Category: литература

Category was added automatically. Read all entries about "литература".

Клиническая анатомия половой ветви нервов поясничного сплетения

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА  

архив_ldl_dspb.jpg

В литературе описаны два варианта топографии бедренно-полового нерва (БПН) в области глубокого пахового кольца. В первом случае половая ветвь бедренно-полового нерва проникает в паховый канал через глубокое паховое кольцо в составе семенного канатика. Во втором случае половая ветвь бедренно-полового нерва пронизывает поперечную фасцию сразу позади семенного канатика. Существуют так же два описательных варианта прохождения подвздошно-пахового нерва (ППН) через косые мышцы живота. В первом случае, наиболее часто встречаемом в анатомической литературе, нервный ствол одномоментно пронизывает все мышечно-фиброзные слои, выходя под апоневроз наружной косой мышцы живота (НКМЖ) на 1-2 см дистальнее передней верхней подвздошной ости (ПВПО). Во втором варианте подвздошно-паховый нерв пронизывает лишь поперечную мышцу живота (ПМЖ), распространяясь далее между последней и ВКМЖ. Нерв появляется в зоне пахового канала, подворачиваясь из-под свободного нижнего края ВКМЖ.

Анализ биомеханических факторов, воздействующих на сосудисто-нервный пучок в паховом канале, выявляет, на наш взгляд, лишь один фактор, способный, при определенных условиях, вызывать компрессию пучка. С нашей точки зрения, это странгуляционное воздействие элементов глубокого пахового кольца. Следует отметить, что половая ветвь бедренно-полового нерва, являющаяся лишь его частью, сдавливается не по окружности, а прижимается к плотной стенке ductus deferens. Это положение так же справедливо для проходящих в составе семенного канатика артериальных и венозных коллекторов. Клинический опыт показывает, что у пациентов с болями в паховой области признаки венозной дисциркуляции минимальны и выражаются чувством тяжести и распирания в яичке. По характекристикам структур, образующим ловушечный пункт, сдавливающий туннель пахового канала является фиброзным.

Нервный ствол при обоих вариантах половой ветви БПН располагается между медиальным и латеральным отрогами подвздошно-лобкового тяжа, поэтому находится в зоне действия странгуляционного механизма смыкания глубокого пахового кольца. Очевидно, во втором случае в связи с изоляцией от артериальных и венозных коллекторов семенного канатика менее благоприятны условия кровоснабжения нерва. Кроме того, при сокращении поперечной и косых мышц живота половая ветвь находится не во внутримышечном туннеле, а выходит из-под нижнего края данных мышц и может ангулироваться и натягиваться ими, о чем будет сказано ниже. Перечисленные далее факторы отнесены нами к дополнительным. Не претендуя на роль самостоятельных, они могут включаться в порочный круг патогенеза компрессии нерва на разных его этапах.

Первый фактор – странгуляционное воздействие поверхностного пахового кольца. При любых вариантах строения указанные нервные стволы могут ущемляться в поверхностном паховом кольце, будучи прижатыми к плотной стенке d. deferens (половая ветвь), либо к семенному канатику (оба нерва). Поперечная и косые мышцы живота сокращаются и тонизируются одновременно, поэтому изолированной компрессии сосудисто-нервного пучка элементами поверхностного кольца без ущемления в глубоком быть не может. По тем же причинам всегда существует более высокий уровень компрессии и для подвздошно-пахового нерва. Странгуляция элементами поверхностного кольца для указанных нервов вторична, а потому не имеет самостоятельного клинического значения. Механизм стягивания поверхностного кольца обеспечивается двусторонним напряжением косых мышц живота. Односторонние мышечно-тонические синдромы, локализующиеся в паховой области, не сопровождаются полным смыканием поверхностного кольца. При одномоментном пронизывании нервом поперечной и внутренней косой мышц в типичном месте (на 1-2 см кнутри от передней верхней подвздошной ости), он может ущемляться в canalis inguinalis лишь в области поверхностного пахового кольца. По указанным выше причинам данный уровень компрессии не имеет самостоятельного клинического значения и истинным ловушечным пунктом может быть только типичное место. Данный фактор может присутствовать в качестве дополнительного в случаях компрессионных невропатий бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов с более высокими уровнями ловушечных пунктов при двустороннем напряжении брюшных мышц.

Второй фактор – ангуляция и растяжение нервов свободным нижними краями ВКМЖ и ПМЖ. Возможность реализации данного фактора, как патогенетического спорна. Существуют анатомические исследования, согласно которым в 36,8% случаев внутренняя косая мышца развита недостаточно хорошо, чтобы выполнять такую функцию; по крайней мере, в отношении семенного канатика.

Половая ветвь БПН при любом варианте топографии защищена спереди от прямого воздействия нижних краев мышц семенным канатиком. Теоретически, растяжение и ангуляция свободным краем ВКМЖ возможна, если подвздошно-паховый нерв попадает в зону пахового канала, подворачиваясь из-под свободного нижнего края ВКМЖ. За счет натяжения страдает не только участок, расположенный дистальней места поражения, но и вся экстраабдоминальная часть нерва.

Предположительно, при "атипичной" топографии, проходя в щели между ВКМЖ и ПМЖ, нерв так же может сдавливаться при напряжении мышц. Клиника такого поражения нерва будет приблизительно такой же, как и при ущемлении его в типичном месте, так как верхние уровни компрессии почти совпадают. Весьма вероятно так же, что мощный нервный ствол, каким является подвздошно-паховый нерв, не может, как сдавливаться между относительно тонкими мышцами брюшного пресса, так и натягиваться свободным краем ВКМЖ.

Из вышесказанного следует:

1. Компрессия половой ветви бедренно-полового нерва в паховом канале при обоих вариантах его топографии имеет лишь один клинически значимый уровень, характеризуется единым клиническим симптомокомплексом и может трактоваться, как “компрессия половой ветви бедренно-полового нерва в глубоком паховом кольце”.

2. Клинические проявления компрессии подвздошно-пахового нерва в паховой области существенно не зависят от вариантов его топографии, имеют лишь один клинически значимый уровень и могут быть описаны, как “компрессия подвздошно-пахового нерва в типичном месте на 1,5 - 2 см дистальнее ПВПО”.

3. Вариант изолированного прохождения половой ветви БПН вне семенного канатика более благоприятен для возникновения компрессионных поражений r. genitalis в паховом канале в силу худших условий кровоснабжения нервного ствола.

4. Вариант одномоментного пронизывания мышц передней брюшной стенки подвздошно-паховым нервом на 1-2 см дистальнее ПВПО более благоприятен для возникновения компрессии нервного ствола, нежели вариант поэтапного проникновения нерва через мышечно-апоневротические слои.

Встречаетя вариант полного отсутствия половой ветви бедренно-полового нерва у женщины. В этом случае вся передняя поверхность большой половой губы снабжается ветвью подвздошно-пахового нерва. Фактор высокой частоты распространения указанного варианта топографии нервов может служить причиной гипердиагностики поражения половой ветви в паховом канале у женщин.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Нарушения речи при поражении правого полушария (у левшей)



Общеизвестно, что основные синдромы речевых расстройств возникают при поражении левого полушария головного мозга (у правшей). Вместе с тем результаты многочисленных исследований показывают, что левое полушарие преобладает (доминирует) при наиболее сложных произвольных формах деятельности (речи и других психических функций, опосредованных речевой деятельностью), тогда как правое полушарие регулирует нелингвистические компоненты речи и речевые автоматизмы, внося значительный вклад в коммуникативную деятельность человека.



Наиболее полно клинические данные о роли правого полушария в осуществлении речевой деятельности обобщил М. Критчли (Chrithley M., 1974):

1. При поражении правого полушария часто возникает дизартрия. При грубой дизартрии речь обедняется и напоминает афазию, что может затруднять диагностику.

2. Выявляются трудности в поиске слов, что может быть компенсировано необычным «окологоворением». Используются приблизительные псевдосинонимы, щедро дающие странные объяснения и подробные комментарии.

3. У профессиональных писателей при поражении правого полушария возможны нарушения литературного процесса.

4. Возникают трудности усвоения нового лингвистического материала.

5. Обнаруживаются трудности в понимании точного смысла изображенного на картине.

6. При тахистоскопических исследованиях удлиняются латентные периоды узнавания слов, предъявленных по зрительным и слуховым каналам.

Наиболее явное расстройство речи при поражении правого полушария – это нарушение просодии, мелодического узора, образуемого вариацией громкости, ритма и ударения в произношении, придающей определенное семантическое и эмоциональное значение речи, кроме словаря и грамматики.



В клинике выделяют три вида просодий:

1. Гиперпросодия, которая связана с маниакальными состояниями и моторной афазией, когда словарь редуцируется до 1 – 2 слов;

2. Диспросодия возникает при неполном восстановлении при афазии и может рассматриваться как форма «атаксической просодии»;

3. Гиопросодия или апросодия, - ослабление или отсутствие нормальной просодической вариации. Было также показано, что при инктивации правого полушария резко нарушаются восприятие речевых интонаций, особенно эмоциональных, и различение индивидуальных характеристик голоса – различение мужских и женских голосов (Баллонов Л.Я., Демин В.Л., 1976).



С точки зрения концепции взаимодействия полушарий в организации речевой деятельности В.Л. Демин (1983) выделяет следующие речевые функции, свойственные правому полушарию:

1. правое полушарие регулирует состояние речевых зон левого полушария: в обычных условиях оно оказывает тоническое тормозное влияние на сенсорные и моторные речевые центры левого полушария, а в условиях затрудненного функционирования, в условиях помех – облегчает их деятельность.

2. Анализирует интонационно-голосовые характеристики речи.

3. Правому полушарию отводится роль наполнения высказывания конкретным содержанием: именно правое полушарие определяет ориентированность речи на индивидуальный неповторимый жизненный опыт. Оно безразлично к логической структурированности и концептуальности, к языковой сложности высказывания, поскольку высказывания, продуцируемые правым полушарием, сводятся к перечислению компонентов индивидуального чувственного опыта.



Таким образом, клинический опыт свидетельствует о том, что при поражении правого полушария (у правшей) в ряде случаев возникают слабо выраженные речевые расстройства, которые У. Пенфилд назвал дисфазиями. Они проявляются снижением речевой инициативы, монотонностью высказывания, изменением тональности голоса, силы звучания, изменением темпа речи (замедлением или ускорением), легкими артикуляторными затруднениями, создающими впечатление иностранного акцента. Нейропсихологические исследования свидетельствуют, что наиболее выраженными признаками речевой патологии при правополушарных очагах являются нарушения эмоциональных компонентов речи, проявляющиеся как в речи больного, так и в понимании эмоционально окрашенных компонентов речи собеседника, т.е. лексику и грамматику высказывания обеспечивает деятельность левого полушария, тогда как правое отвечает за эмоционально-выразительную характеристику и конкретное содержание.



источник: книга «Реабилитация неврологических больных» 2-е издание, А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. Москва; изд.: «МЕДпресс-информ», 2009, стр. 380 – 381.


© Laesus De Liro


Двигательная система с позиции ее современного пересмотра в мировой литературе

… Само подразделение моторной системы на пирамидную и экстрапирамидную является источником путаницы и ошибок (P. Milner, 1973).

 
В современной неврологической клинической литературе и в сознании клиницистов-неврологов сформировалось четкое представление о раздельном нервном обеспечении двигательных функций пирамидной и экстрапирамидной системами. Такое разделение дает определенные преимущества в понимании и объяснении двигательных нарушений, что в какой-то степени может удовлетворять потребности практической неврологии. Однако эта механистическая схема, которая имеет определенный клинический смысл, не учитывает нейрофизиологических особенностей функционирования двигательной сферы и, прежде всего, ее интегративного аспекта. С постепенным внедрением в клиническую практику новых терапевтических медикаментозных и кинезотерапевтических технологий такое упрощенное понимание становиться неприемлемо грубым. Представление о разделении понятий пирамидной и экстрапирамидной систем в настоящее время подвергнуто пересмотру, и в мировой литературе все четче звучат высказывания отказаться от него [].
 
В соответствии с классическими представлениями двигательную систему условно можно разделить на 3 части:
 
1. «конечный, общий двигательный путь», основой которого являются периферические мотонейроны с аксонами, достигающими нервно-мышечных синапсов, расположенных на мышечных волокнах, входящих в состав соответствующих двигательных единиц;
 
2. экстрапирамидная система;
 
3. пирамидная система (названа так потому, что нервные волокна [аксоны] которые ее образуют концентрируются в выпуклостях на нижней поверхности продолговатого мозга, известных как «пирамиды»).


 Общая схема развития двигательной системы. «Конечный двигательный путь» является исполнительной частью двигательной системы и представлен уже на ранних этапах филогенеза нервной системы, когда о существовании пирамидных и экстрапирамидных структур еще не может быть и речи, а характер двигательных реакций определяется унаследованными инстинктами. У позвоночных с развивающейся нервной системой, интегрирующим отделом которой является головной мозг, по мере его совершенствования в процессе эволюционного развития характер движений определяется главным образом рефлексами сначала врожденными, а затем и приобретенными, условными (по И.П. Павлову), или сочетательными (по В.М. Бехтереву), сложность которых постепенно нарастает. Со временем на фоне унаследованных и приобретенных рефлекторных актов появляются осмысленные двигательные акты, в организации которых основную роль играют мозговые структуры, которые, сопоставляя с соответствующими отделами головного мозга человека, можно назвать экстрапирамидными. Однако этот термин с приставкой «экстра-» («вне», или «снаружи») в данном случае абсолютно не оправдан, так как даже у высокоорганизованных животных, за исключением приматов, наличие пирамидных структур не признается. Следовательно, у большинства животных двигательную систему составляют структуры мозга, которые можно рассматривать как экстрапирамидные и конечные общие двигательные пути. При этом так называемые экстрапирамидные отделы мозга обеспечивают побуждение к действиям, организацию движений, реализацию которых осуществляют конечные общие двигательные пути. Признаваемые существующими только у приматов и получившие максимальное развитие у человека элементы двигательной системы, именуемые пирамидными, могут рассматриваться как своеобразная надстройка над экстрапирамидными образованиями. Стимулом к развитию структур, названных пирамидными, явилась не необходимость к обеспечению движений вообще, а потребность в их совершенствовании, в подготовке и осуществлении особо точных и тонких двигательных актов, свойственных приматам и недоступных другим животным. Наиболее высокого уровня такая потребность достигла у человека в связи с совершенствованием произвольных движений рук, особенно их кистей, а также тонких движений, осуществляемых за счет мимических мышц и речедвигательного аппарата, или по выражению В.М. Бехтерева «обособленных» движений.
 
Процесс изучения двигательной системы у человека происходил, можно сказать, в обратном порядке. Начался он с описания пирамидных волокон, затем больших пирамидных клеток пятого слоя коры предцентральных извилин полушарий мозга - центральных мотонейронов, известных как клетки Беца. В дальнейшем было установлено, что пирамидные волокна являются аксонами этих клеток, которые, не прерываясь, проходят в составе кортико-нуклеарных и кортико-спинальных эфферентных трактов, достигая периферических мотонейронов. Однако значительно позже было выяснено, что кортико-нуклеарные и кортико-спинальные проводящие пути, нередко именуемые пирамидными трактами, на самом деле гетерогенны. Дальнейшее изучение кортико-нуклеарных и кортико-спинальных (пирамидных) трактов сопровождалось выявлением зависимости двигательных функций и от других мозговых структур, которые были описаны позже и потому стали именоваться экстрапирамидными (внепирамидными); длительное время в организации двигательных актов им чаще придавалось лишь вспомогательное значение. В связи с этим парезы и параличи, обусловленные поражением супрасегментарных мозговых структур и, в частности кортико-спинальных путей, нередко именуются пирамидными («пирамидный паралич», «пирамидный парез»).
 
Однако полученная за последнее время информация позволяет говорить о сложности организации двигательной системы; «двигательная зона» гетерогенна:
 
I. в отношении состава и функции мотонейронов: 1. наиболее крупные пирамидные клетки, кодирующие скорость наращивания мышечных усилий, разряжаются фазически только непосредственно перед изменением силы мышечных сокращений; 2. более мелкие пирамидные клетки, обладающие большей статичностью; их разрядка поддерживает тонус мышц и более стойкое мышечное усилие во время двигательного акта; 3. среднего размера мотонейроны, объединяющие свойства двух вышеназванных типов корковых двигательных клеток;
 
II. в отношении «корковых моторных зон»: в организации имеющих функциональную общность кортико-нуклеарных и кортико-спинальных путей участвуют не только первичная моторная зона коры больших полушарий (корковые поля 4 по Бродманну), но и значительные по площади, примыкающие к ним территории, известные как премоторная кора, занимающая большую часть поля 6, дополнительная моторная зона (часть поля 6 на медиальной стороне полушария) и, наконец, поясная моторная кора (поля 23 с, 24 с и 6 с), которая уж никак не может быть отнесена к пирамидной системе, а между тем есть мнение, что аксоны расположенных в ней клеток составляют около 20% кортико-спинальных путей.
 
III. в отношении функциональных связей: аксоны полиморфных центральных мотонейронов участвуют в формировании обширных связей не только с периферическими мотонейронами, которые могут быть непосредственными и опосредованными, т. е. моносинаптическими и полисинаптическими, но и с многочисленными подкорковыми структурами; в результате эти структуры благодаря наличию двусторонних обратных связей оказываются сопряженными между собой, с корой больших полушарий и с периферическими мотонейронами; при этом именно эти сложно организованные структуры подготавливают и формируют большинство двигательных актов, а через конечный общий двигательный путь осуществляют и их реализацию.
 
Таким образом [выводы]:
 
1. структуры моторных зон коры, а также двигательные проводящие пути, в частности на уровне лучистого венца и внутренней капсулы не являются однородными; только меньшая их часть (по сути дела клетки Беца и их аксоны, имеющие массивную миелиновую оболочку) могут быть условно отнесены к пирамидным образованиям;
 
относительно новые с точки зрения филогенеза и онтогенеза моносинаптические связи между корой и периферическими мотонейронами, образуемые толстыми миелиновыми волокнами, представляющими собой аксоны клеток Беца, и известные так же как пирамидные не могут быть признаны самостоятельными проводящими путями, так как составляют лишь малую часть волокон кортико-нуклеарных или кортико-спинальных трактов, в которых преобладают (97-98%) полисинаптические (непирамидные) волокна [обычно именуемых экстрапирамидными]; известно, что в двигательной зоне коры каждого полушария мозга клеток Беца 25-35 тыс., тогда как в каждой пирамиде, через которую проходит кортико-спинальный путь и в том числе аксоны клеток Беца, насчитывается приблизительно миллион нервных волокон; известно также, что в спинном мозге в составе каждого так называемого латерального пирамидного проводящего пути аксоны клеток Беца, т.е. собственно пирамидные волокна составляют всего лишь 2-3%;
 
2. такие термины как «пирамидный путь», «пирамидные рефлексы», «пирамидный паралич» и тем более «пирамидная система» на сегодня представляются необоснованными;
 
привычное выделение в двигательной системе «пирамидных» и «экстрапирамидных» отделов на сегодня может быть признано недостаточно обоснованным и нелогичным; целесообразно признание единой двигательной системы, состоящей из центрального и периферического отделов; она обеспечивает все виды движений, а также регуляцию мышечного тонуса и трофику тканей;
 
в состав центрального отдела двигательной системы входят двигательные зоны коры, подкорковые узлы и ядра, а также моносинаптические и многочисленные полисинаптические связи между этими образованиями и периферическими мотонейронами; подкорковые структуры и сопряженные с ними полисинаптические волокна («экстрапирамидная система») обеспечивают основные, массивные движения и большинство непроизвольных и автоматизированных двигательных актов; при поражении моносинаптических волокон и центральных мотонейронов («пирамидная система»), аксонами которых они являются, могут возникать нарушения тонких и точных произвольных, в значительной степени индивидуализированных движений, прежде всего расстройство функций дистальных отделов рук;
 
3. если визуально верифицировано «чисто» изолированное поражение пирамидной системы, то тогда возможно говорить о «пирамидном синдроме» [→ попытки избирательной перерезки моносинаптических пирамидных путей в экспериментах на шимпанзе приводили лишь к неловкости и некоторой слабости сгибателей пальцев их передних лап, проявляющихся при попытке удерживать предмет и при лазании по деревьям; рассечение моносинаптических связей между центральными и периферическими мотонейронами на уровне ножки мозга и пирамид у больных с некоторыми формами гиперкинезов также сопровождалось появлением неловкости пальцев рук и снижением силы их сгибателей; … нервные импульсы перемещаемые по «волокнам пирамидной системы» принимают участие главным образом в обеспечении наиболее быстрых, тонких и точных движений, осуществляемых пальцами рук, мимическими мышцами и речедвигательным аппаратом]; если же имеется «примесь» поражения других мозговых структур, то в этом случае целесообразнее говорить о «спастическом синдроме» [→ Д.К. Лунев (1974) писал: «Мы возражаем против термина повышение тонуса по пирамидному типу; по нашему мнению, правильно пользоваться термином «спастичность в соответствующих мышечных группах»].



читайте также статью «Еще раз о спастичности в неврологии (обзор литературы)» М.А. Барабанова, О.В. Стоянова, Т.А. Петропавловская, Д.О. Кардаильская, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профес-сионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, Краснодар, Россия (журнал «Инновационная медицина Кубани» №2, 2016) [читать]


© Laesus De Liro