016. № 2 (30). Vol. II) [читать];



статья «Связанные с нацизмом эпонимы в нейронауках» И.В. Дамулин; ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный ме-дицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2017) [читать];

лекция «Нравственная чистота медицины: не пришла ли пора избавиться от эпонимов, связанных с нацизмом?» Дамулин И.В.; Кафедра нервных болезней и нейрохирургии «Первый РГМУ им. И.М. Сеченова», Москва (Российский медицинский журнал, №3, 2016) [читать];



статья «Редкая форма метаболической миопатии в практике невролога» К.Л. Загидуллина, Н.А. Попова, Ю.В. Филиппова; Городская клиническая больница №7, г. Казань; Казанский государственный медицинский университет, г. Казань; 3 Поликлиника «Спасение», Казань (Казанский медицинский журнал, 2016 г., том 97, №6) [читать];

статья «Редкие формы диабетической нейропатии в клинической практике» М.В. Данилова, Л.А. Терещенко, Е.А. Гавва, А.В. Сорокин; КП «Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова»; Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» (Украинский медицинский журнал, №5(2), 2018) [читать]



монография «Функциональные асимметрии человека» Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова; Институт нейрохирургии им. акад.Н.Н. Бурденко РАМН, 1981 [читать];

хрестоматия «Функциональная межполушарная асимметрия» под ред. Н.Н. Боголепова, В.Ф. Фокина. - М: Научный мир, 2004. - 728 с. [читать]


© Laesus De Liro


Беременность и цереброваскулярная патология



статья «Акушерские аспекты острых цереброваскулярных нарушений во время беременности, родов и послеродового периода (обзор литературы)» Р.Р. Арутамян, Е.М. Шифман, Е.С. Ляшко, Е.Е. Тюлькина, О.В. Конышева, Н.О. Тарбая, С.Е. Флока; Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова; кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК МР Российского университета дружбы народов, Москва (журнал «Проблемы репродукции» №2, 2013) [читать]

статья «Беременность, роды и послеродовой период у женщин с артериальными аневризмами головного мозга» Р.Р. Арутамян, Л.В. Адамян, Е.М. Шифман, А.С. Сарибекянз; Кафедра репродуктивной медицины и хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва (журнал «Проблемы репродукции» №2, 2015) [читать]

статья «Артериовенозная мальформация головного мозга и беременность» Л.С. Логутова, К.Н. Ахвледиани, А.А. Травкина, В.А. Петрухин, Т.С. Коваленко, А.Ю. Лубнин; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия; ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва; Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва (журнал «Российский вестник акушер-гинеколога» №6, 2015) [читать]

статья «Кавернозная мальформация головного мозга и беременность» К.Н. Ахвледиани, Л.С. Логутова, А.А. Травкина, А.Ю. Лубнин, В.А. Петрухин, П.Н. Власов, к.м.н. Т.С. Коваленко; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва; ФГБНУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва; Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва; Кафедра акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области, Москва (журнал «Российский вестник акушер-гинеколога» №5, 2015) [читать]

статья «Ишемический инсульт и беременность» К.Н. Ахвледиани, Л.С. Логутова, А.А. Травкина, А.Ю. Лубнин, В.А. Петрухин, П.Н. Власов, А.П. Мельников, Т.С. Будыкина; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Минздрава Московской области, Москва; Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва (журнал «Российский вестник акушер-гинеколога» №6, 2015) [читать];

статья «Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения у беременных, родильниц и рожениц» Ю.Д. Васильев, Л.В. Сидельникова, Р.Р. Арустамян; Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва; 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва (журнал «Проблемы репродукции» №4, 2016) [читать];

рекомендации «Профилактика инсульта у женщин» Рекомендации Американской ассоциации сердца, Американской ассоциа-ции по изучению инсульта; май 2014 г. (журнал «Рациональная фармакотерапия» №3, 2014) [читать]



читайте также пост: Преэклампсия и эклампсия (справочник невролога) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro