Category: компьютеры

Category was added automatically. Read all entries about "компьютеры".

Патологические клапаны сонных артерий

Патологический клапан (ПК) - это дубликатура интимы в виде «створки-клапана» или «кармана-клапана», отходящей, как правило, от латеральной полуокружности общей сонной артерии (ОСА) в области бифуркации. ПК одинаковы по строению и состоят из прерывистых, не образующих единого, сплошного слоя коллагеновых и эластических волокон, покрытых эндотелием, сходным по морфологическому строению с внутренней оболочкой артерии. Стенка ОСА вблизи «створки ПК» стандартно представлена тремя оболочками: внутренней (эндотелий и базальная мембрана), средней (немногочисленные гладкомышечные клетки, эластические и небольшое количество коллагеновых волокон), наружной (эластические, коллагеновые волокна, vasa vasorum).

Макроскопически ПК представляет собой (см. рис.1) полулунной формы заслонку [выступ] (как правило, в зоне бифуркации ОСА), гладкую, непрозрачную, белесоватого вида, толщиной от 1 до 4,6 мм, расположенную по окружности сосуда от 1/4 до 2/3 просвета; превращая устье внутренней СА в щель разной ширины. В основании ПК, непосредственно в сосудистой стенке, могут развиваться атеросклеротические изменения.



ПК является редкой (в 0,23% наблюдений при УЗДС), однако клинически значимой патологией общей сонных артерий. ПК могут индуцировать нарушение мозгового кровообращения. При наличии такого препятствия току крови в сонных артериях уменьшается объемный кровоток, возникают турбулентные потоки крови и создаются условия для тромбо-эмболо-образования, вследствие чего у пациентов при минимальных атеросклеротических изменениях развиваются острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) различной степени тяжести в трудоспособном возрасте.

По мнению Д.И. Алехина и соавт. (ГОУ ВПО «Клиника Челябинской государственной медицинской академии Росздрава»), сужение просвета сонных артерий, образование патологических тромбо-эмболо-опасных «карманов-клапанов» вследствие дисплазии интимы в зоне бифуркции ОСА происходит преимущественно за счет нарушения соотношения и расположения элементов соединительной ткани в стенке артерии. Также (по мнению Д.И. Алехина и соавт.) возможны различные варианты этиопатогенеза данной патологии: врожденная патология и приобретенная (т.е. ПК могут возникнуть как во время эмбриогенеза, так и у взрослого человека).

Основным методом диагностики ПК в сонных артериях является УЗДС (см. рис.2) с применением режимов цветового и энергетического допплеровского картирования в нескольких плоскостях сканирования, а также в М-режиме. Также выявление ПК возможно при проведении церебральной рентгеноконтрастной ангиографии (см. рис.3).

Диагностика «ПК» в большинстве случаев сопряжена сосложностью трактовки найденного образования. Как правило, описанные нами внутрисосудистые соединительнотканные образования расцениваются как артефакты, и врачи ультразвуковой диагностики не обращают на них должного внимания. В то же время важно дифференцировать эти внутрисосудистые образования (поскольку они могут провоцировать ОНМК) и реверберацию (reverberation artefact), которая возникает в результате многократного переотражения ультразвука между двумя отражающими поверхностями (в данном случае - стенками артерий) ...



... подробнее о ПК в статье «Клинически значимые аномалии сонных артерий» Д.И. Алехин, Е.Л. Куренков, А.В. Кудрина, М.А. Кокоришвили, Ж.А. Голощапова, Р.С. Карасева; ГОУ ВПО «Клиника Челябинской государственной медицинской академии Росздрава» (журнал «Вестник хирургии им. И.И. Грекова» №6, 2010) [читать]



Патологические деформации магистральных артерий головы (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Фиброpозно-мышечная дисплазия магистральных артерий головы (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Стеноз позвоночного канала на шейном уровне

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА  

архив_ldl_dspb.jpg

Дефиниция. Согласно современным воззрениям, цервикальный стеноз – это состояние, при котором отмечается сужение позвоночного канала (ПК) и межпозвонковых отверстий, приводящее к сдавлению нервно-сосудистых образований и спинного мозга (СМ). Стенозированным считается цервикальный центральный спинальный канал у взрослого с переднезадним размером 14 мм и меньше.

Патогенез. Долгое время симптомы шейной миелопатии связывали с компрессией СМ дегенеративными разрастаниями в шейном отделе позвоночника. После опубликования работ W.R. Brain et al. компрессионная теория все более стала уступать сосудистой. Отмечалось, что миелопатия обусловлена как компрессией СМ, так и питающих его сосудов. При гистологическом исследовании был выявлен фиброгиалиноз интрамедуллярных сосудов, позволивший считать, что симптомы миелопатии обусловлены поражением судов. На тяжесть течения цервикальной миелопатии влияют несколько факторов: это форма ПК, возраст пациента, его половая принадлежность, оссификация задней продольной связки, наличие остеофитов. Известно, что сагиттальный диаметр цервикального канала уменьшается с возрастом. У женщин размеры ПК и тел позвонков меньше, чем у мужчин. В литературе имеются сведения об отличии размеров ПК среди людей различной расы. Есть информация, что сагиттальный диаметр ПК у японцев меньше, чем у жителей западных районов США, стран Европы в среднем на 2,25 мм. Утолщение задней продольной связки на 2 – 5 мм приводит к уменьшению переднезаднего размера ПК на 3 – 7 мм. Переднезадний размер задней продольной связки может варьировать от 2,9 до 10 мм, уменьшая ПК. При сгибании шеи резко уменьшаются переднее субарахноидальное пространство, а также диаметр дурального мешка за счет натяжения и удлинения в среднем на 25%. Встречается комбинация стеноза ПК на шейном и поясничном уровнях. По данным различных авторов, сочетание стеноза шейного и поясничного канала встречается от 5 до 28% случаев шейной миелопатии. В литературе прошлых лет описано множество результатов исследования бессимптомных стенозов цервикального спинального канала. Хорошо известны случаи выраженных дегенеративных изменений, стеноза ПК при отсутствии каких-либо жалоб или клинических проявлений у пациента. Matsunaga S. et al. после длительного наблюдения большой группы больных с узким цервикальным каналом выявили, что у 17% из них в среднем через 17,6 года развилась шейная миелопатия. Доказано, что риск развития миелопатии у людей с узким ПК без клинических проявлений с каждым годом повышается на 1 – 5%.

Диагностика. Диагноз стеноза ПК устанавливается с помощью спондилометрии на рентгенограммах, КТ- и МР-томограммах (сагиттальный диаметр ПК измеряют от середины задней поверхности тела позвонка до основания его остистого отростка). Наиболее часто сужение ПК наблюдается на уровне С5 – С6 (27%) с убывающей частотой на уровнях С4 – С5 (17%), С6 – С7 (17%), С7 – Th1 (5%), C3 – C4 (2%) [Epstein N.E., Epstein J.A., Carras R., 1984]. Чайковский М.Н. рекомендовал оценивать размер ПК по относительным показателям с учетом тел позвонков путем соотношения сагиттального диаметра ПК к сагиттальному диаметру тела позвонка на соответствующем уровне. В норме этот показатель равен единице, корешковые симптомы появляются при индексе 0,8 – 1, спинальные нарушения – при 0,5 – 0,8. Следует учитывать, что размеры ПК, рассчитанные с помощью рентгенограмм, не всегда соответствуют клинической картине, так как рентгенологические методы позволяют не истинные размеры канала, а лишь расстояния между их костными стенками. Гипертрофированные капсулы межпозвонковых суставов, грыжи дисков не визуализируются рентгенологическими методами, поэтому спондилография, проводимая по обзорным рентгенограммам, имеет лишь ориентировочное значение для диагностики стенозов ПК. Метод позитивной миелографии не нашел широкого применения из-за инвазивности и опасности осложнений. Компьютерная томография (КТ) позвоночника по сравнению с другими рентгенологическими методами исследования позволяет детально изучить конфигурацию костных стенок канала, измерить его размеры. С помощью КТ можно диагностировать грыжу межпозвонкового диска, определить его размеры, уточнить диаметр ПК, состояние корешковых каналов. С появлением методов магнитно-резонансной томографии (МРТ) стала возможной визуализация содержимого дурального мешка, СМ, что позволило определить новые диагностические критерии стеноз ПК. M. Lee et al., измерив сагиттальный диаметр шейного ПК у 496 больных, пришли к выводу, что средний его размер равен 14,1 ± 1,6 мм; мужчины имели значительно большие показатели, чем женщины. Измерения ПК на МРТ являются более предпочтительными, чем на рентгенограммах, так как позволяют избежать проекционного увеличения. С помощью метода МРТ можно рассчитать площадь поперечного сечения СМ и вычислить степень компрессии СМ, которая определяется путем соотношения сагиттального диаметра СМ к поперечному диаметру х 100%. Tierney R. et al. рекомендуют диагностировать стеноз по размерам резервного пространства СМ (РПСМ), который измеряется на МРТ путем вычета сагиттального диаметра СМ от сагиттального диаметра ПК. Авторы полагают, что это лучший метод идентификации стеноза, так как у каждого человека размеры костных структур индивидуальны. Размеры РПСМ колебались от 2,5 до 10,4 мм и были наибольшими на уровне С7 и наименьшими на уровне С5.

Клиника. Для конгенитального варианта узкого ПК характерны клинические проявления в молодом возрасте. В таких случаях даже легкая травма шеи во время елового движения может привести к тетраплегии с последующим быстрым (в течение 24 ч) восстановлением утраченных функций. При автомобильной хлыстовой травме у пациентов с преморбидно узким ПК может возникнуть тяжелое поражение СМ центрального типа с тетраплегией и нарушениями функции тазовых органов. Симптомы приобретенного цервикального спинального стеноза развиваются медленно, у большинства заболевание протекает длительно, годами; симптомы нарастают на протяжении месяцев или лет. Как правило, больные жалуются на боли в шее, иррадиирущие в верхние конечности, ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, неловкость, онемение, слабость в конечностях. Слабость мышц рук постепенно нарастает, появляются гипотрофия, фасцикуляции. В последующем затрудняется ходьба, возникает спастическая походка; возможны нарушения функции тазовых органов (примерно у 15% пациентов). Отмечаются также различной выраженности нарушения чувствительности. Чаще выявляется синдром сочетанного поражения периферического и центрального нейрона – периферический парез в руках, спастический в ногах. У некоторых больных определяется синдром Лермитта. В литературе описаны случаи врожденного узкого ПК у детей и у больных с синдромом Дауна. Одной из клинических форм врожденного узкого и/или суженного вследствие спондилеза шейного отдела ПК является синдром перемежающейся клаудикации шейного отдела позвоночник, который представляет собой особую форму миелопатии с флюктуирующим течением. При этом большую роль играет натяжение СМ в ПК, усиливающееся при сгибаниях и разгибаниях, т.е. на фоне повышенной физической активности. J. Torg выделил как отдельную нозологическую форму нейропраксию шейного отдел СМ с быстро преходящей тетраплегией (тетрапарезами или парестезиями) под влиянием легкой травмы шеи. В момент травмы больной может ощутить жгучую молниеносную боль с иррадиацией вдоль позвоночника в конечности, кратковременное их онемение, парестезии. Нейропраксия является вариантом декомпенсации скрыто протекающего стеноза ПК. Клиническая картина цервикальной миелопатии может быть крайне разнообразной, проявляясь, к примеру, следующими неврологическими синдромами: синдром боковых столбов спинного мозг, ишемический синдром Броуна-Секара, синдром рассеянного склероза (слабость и скованность в нижних конечностях, гиперрефлексия, клонусы, патологические кистевые и стопные знаки и др.), цервикальная спондилогенная амиотрофия (в т.ч. синдром бокового амиотрофического склероза). Возможно развитие прогрессирующей посттравматической миелопатии, возникающей в 0,3 – 3,2% случаев через 2 месяца – 30 лет поле травмы шейного отдела СМ вследствие образования зоны миеломаляции и интрамедуллярной кисты (однако имеются данные о развитии миелопатии без образования интрамедуллярных кист; возможно, посттравматическая миелопатия с очагом миеломаляции предшествует посттравматической сирингомиелии). Исключительно редко встречаются криптогенные миелопатии с образованием округлых или овальных интрамедуллярных сирингомиелических полотей, вызывающих изолированную амиотрофию рук в условиях узкого ПК.

Лечение. Консервативное лечение шейной миелопатии основывается на иммобилизации шейного отдела позвоночника – это ношение шейного воротника, физиотерапевтические процедуры, применение НПВС при болях, также вазоактивных и метаболических средств. В тех случаях, когда консервативная терапия неэффективна и наблюдается нарастание симптомов заболевания со значительными двигательными и чувствительными расстройствами, нарушениями функции тазовых органов, стойкого болевого синдрома, проводится хирургическое лечение: декомпрессивная ламинопластика, при комбинированном стенозе ПК в сочетании с грыжей диска проводится дискэктомия передним доступом в сочетании со спондилодезом и ламинэктомией.



читайте также статью: Случай хирургического лечения многоуровневой шейной миелопатии на фоне дегенеративной компрессии [читать]


© Laesus De Liro


Как определить наличие деформации позвоночника?

physikalische-therapie

Многим известно, что наличие той или иной деформации (искривления) позвоночника, - сколиоз, гиперкифоз или гиперлордоз, - пациентам подтверждают и/или устанавливают на основе проведения рентгенологического исследования [позвоночника] – спондилографии.


В настоящем обзоре (по материалам статьи «Методы объективной нерентгенологической диагностики деформаций позвоночника человека» В.И. Кучерюк, ГОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет», Е.Г. Скрябин, ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия») речь пойдет о методах объективной нерентгенологической диагностики деформаций позвоночника человека. И, так, все известные методы могут быть разделены на контактные и бесконтактные.

Контактные методы. Некоторые контактные методы отличаются простотой и дешевизной, и при этом дают достаточно точные результаты. Общим недостатком почти всех контактных методов является длительность диагностики и трудоемкость обработки результатов. Контактные методы можно подразделить по способу контакта с пациентом на две группы: механический контакт и контакт посредством датчиков.

 К контактным методам относится гониометрия – метод регистрации положения частей тела, в т.ч. при движении. В качестве датчиков угловых перемещений используются электрические переменные сопротивления (потенциометры) и угломеры (на шарнире с выдвижными или дисковыми браншами). Наиболее широкое применение в практике нашли циркуль-гониометр В.А. Гамбурцева. Применялись также лордо-плече-сколиозометр, приборы Билли- Кирхгофера и П.И. Белоусова. Основными недостатками гониометрии являлись трудоемкость в измерениях и обработке полученных результатов.

 В работе Зацепина Т.С. (1926) предлагалось диагностировать искривления позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях контурными гипсовыми слепками с последующим их фотографированием.

 Среди аппаратов, применяемых для исследования и регистрации деформаций позвоночника известен кифосколиозометр О.В. Недригайловой, на шкале которого имелись сквозные отверстия с палочками. Пациента устанавливали на подставку и выдвигали палочки до соприкосновения их с остистыми отростками тел позвонков, при этом положение палочек передавало характер и степень сколиотической деформации позвоночника. Для определения выраженности грудного кифоза и поясничного лордоза пациента просили повернуться спиной по направлению к палочкам, после чего их вновь выдвигали вперед, до соприкосновения с туловищем исследуемого. Закончив измерение, положение палочек переносили на бумагу и получали два контурных изображения - во фронтальной и в сагиттальной плоскостях.

 Аппарат Шультеса, работающий по типу нивелира, позволял точно измерять выраженность грудного кифоза, степень торсии позвоночника и наклона таза.


 Аппарат Лесуна З.В., по принципу пантографа с помощью электрощупа, касающегося остистых отростков тел позвонков, переносил на бумагу контурное изображение деформаций позвоночника во фронтальной и в сагиттальной плоскостях.

К контактным методам диагностики вертеброгенных деформаций также относились сферосоматометр Вольнянского и пантограф Николаева.

 Контактный трехмерный сканер (НМФ МБН, г. Москва), позволяет проводить обследование пациента как стоя, так и при различных положениях тела. Информация от датчиков преобразуется в цифровой формат с последующей их обработкой на компьютере. Ультразвуковой прибор немецкой формы «Zebris» позволяет регистрировать отдельные точки в трехмерном пространстве с помощью датчика. Этот прибор может выявлять патологию при различных положениях тела с обработкой данных на компьютере. Выпускаемая компанией «Orthosen» установка «Ortelius 800» имеет массивное основание с регистрируемой системой. Датчик надевается на палец, исследователь путем пальпации остистых отростков тел позвонков устанавливает их пространственное положение. Результаты обрабатываются на компьютере. В практической деятельности нашли применение, по данным В.Н. Сарнадского, «the rib hump measuring apperatus», «the formulator body tracer», «scoliometr», «flexible curve», «spinal pantograh».

Бесконтактные методы. Если перечисленные выше методы основывались на контакте с механическим приведением в движение элементов устройства или аппарата, то эта подгруппа методов основана на использовании контактных датчиков с передачей сигнала электрическим или ультразвуковым способом. Бесконтактные методы основаны на использовании излучения: оптического, ионизирующего (рентгеновское, электронного парамагнитного резонанса, ядерного магнитного резонанса) и ультразвукового.

 К оптическим методам относятся стерео- и фотография, видеорегистрация и проекционные методы.

 Фотография дает недостаточную информацию для получения пространственного представления о патологии и используется лишь для документации.

 Стереометрия и стереограмметрия дают трехмерное изображение с достаточной точностью, но сложна обработка полученной информации. Видеорегистрация основывается на синхронной записи двумя или более видеокамерами, расположенными по разные стороны от пациента и при перемещении специальных маркеров на его теле. Этот метод имеет невысокую точность измерений. Предпочтительнее стереограмметрия, основанная на цифровой технике.

 Ранее рентгенография считалась единственным методом диагностики вертеброгенной патологии, но из-за лучевой инвазивности его применение ограничено. Более эффективна стереорентгенография, ее суть аналогична стереограмметрии с возможностью исследования в статике и в динамике. Современное техническое обеспечение снижает влияние лучевой нагрузки при хорошем качестве изображения. Недостатки метода: высокая стоимость, необходимость помещения и персонала, невозможность проводить исследования беременных женщин.

 К проекционным методам диагностики вертеброгенной патологии относятся: теневой муаровый метод, метод пространственного детектирования фазы (компьютерная оптическая топография), электронно-проекционный муаровый метод.


 Теневой муаровый метод заключается в том, что пациент располагается вблизи фотопластинки с линейчатой сеткой. При освещении световым потоком (например, диапроектором) перпендикулярно к фотопластинке, на поверхности спины пациента образуется тень сетки. Под углом к плоскости фотопластины, на фоне спины пациента, можно увидеть картину муаровых полос, образованной наложением сетки фотопластины и ее тени (механическая интерференция). Фотоснимок, полученный любым фотоаппаратом, легко обрабатывается по простой формуле с помощью калькулятора. В результате исследования получают пространственную топограмму дорсальной поверхности туловища человека. Этот способ позволяет получить снимки спины при наклонах туловища вправо и влево. Применение цифрового фотоаппарата или видеокамеры и компьютера позволяют автоматизировать процесс обработки муаровой картины по программе с выходом аксонометрических изображений спины, как в статике, так и в динамике. Чувствительность метода – 0,1 мм. Ограничения к использованию метода: невозможность исследования спины при максимальном сгибании и разгибании туловища, наличие выраженного слоя подкожно-жировой клетчатки, реберного горба и келоидных рубцов. С некоторой погрешностью можно использовать метод муаровой топографии и при выраженной подкожно-жировой клетчатке по методике Л.С. Трофименко с помощью клипера Беста, а также у беременных и детей.

 Вторым по распространенности проекционным методом является метод пространственного детектирования фазы (компьютерной оптической топографии). Установка состоит из проектора, видеокамеры, компьютера, монитора, экрана, установочного места, направляющих и юстировочных механизмов. Принцип работы: с помощью проектора на эталонную плоскость экрана проецируется сетка прямолинейных эквидистантных черно-белых линий. Эта сетка сканируется видеокамерой и посылается в компьютер посредством алгоритмов. Затем перед экраном становится пациент, на спину которого проецируется сетка. Сетка деформируется по рельефу спины пациента. Изображение этой стеки сканируется видеокамерой и посылается в компьютер. Обработка двух введенных в компьютер видеосигналов ведется по программе путем определения разности фаз двух видеосигналов. Программа позволяет строить топограмму задней поверхности и здорового туловища, и деформированного. Установка требует 1,8×5,5 м2 площади. Чувствительность метода равна 0,5 мм. Время компьютерной обработки не превышает 6 с.

 Электронно-проекционный муаровый метод имеет установку, состоящую из мультимедийного проектора, цифровой фото- или видеокамеры, компьютера и монитора. Линейчатая сетка мультимедийным проектором проецируется на спину пациента, затем объектная сетка сканируется цифровым фотоаппаратом и засылается в компьютер. Компьютер по программе, моделирущей теневой муаровый метод, образует муаровую картину, затем строит топограмму спины и выдает характеристики диагностики. В отличие от теневого муарового метода электронно-проекционная установка позволяет исследовать положения при наклонах туловища за счет автоматических изменений резкости, юстировки оптической системы и фрагментарного сканирования исследуемой поверхности. Размеры площади установки составляют 1,8×3,0 м2. Чувствительность – 0,1 мм.

 Хорошие перспективы для внедрения в практику имеют магнитно-резонансные томографы ( МРТ), поскольку принцип их действия не основан, в отличие от рентгенографии и компьютерной томографии, на использовании ионизирующего излучения. Одним из недостатков является высокая стоимость оборудования и самого исследования для пациента, не входящего в систему обязательного медицинского страхования.

!!! Следует отметить высокую эффективность проекционных методов, результаты которых сопоставимы с рентгенологическими. По мнению многих авторов, проекционные методы получат дальнейшее развитие и распространение в илу своей неинвазивности, низкой стоимости оборудования и самого исследования. Теневые муаровые установки могут использоваться в периферийных больницах вследствие низкой стоимости; при необходимости фотоснимок с картиной муаровых полос может быть послан в центр по сети «Internet» для вынесения квалифицированного заключения и выдачи рекомендаций по лечению.




doctorspb.ru

© Laesus De Liro


Клиническая феноменология миофасциальных «компьютерассоциированных» синдромов

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
34653911

На современном этапе развития общества большую часть производственного и учебного процесса занимает работа за компьютером. При этом «компьютер» уже становится не столько вспомогательным средством производства или обучения, а основным средством, занимая большую часть времени трудового или учебного дня, и, образно выражаясь, превращая активный процесс в «пассивный», когда, казалась бы, деятельность человека, работающего за компьютером, активно развивающая и продвигающая [вперед] предприятие (производственный [учебный] процесс) делает из этого же самого человека «пассивный» (в кинетическом, то есть в двигательном, аспекте) и «деградирующий (в плане физического развития и здоровья) «объект». Данное состояние (пассивности, «позной замороженности», постурального стресса) не может не приводить к осложнениям, в частности, к «гипокинетической болезни», которая имеет много био-психо-социальных аспектов, среди которых не самое последнее место занимает – патология опорно-двигательного аппарата, в частности миофасциальный болевой синдром в области мышц головы, шеи и верхнего плечевого пояса. Рассмотрим более подробно этот аспект указанной выше проблемы. Наиболее часто при работе за компьютером, в условиях неправильно (то есть, неэргономично) организованного рабочего места за компьютером и несоблюдения режима работы за ним, поражаются следующие мышцы :

1. трапециевидная мышца;
2. кивательная мышца;
3. затылочно-лобная мышца;
4. ременная мышца шеи;
5. задние мышцы шеи;
6. подзатылочные мышцы;
7. мышца, поднимающая лопатку.



Трапециевидная мышца. В случае необходимости длительного пребывания в согнутом положении с передним наклоном верхней части туловища и головы, в том числе и при работе за клавиатурой, при невозможности свободно продвинуть ноги под стол часто происходит вовлечение нижней (а иногда и верхней) части трапециевидной мышцы. Типичной жалобой обычно является «неспецифическая» боль в шее, при этом подвижность в шейном отделе позвоночника ограничена минимально. Стимуляция триггерных точек (ТТ) в определенной части трапециевидной мышцы приводит к характерному болевому паттерну:

  • стимуляция ТТ в верхней части мышцы приводит к возникновению характерного паттерна боли по задней поверхности шеи, позади ушной раковины и в височной области, иногда с иррадиацией в угол нижней челюсти;
  • стимуляция ТТ в нижней части мышцы приводит к возникновению боли в задней области шеи, сосцевидном отростке, реже – в межлопаточной области.

При осмотре выявляются болезненность при активной ротации головы и шеи в противоположную сторону и небольшое ограничение наклона в противоположную сторону, при этом боль усиливается при активном давлении на плечевой сустав сверху (удлинение мышцы) и уменьшается при поддерживании плеча снизу.


[!!!] В случае если боль носит стреляющий характер либо не изменяется при указанных манипуляциях, необходимо исключить другие проблемы, связанные с патологией затылочных нервов (компрессия) и с нестабильностью в средних и нижних сегментах шейного отдела позвоночного столба. [↑]



Кивательная (или грудино-ключично-сосцевидная) мышца также вовлекается [как правило, при неправильно организованном рабочем месте] при длительной работе за компьютером, связанной с наклоном головы вперед (просматривание документов), печатании на клавиатуре без опоры на локти («ускорению» вовлечения мышцы в патологический процесс способствуют коморбидные / преморбидные патологические состояния и процессы, например, хлыстовая травма шеи). Движения в шейном отделе при вовлечении кивательной мышцы обычно не ограничены. Как и в случае с трапециевидной мышцей, стимуляция ТТ в определенной части кивательной мышцы приводит к характерному болевому паттерну:

  • при вовлечении грудинной части мышцы пациенты обычно ощущают боли в области надбровий, макушки, затылка, реже – щеки и гортани, при стимуляции триггерных точек, расположенных преимущественно в верхних отделах грудинной части мышцы, боль может иррадиировать в область лица и глазницы и сопровождаться избыточным слезотечением, гиперемией конъюнктивы, часто нечеткостью зрения;
  • стимуляция точек верхних отделов ключичной порции мышцы чаще приводит к болям в лобной области, но может проявляться и позади ушной раковины; в этом случае боли часто могут сопровождаться несистемными постуральными «головокружениями» в виде неприятных ощущений и утраты пространственной ориентации при движениях головы, часто сопровождающиеся тошнотой (аналогичные боли и «головокружения», вплоть до падения, могут провоцироваться резким поворотом головы или наклоном).


Дифференциальная диагностика проводится с воспалительными заболеваниями среднего уха и болезнью Меньера (обычно характерно сочетание со снижением слуха), опухолями и другими процессами в области мостомозжечкового угла (нистагм, мозжечковая атаксия, другая неврологическая симптоматика), а также с другими лицевыми невралгиями (стреляющий характер боли). [↑]



Затылочно-лобная мышца. Миофасциальный синдром затылочно-лобной мышцы (мышцы апоневротического шлема) может обуславливать появление боли в области лба, а также боли в затылочной области с иррадиацией в область глазницы. Провоцирующим фактором обычно служит длительное прищуривание глаз либо наморщивание лба (явления, часто наблюдаемые при работе за компьютером). Активные миофасциальные ТТ обычно расположены в области переносицы и на верхней выйной линии на расстоянии 4 см от наружного затылочного выступа. [↑]




Ременная мышца шеи. При вовлечении в процесс ременной мышцы шеи пациента беспокоят боли в средних отделах шеи с иррадиацией вверх в область затылка, боль может «пронизывать» череп и резко усиливаться позади глазницы, иногда сопровождаясь «затуманенностью» зрения и умеренным ограничением движений в шейном отделе позвоночника. Наиболее частой причиной развития синдрома также (как и в случаях с выше указанными мышцами) является постуральный стресс при сидении за компьютером с постоянным поворотом головы в одну сторону и длительном наклоне ее вперед, дополнительным фактором возникновения может служить использование прогрессивных очковых линз, которые заставляют удерживать голову в положении постоянного наклона. Провоцирующим фактором возникновения боли часто служит переохлаждение.


При обследовании обнаруживаются умеренное ограничение пассивного сгибания шеи и поворота головы в противоположную сторону, а также возникновение боли при активной ротации в пораженную сторону. ТТ выявляется в верхних отделах мышцы паравертебрально на уровне С5–С6 позвонков под толщей трапециевидной мышцы, поиск напряженной мышцы осуществляется при повороте лица в данную сторону и легком разгибании головы путем пальпации позади кивательной мышцы от затылочной кости вниз. Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с хлыстовой травмой шеи, нестабильностью шейного отдела позвоночника. [↑]



Задние мышцы шеи. Боли (болевые паттерны), возникающие при спазме задних мышц шеи, имеют преимущественно затылочную локализацию:

  • отраженная боль при спазме полуостистой мышцы головы обычно ощущается в затылочной и височной области;
  • отраженная боль при спазме длиннейшей мышцы головы обычно ощущается позади и ниже ушной раковины;
  • отраженная боль при спазме многораздельной мышцы позвоночника обычно ощущается в подзатылочной области, вдоль шеи и в верхнем отделе межлопаточной области.


Миофасциальный синдром этих мышц сопровождается резким ограничением объема движений в шейном отделе позвоночника. Провоцирующим положением тела является длительный наклон головы вперед с частичным сгибанием шеи, как при наборе текста, глядя на клавиатуру. При осмотре выявляются ограничение сгибания головы и невозможность приведения подбородка к грудине, реже – ограничение поворотов головы и шеи. ТТ лежат в паравертебральной области на уровне верхнешейных позвонков, однако в связи с глубиной залегания мышц пальпация их затруднена. Состояние требует дифференциальной диагностики с артритом суставов C1 и C2 при ревматоидном артрите и серонегативных спондилоартритах (ограничение движения во всех плоскостях), а также менингеальным синдромом (положительны др. менингеальные симптомы). [↑]



Подзатылочные мышцы (см. рисунок: задние мышцы шеи). Боли (болевые паттерны) при миофасциальных синдромах подзатылочных мышц распространяются в более глубоких и латеральных отделах затылочной области, в глубине основания черепа. Специфической жалобой является появление или усиление болевых ощущений после помещения головы на подушку. Резко ограничена крайняя ротация головы в сторону поражения («взгляд через плечо»), триггерные точки при пальпации выявляются редко вследствие глубины расположения мышц. Провоцирующим постуральным стрессом являются длительная небольшая ротация и наклон головы, как при наборе текста, лежащего рядом с клавиатурой. [↑]



Мышца, поднимающая лопатку. Миофасциальным синдромом мышцы, поднимающей лопатку, как правило, обуславливает остро развивающееся выраженное ограничение вращения головы. Состояние сопровождается болями в надлопаточной области и по внутреннему краю лопатки, которые могут иррадиировать по задней поверхности плеча. Провоцирующими факторами чаще всего являются печатание на клавиатуре, особенно при наборе документов, лежащих сбоку от работающего, ротационный стресс, в основном состояние возникает на следующий день после сна. Мышца часто может реагировать спазмом в продромальный период острого респираторного заболевания и на ранних этапах реактивации вируса герпеса. Триггерная точка обычно располагается чуть выше внутреннего угла лопатки. [↑]




по материалам статьи: «Миофасциальные «компьютерассоциированные» синдромы» Д.С. Касаткин, Н.И. Иванова (ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ); статья опубликована в журнале «Неврология» №1 - 2012 (www.consilium-medicum.com) []



читайте также пост: Текстовая шея (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Лучевая диагностика грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника (компьютерная томография)

доклад.gifКомпьютерная томография является наиболее высокоинформативным методом диагностики остеохондроза позвоночника, позволяющим получить ценную информацию о состоянии костной ткани позвонков, связочного аппарата позвоночника и межпозвонковых дисков. С ее помощью удается не только определить характер и распространенность заболевания, но и распознать его на более ранних стадиях, чем при использовании традиционных рентгенологических методик. Новым достижением в компьютерной томографии явилось создание спирального томографа, что позволило на основе сочетания непрерывного вращения рентгеновской трубки и одновременного движения стола добиться получения четкой дифференциации между тканями патологического очага размером до 2 мм и создания трехмерных изображений. Спиральной компьютерной томографии отводится ведущая роль в диагностике дистрофических изменений костных структур, в том числе в суставах и полулунных отростках. Компьютерная томография шейного отдела позвоночника в 74% случаев имеет преимущество перед МРТ в опреде лении выраженности артроза дугоотростчатых суставов. В связи с особенностью строения шейного отдела позвоночника (специфическая форма позвонков, наличие полулунных отростков, близкое расположение к позвонкам спинного мозга, церебральных и спинальных сосудов) для дистрофических поражений этого уровня характерно формирование симптомокомплекса дискогенной и цервикальной миелопатии. Учитывая близкое расположение крючковидного (полулунного) отростка, тела позвонка, межпозвонкового диска к позвоночной артерии, спинальному ганглию и нервному корешку, следует говорить о комбинированном характере поражения. Поэтому следует внимательно изучать все возможные причины поражения корешков и спинного мозга: структурные изменения позвонков, артроз полулунных и суставных отростков, грыжи межпозвонковых дисков.

Выпячивание межпозвонкового диска. Наиболее ранним признаком дистрофического поражения межпозвонковых дисков является диффузное его выпячивание за контур тела позвонка, обусловленное радиальными надрывами фиброзного кольца. Выпячивание – это диффузное выбухание вещества диска за пределы позвонковых апофизов, которое занимает не менее чем 50% окружности диска. На компьютерных томограммах выпячивание представлено узкой мягкотканой полоской по окружности или на ограниченном участке, незначительно выходящей за пределы контура тела позвонка.

Протрузия межпозвонкового диска. Протрузия диска означает, что вещество диска (пульпозное ядро) распространяется во внутреннюю часть фиброзного кольца, что приводит к выпячиванию интактной внешней части последнего за дорсальный контур тела позвонка. Протрузия может быть локальной (основание менее 25% окружности диска) или иметь широкое основание (25–50% окружности диска). Протрузия диска выглядит как выпячивание на уровне диска на широком основании с гладкими очертаниями, которое смещает эпидуральный жир и может вызвать вдавление на передней поверхности дурального мешка. Протрузия диска обычно сопровождается снижением высоты диска и иногда «вакуум-феноменом», которые обусловлены патологическими дистрофическими изменениями диска. На компьютерных томограммах «вакуум-феномен» внутри диска визуализируется, как очаг воздушной плотности (от – 850 до – 950 ед. Н) с четкими контурами.Таким образом, компьютерно-томографическими признаками протрузии межпозвонкового диска являются: асимметричное увеличение диаметра диска, деформация дурального мешка и спинного мозга, сужение субарахноидального пространства, уменьшение объема эпидурального жира, сужение межпозвонковых отверстий и сдавление нервных корешков, «вакуум-феномен». При определении роли протрузии в неврологических расс тройствах следует детально изучать и другие патоморфологические изменения: спондилолистез, гипертрофию желтых связок и задней продольной связки, гиперплазию головок верхних суставных отростков нижележащего позвонка, обызвествление мягких тканей.

Грыжа межпозвонкового диска. Грыжи межпозвонковых дисков образуются вследствие разрыва фиброзного кольца диска и выпадения пульпозного ядра через волокна фиброзного кольца. Выпавшая часть диска проникает в эпидуральное пространство, оттесняя твердую мозговую оболочку, нередко деформируя и смещая дуральный мешок и нервные корешки, суживая субарахноидальное пространство. На компьютерных томограммах грыжа диска представляет собой ограниченное, выпуклое, с неровными очертаниями смещение вещества диска на уровне диска. Клинически значимые грыжи ведут к смещению или компрессии дурального мешка, нервных корешков или спинномозговых нервов. В зависимости от расположения мягкотканного компонента в позвоночном канале выделяют:

медианные грыжи: при медианных (срединных, центральных) грыжах пролабировав-ший фрагмент располагается срединно в позвоночном канале, задний контур межпозвонкового диска становится полицикличным, переднезадний размер позвоночного канала уменьшается в сагиттальной плоскости; при грыжах больших размеров происходит деформация переднего контура дурального мешка и смещение его кзади;

парамедианные грыжи: выпавший фрагмент пульпозного ядра при парамедианных грыжах располагается парацентрально справа или слева от средин ной линии позвоночного канала и ближе к латеральным карма нам; при этом задний контур межпозвонкового диска становится поли цикличным, создаются условия для деформации дурального мешка, а также его смещения вправо или влево; кроме того, парамедианные грыжи локализуются в местах, где проходят нервные ко решки после их выхода из дурального мешка и до входа в межпозвонковые отверстия, что может вызвать компрессию и смещение нервных корешков;

латеральные (заднебоковые, фораминальные) грыжи: появляются при пролабировании вверх и латерально; при этом мягкотканный фрагмент появляется либо непосредственно внутри межпозвонкового отверстия (интрафораминальные грыжи), либо за его пределами (экстрафораминальные грыжи); при этом происходит сдавливание нервных корешков внутри межпозвонковых отверстий; задний контур диска становится асимметричным, теряет свое параллельное располо жение относительно заднего края тела позвонка.

Критериями отличия грыж межпозвонковых дисков от протрузии являются бугристые контуры и высота выпячивания, превышающая треть ширины. Большинство грыж имеют протяженность, превышающую высоту диска. Сама грыжа гиперденсивна относительно мышц, но ее КТ-плотность может сильно колебаться вследствие обызвествлений или «вакуум-феномена». Обызвествление в веществе грыжи рассматривают как показатель хронического заболевания. Недавно возникшие грыжи имеют относительно однородную структуру, плотность 60–80 ед.Н, нечеткие контуры; длительно существующие - неоднородную структуру, плотность до 110 ед.Н, с элементами краевого обызвествления плотностью > 120 ед.Н, с четкими и фестончатыми контурами. Наличие кальцификации межпозвонкового диска указывает на давность патологического процесса.

Таким образом, компьютерно-томографическими признаками грыжи межпозвонкового диска являются: деформация задней границы межпозвонкового диска в виде его локального выпячивания, наличие мягкотканного фрагмента в эпидуральном пространстве, изменение конфигурации эпидурального жира за счет частичной облитерации эпидурального пространства, деформация дурального мешка, смещение дурального мешка, смещение или сдавление нервных корешков.

Заключение. Компьютерная томография (КТ) позволяет отличить диффузное дистрофическое выпячивание диска от локального (грыжи) и часто распознать секвестрацию грыжи. При КТ точнее, чем при магнитно-резонансной томографии (МРТ) и на рентгенограммах, выявляются остеофиты в позвоночном канале и межпозвонковых отверстиях и обеспечивается дифференцирование их от грыж. КТ предоставляет ценную информацию о состоянии костной ткани позвонков, связочного аппарата, межпозвонковых дисков. КТ имеет высокую диагностическую значимость в выявлении дистрофических изменений. Она превосходит МРТ в оценке костных изменений, в том числе явлений артроза межпозвонковых суставов, а также обызвествлений фиброзного кольца диска и желтых связок. Однако КТ уступает МРТ по контрастности и четкости визуализации мягких тканей позвоночных сегментов.



по материалам статьи (опубликованной в журнале «Мануальная терапия» 2011 - №1 [41]) «Лучевая диагностика грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника» З.Н. Шавладзе1, В.В. Смирнов2, Н.П. Елисеев2, Н.К. Силантьева1, Т.П. Березовская1 , Г.М. Раковская3, О.Г. Гришина1, М.В. Саввова4 (1 ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России, Обнинск, Россия, 2 ООО «Центр Реабилитации», Обнинск, Россия, 3 ГУЗ «Калужская областная больница», Калуга, Россия, 4 ФГУЗ «Клиническая больница №8» ФМБА РФ, Обнинск, Россия)


© Laesus De Liro