Category: криминал

Category was added automatically. Read all entries about "криминал".

Стенокардия

КЛИНИЧЕСКАЯ ФЕНОМЕНОЛОГИЯ СТЕНОКАРДИТИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА



Стенокардия (СК, название происходит от греческих слов «stenos» и «kardia», что дословно переводится как сужение или сдавливание сердца) - клиническое проявление (клинический синдром) транзиторной ишемии миокарда, которая возникает в результате остро наступающего несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. СК является одной из клинических форм ИБС (ишемической болезни сердца) - обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающего вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода к сердечной мышце. В основе ИБС лежит органическое поражение коронарных артерий, вызванное в подавляющем большинстве случаев стенозирующим атеросклерозом (критическим уменьшением просвета коронарных артерий вследствие атеросклероза), к которому может присоединяться тромбоз. Реже причиной ИБС могут быть функциональные состояния коронарных артерий (спазм или повышения тонуса коронарных артерий), которые, в конечном счете, также наслаиваются на имеющиеся дефекты эндотелия коронарных артерий. Наиболее типичное проявление СК - дискомфорт или болевой синдром, который заставляет пациента обратиться к врачу. Характеристики дискомфорта, связанного с ишемией миокарда (стенокардией), могут быть разделены на четыре категории: [1] локализация, [2] характер, [3] продолжительность, [4] связь с нагрузками и другими обостряющими и устраняющими факторами.

При СК напряжения болевой приступ возникает во время физической (иногда эмоциональной) нагрузки и обычно проходит через 1 - 2 мин после ее прекращения. Продолжительность тяжелого приступа может достигать 20 - 30 мин, при большей его длительности, как правило, развиваются очаговые дистрофические или некротические поражения миокарда. В подавляющем большинстве случаев боль локализуется глубоко за грудиной, чаще всего на уровне верхней трети тела грудины. Иногда зона наиболее сильной боли смещена несколько влево или вправо от срединной линии. Больные определяют боль как сжимающую, давящую, иногда как ломящую, распирающую или жгучую. Интенсивность боли различна: от труднопереносимой до едва выраженной, сравнимой с ощущением дискомфорта. Иррадиация боли наблюдается не всегда; в типичных случаях боль иррадиирует в левое плечо, левую руку, надплечье (менее характерна правосторонняя иррадиация) либо в шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство.

Редко встречаются атипичные варианты иррадиации боли (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). По данным В.В. Горбачева (1978 г.), атипичная боль может иррадиировать в правое плечо, в оба плеча или в обе руки. «Еще реже боль может иррадиировать в середину спины, эпигастрий и низ живота. Иррадиация болей в нижние конечности при СК, по-видимому, не встречается. Известный американский кардиолог Поль Уайт, проанализировавший огромный клинический материал, указывал, что подобной иррадиации болей при стенокардии он не наблюдал». А.В. Виноградов в 1987 г. пишет, «что в редких случаях стенокардии отмечалась иррадиация болей в левую половину поясницы и левую часть живота (Моисеев С.Г.,1971), в нижние конечности (Dressler, 1969)». А.Г. Тетельбаум (1960) в своей классификации различных типов и форм СК и начала инфаркта миокарда отмечал, что начало всех инфарктов миокарда и СК укладывается в шесть типов: [1] загрудинно-болевой, [2] периферический, [3] абдоминальный, [4] церебральный, [5] безболевой и [6] комбинированный.

И если [1] загрудинно-болевой - это «классический» тип, то остальные типы имеют атипичную форму клинического проявления СК (или начала инфаркта миокарда): [2] периферический тип: леволопаточная; леворучная; верхнепозвоночная; нижнечелюстная; ушная; гортанно-глоточная; абдоминальная формы; [3] абдоминальный тип: приступ СК (и инфаркта миокарда) начинается с острой брюшной катастрофы или воспалительного заболевания органов брюшной полости; [4] церебральный тип: обморочная форма, замаскированная под гипертонический криз, - начало клиники инфаркта миокарда, «токсикоинфекционная» (или «гастритическая») форма, гемиплегическая форма; [5] безболевой тип: астматическая форма, форма быстро наступающей тотальной сердечной недостаточности, коллаптоидная форма, аритмическая форма; [6] комбинированный тип: например церебрально-абдоминальный и т.д.

Запомните! Боль - классический, но не единственный симптом ИБС, в частности СК. Во многих случаях одновременно с болью отмечаются тошнота, головокружение, общая слабость, отрыжка, изжога, диффузное или локальное потоотделение, затрудненное дыхание. Перечисленные симптомы и признаки нередко сопутствуют боли, а иногда выступают вместо нее. Поэтому при опросе для выявления СК неправильно использовать только слово «боль», следует обязательно уточнять наличие каких-либо неприятных ощущений, возникновение которых связано с эмоциональной или физической нагрузкой.

В момент возникновения приступа больной, как правило, замирает; если боль возникла при ходьбе, он останавливается. Чаще это ходьба вверх, под «уклон», или против ветра, или в холодную погоду. Объективно при тяжелом приступе могут наблюдаться гиперемия или бледность лица, появление на нем капелек пота, иногда усиленное потоотделение на туловище, небольшая тахикардия, некоторое повышение или снижение АД, расширение зрачков. Одышка может сопровождать СК. Дискомфорт в груди может также сопровождаться такими симптомами, как усталость или головокружение, тошнота, жжение, беспокойство или чувство обреченности. Одышка может быть единственным симптомом стабильной СК, что может вызывать затруднение при верификации диагноза и требовать проведения дифференциальной диагностики с бронхолегочной болезнью.

Обострение симптомов после обильной еды или после пробуждения утром - это классические признаки СК. СК может быть снижена дальнейшими упражнениями (walk-through стенокардия) или на второй нагрузке (разминка стенокардии). Порог СК и, следовательно, симптомы могут значительно варьировать день ото дня и даже в течение одного дня.

Следует отметить, что существуют некоторые сложности при верификации диагноза СК. Так, у пожилых людей только в 50% случаев диагностируют классическую форму стабильной СК. Чаще эквивалентом болевого синдрома становится одышка. Снижение физической активности - причина того, что больные не достигают порога, когда возникает боль. Немаловажную роль в диагностике играет снижение памяти и наличие сопутствующих заболеваний. У женщин часто возникают кардиалгии, которые, выступая на передний план, затрудняют диагностику СК и определение ее функционального класса. У 50% больных сахарным диабетом отсутствует классическая форма стабильной СК, заболевание часто протекает бессимптомно (вследствие наличия у них вегетативной, т.е. автономной, [поли]невропатии).

Существует несколько клинических форм стабильной СК: [1] ранняя утренняя СК, возникающая в период с 6 до 11 ч, обусловленная активацией симпатической нервной системы при учащении ЧСС и повышении АД; [2] стартовая СК вследствие повышения потребности миокарда в кислороде без предварительного включения коллатералей; [3] СК после пищеварения, связанная с перераспределением крови и «обкрадыванием» сердца; [4] «холодовая» СК вследствие спазма периферических артерий; [5] СК лежачего положения (decubitus) в результате увеличения венозного возврата и увеличения преднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде; [6] СК, возникшая после стрессовых ситуаций при активации симпатической нервной системы;[7] «табачная» СК (tobacoangina), обусловленная спазмом сосудов, активацией симпатической нервной системы при увеличении ЧСС и АД; [8] СК «второго» дыхания - преодоление болевого синдрома и продолжение нагрузки за счет выработки в ишемизированном миокарде веществ, способных увеличивать коронарный кровоток; [9] «статическая» СК, обусловленная резкой статической нагрузкой, механизмом которой является подъем диафрагмы, поворот
сердца, рост внутригрудного давления, увеличение венозного возврата крови и преднагрузки на сердце.

Различают также типичную и атипичную СК. При атипичной СК чаще всего боль в груди аналогична таковой при типичной стенокардии: такие же локализация и реакция на нитраты, но без отчетливой связи с провоцирующими факторами. Часто боль описывается как в покое, начиная от низкого уровня интенсивности, который постепенно усиливается, сохраняется в течение 15 мин, а затем ее интенсивность медленно снижается. Эта характеристика должна насторожить врача о возможности того, что присутствует коронарный спазм сосудов. Другой атипичной картиной является боль, локализации и характеристики СК, которая возникает при нагрузках, но прекращается через некоторое время после нагрузки или может быть прекращена приемом нитратов. Чаще всего она возникает у пациентов с микрососудистой стенокардией. Ниже приведена классификация боли в груди.

Традиционная клиническая классификация боли в груди:

Типичная СК (доказанная) - встречаются все три полные характеристики:
[1] дискомфорт за грудиной типичного характера и продолжительности;
[2] провоцируется физической или психоэмоциональной
нагрузкой;
[3] купируется в покое и/или приемом нитратов в течение минут.
Атипичная СК (вероятная) - наличие двух из указанных характеристик.
Неангинальная боль в груди - наличие только одной из указанных выше характеристик или их отсутствие.

При отсутствии клинических (и инструментальных данных), свидетельствующих о наличии СК (т.е. ИБС) и других заболеваний сердца, следует рассмотреть экстракардиальные причины болей в груди.



Заболевания костно-мышечной системы

переломы ребер или позвонков: имеется анамнестическая связь возникновения боли с травмой; при переломах ребер боли тупые в покое, острые, режущие - при вдохе; боль усиливается при дыхании, движениях; ограничение движений грудной клетки на стороне поражения; болезненная пальпация области перелома; рентгенологические признаки перелома ребер;

дорсопатия (дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника): локализация боли зависит от локализации поражения (шейный, грудной или поясничный отдел позвоночника); отмечается усиление боли после длительного пребывания в одной позе и/или при движениях; боль может иррадиировать по ходу корешков или носить опоясывающий характер по типу межреберной невралгии; часто выявляется болезненность при пальпации остистых отростков позвонков, паравертебральных точек на уровне пораженного отдела; напряжение мышц спины и шеи; положительные симптомы натяжения корешков; рентгенологические признаки дегене ра тивно-дистрофических изменений позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз и др.);

костохондрит (или синдром Титце): боль и припухлость в области реберно-грудинных сочленений (чаще - II - III ребра, ре же - I и IV); болезненность при пальпации реберно-грудинных сочленений; иногда - чувство стеснения в груди вследствие спазма мышц; боль может быть колющей или ноющей, длится несколько часов или дней; боль может усиливаться при кашле, смехе, глубоком дыхании.



Заболевания желудочно-кишечного тракта

эзофагоспазм: боль за грудиной, иногда очень интенсивная, с иррадиацией в челюсть, шею, спину; длительность боли в среднем от 5 - 10 минут до 1 часа; характерна связь с приемом пищи, возникновение боли при глотании; боль может купироваться приемом нитроглицерина;

эзофагит (или гастроэзофагеальный рефлюкс): характерно возникновение боли в момент приема пищи или после еды, отмечается связь болевых ощущений с актом глотания; обычная продолжительность болевого приступа от 5 минут до 1 часа; боль может иррадиировать в спину, межлопаточную область; усиление боли отмечается при наклоне туловища вперед, в горизонтальном положении, при приеме алкоголя, курении; прием антацидов облегчает болевые ощущения; сопутствующие симптомы: изжога, отрыжка, ночной кашель, дискомфорт в эпигастральной области;

аэрофагия: возникает при избыточном заглатывании воздуха во время приема пищи; сопровождается чувством распирания в эпигастрии, ощущением нехватки воздуха; симптомы исчезают после отрыжки;

рак пищевода: возможны загрудинные боли, усиливающиеся при глотании; ощущение «застревания» пищевого комка;

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: боли локализуются в области нижней трети грудины, иррадиируют в левое плечо; характерно ощущение жжения в пищеводе, гиперсаливация, отрыжка воздухом или съеденной пищей; боль усиливается после приема пищи, в положении лежа;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: характерна боль в эпигастрии и за грудиной; отмечается связь боли с приемом пищи; прием антацидов может купировать боль;

заболевания желчного пузыря: боль, как правило тупая, локализуется в правом подреберье, может иррадиировать в шею, правое плечо, правую лопатку; может отмечаться связь боли с приемом пищи, особенно жирной;

панкреатит: интенсивная длительная боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину, левую лопатку; связь боли с употреблением алкоголя и/или нарушениями диеты.



Другие заболевания

опоясывающий герпес: резко выраженная жгучая боль с локализацией по ходу чувствительных нервов, которая предшествует появлению специфических высыпаний; интоксикация, лихорадка.

межреберная невралгия: интенсивная боль по ходу межреберных нервов, болезненность при пальпации межреберий; боль усиливается при дыхании, движениях; возможны гипо- или гиперестезия зон иннервации;

нейроциркуляторная дистония: тупая, ноющая или колющая разлитая боль в левой половине грудной клетки или локальная боль в области верхушки сердца, «прострелы»; связь боли с физической нагрузкой неотчетливая, иногда нагрузка облегчает боль; часто боль возникает на фоне эмоциональных нагрузок, при усталости; боли может сопутствовать тревожно-депрессивное состояние, сердцебиения, ощущение «дурноты», «тоскливые вздохи», неудовлетворенность выдохом; характерны жалобы на плохую переносимость душных помещений; лабильность пульса и АД, лабильность зубцов Т и сегменат ST при функциональных ЭКГпробах;

депрессия: ноющие, давящие боли, ощущение дискомфорта в грудной клетке; отсутствие связи боли с физическими нагрузками, движением, приемом пищи; эффект от анальгетиков незначительный или отсутствует; сопутствующие симптомы: снижение настроения, бессонница, нарушения аппетита, слабость, утомляемость.



читайте также пост: Вертебрально-кардиальный синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



читайте также пост: Гипоталамо-вертеброгенный кардиальный синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Запомните! Диагноз СК представляется маловероятным, если боли носят колющий, режущий, пульсирующий характер, имеют точечную локализацию, очень кратковременны («укол» в течение секунд) или продолжительны (несколько часов, если нет подозрения на острый инфаркт миокарда), если боли усиливаются при локальном движении левой рукой (но не при ходьбе), глубоком вдохе и при пальпации над участком боли. Для СК характерно, как указывалось, распространение, или иррадиация, болей. В то же время в местах иррадиации боли могут ощущаться различного характера парестезии, ощущение «выкручивания» рук при попытке ускорения ходьбы, чувство слабости. В любом случае жалоба больного на ощущение «кома в горле», слабость в плечах и другие неприятные ощущения, заставляющие прекратить нагрузку и сразу исчезающие в покое самостоятельно или после приема нитроглицерина, требует детализации и должна быть дифференцирована со стенокардией (напряжения). Боли при СК могут возникать не в предсердной области или за грудиной, а как раз в местах иррадиации - в руках, шее, лопаточной области или нижней челюсти - и в последующем распространяться в точки типичной локализации - за грудиной. Болевой синдром - ведущее, но не единственное проявление приступа СК. В ряде случаев приступ сопровождается общей слабостью, головокружением, тошнотой, профузным потоотделением, полиурией, изжогой.



Подробнее о стенокардитической боли в следующих источниках:

статья «Болевой синдром при приступе стенокардии» М.В. Кузнецова, к.м.н., завотделением дневного стационара, врач высшей категории, ГНИЦ профилактической медицины (журнал «Медицинский совет» №12, 2014) [читать];

статья (клиническая лекция) «Клиническая характеристика болевого синдрома при стенокардии» В.И. Волков, А.И. Ладный; Институт терапии АМН Украины, Харьков (Международный медицинский журнал, №3, 2003) [читать];

статья «Атипичная иррадиация боли при стенокардии напряжения (наблюдение из практики)» Проскура С.В., врач-терапевт высшей квалификационной категории, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1» ОАО «РЖД», Воронеж (журнал «Медицина и фармакология» №7-8, 2017) [читать];

статья (лекция) «Ведение пациента с болью в груди в общей врачебной практике. Часть 2. ИБС: инструментальное обследование и дифференциальная диагностика» О.Ю. Кузнецова, И.Е. Моисеева, Т.А. Дубикайтис; ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург (журнал «Российский семейный врач» №2, 2015) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.