Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Клиническая феноменология патологии болей в нижней части спины

e7d20d747fdd

Диагноз БНЧС неоднороден по своей структуре. Патология поясничного отдела позвоночника не является единственной причиной клинических проявлений при БНЧС. Под диагнозом «люмбалгия», «люмбоишиалгия» нередко протекает патология абсолютно другой области — таза. Лечение пациентов с патологией таза по общепринятым схемам лечения заболевания поясничного отдела позвоночника не является эффективным и ведет к хронизации процесса. При обследовании пациентов с жалобами на БНЧС необходимо:

     детальное изучение анамнеза жизни пациента и его заболевания;
     тщательное проведение мануального тестирования для определения уровня поражения;
     с последующим наазначение адекватного(специфического) лечения, включающего коррекцию патобиомеханических изменений, что приводит к быстрому регрессу клинических проявлений.

Обратите внимание: В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) боли в спине отнесены к XIII классу — «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», а не классу «Болезни нервной системы и органов чувств». В этом классе выделяется конкретная нозологическая форма «Боль внизу спины» (М54.5).

По данным ВОЗ 1 из 10 людей старше 30 лет испытывает затруднения при передвижении на короткие расстояния из-за болей в нижней части спины (БНЧС). Несмотря на такую частую заболеваемости, до сих пор между врачами разных специальностей:

     не достигнуто консенсуса и не разработано четкого алгоритма, когда и как лечить такого пациента;
     какие ключевые симптомы являются предвестниками проблем, часто приводящих к инвалидизации людей трудоспособного возраста;
     врачи каких специальностей должны обязательно участвовать в лечении этих пациентов.

И, действительно, несмотря на прогресс в технологии диагностики и лечения, вопрос болей в области поясницы всегда рассматривается с двух основополагающих и по- своему правильных точек зрения: со стороны анатомии и неврологии. Однако! Диагностика и интерпретация симптомов с применением каждого из этих подходов будет по-своему правильной и обоснованной, НО это может не принести пациенту облегчения. К сожалению, во всем мире финансовая составляющая лечения и проведения дорогостоящих процедур часто затрудняет постановку диагноза и назначение адекватного лечения.

Подавляющее большинство исследователей не разделяют мнения о главенствующей боли дегенеративных изменений позвоночных структур в патогенезе БНЧС. Большинство авторов считает, что:

     75 - 90% всех болей в спине - это неспецифические боли, т.е. боли неустановленного происхождения без какой-то конкретной причины;
     остальные болевые синдромы - это либо алгии, как проявения проявление какой-либо специфической патологии, (вызванные конкретным патофизиологическим механизмом, таким как, инфекционный процесс, перелом, ревматоидный артрит, опухоль; либо последствие диско-радикулярного конфликта.

Важно отметить, что источником болей могут быть как элементы позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), так и невральные структуры, причем в зависимости от локализации болевой синдром будет иметь свои клинические особенности. С этой точки зрения в структуре вертеброгенных болевых синдромов следует выделять:
Естественно, такое деление болей условно, так как у одного и того же больного они обычно сочетаются; вместе с тем выделение доминирующей формы необходимо для дифференцированного подхода к терапии.

До сих пор многие считают, что в основе БНЧС лежат дегенеративные процессы поясничного отдела позвоночника и что для развития вертебральной боли и двигательных дезадаптаций необходима ирритация ноцицепторов синувертебрального нерваЛюшка, иннервирующего диско-суставной комплекс позвоночника. Давно известно, что основная часть осевой нагрузки приходится на межпозвонковый диск, который играет ведущую роль в биомеханике позвоночника.

Тем не менее до настоящего времени нет убедительных данных о том, являются ли старение и дегенерация диска, приводящие к появлению БНЧС:

     взаимозаменяемыми понятиями естественного возрастного процесса с появлением клинических признаков на конечных этапах развития или
    или
     взаимоисключающими состояниями, рассматривающими дегенерацию межпозвонкового диска как заболевание.

Некоторые авторы высказывают предположения об отличиях в происхождении и механизмах развития этих состояний:

     лишь в 10 - 15% случаев БНЧС обусловлены компрессией корешка спинного мозга (радикулопатией) или стенозом позвоночного канала;
     еще меньшей части пациентов причиной БНЧС являются специфические заболевания, такие как рак (0,7% случаев), компрессионный перелом (4%), спинальная инфекция (0,01%), анкилозирующий спондилит (0,3 - 5%);
     важной причиной БНЧС может быть патология органов малого таза.

По мнению некоторых авторов имеет место:

     гипердиагностика остеохондроза позвоночника, грыж и протрузий межвозвонковых дисков;
     игнорируются функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких и крупных суставах, появлением различных болевых мышечно-скелетных синдромов.
     недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов (МФБС), при которых мышца страдает первично (! МФБС считается одной из разновидностей неспецифической боли и в настоящее время ему уделяется все больше внимания со стороны врачей различных специальностей).

МФБС может возникнуть у человека любого возраста, даже у ребенка. «Излюбленный» возраст возникновения МФБС - от 25 до 50 лет, преимущественно у лиц, ведущих сидячий образ жизни. Отчасти это объясняется возрастным снижением эластичности и тонуса мышц. Кроме того, с возрастом развивается структурная дегенерация костей и суставов с последующей тугоподвижностью, что в свою очередь постепенно приводит к нарушению мышечной упругости. Лица, ведущие сидячий образ жизни, более склонны к развитию МФБС, чем лица с ежедневной физической нагрузкой. В то же время тяжелая физическая работа также может предрасполагать к формированию МФБС. Патофизиология МФБС все еще остается не до конца понятной. Проведенные к настоящему времени исследования подтверждают, что миофасциальная боль и дисфункция мышцы с характерными напряженными тяжами, содержащими триггерные точки (ТТ), по сути являются спинальным рефлекторным расстройством, отражающим непрерывную циркуляцию нейрональной активности в отдельных сегментах спинного мозга. Для каждой мышцы существует довольно строго очерченная зона отраженной боли и довольно стабильное расположение ТТ. Если мышечную боль не лечить, это может привести к персистированию болевого импульса в сенсорных нейронах спинного мозга. Проблема диагностики МФБС состоит в том, что относительно большое количество мышц потенциально могут принимать участие в развитии данного синдрома, и, соответственно, врач должен владеть методикой мануального исследования различных мышц. Трудности связаны с различной конституцией пациентов, толщиной подкожной жировой клетчатки, глубиной залегания мышц, особенно труднодоступных для пальпации мышц ног и ягодичной области (глубокозалегающая грушевидная мышца). Знание симптомов-индикаторов позволяет определить возможные этиологические факторы и исключить причины боли в спине, не связанные с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника.

В последнее время появляется все больше доказательных факторов ассоциации хронической
мышечно-скелетной боли с клинически значимой патологией суставного аппарата позвоночника.
Так, в одном из самых крупных проспективных исследований пациентов с хронической болью в нижней части спины без радикулопатии было показано, что:

     40% -имеют фасеточный болевой синдром,
     26% - дискогенную боль,
     2% - боль, связанную с сакроилиальным сочленением,
     13% - за счет раздражения сегментарных дуральных нервов, 19% ппричина боли не идентифицирована.

Болевой паттерн при фасеточном синдроме латерализован. Он может ограничиваться пояснично-крестцовой областью над пораженным суставом, распространяясь на ягодицы, паховую область, нижнюю часть живота и иногда в область промежности. Но чаще боль иррадиирует в верхнюю часть бедра, имитируя радикулярный болевой синдром. Боли в области поясницы, иррадиирующие в ногу, составляют 25 - 57% от всех болей, локализованных в поясничной области, значительная часть из которых обусловлена поражением суставов. В отличие от истинного радикулярного синдрома боль, исходящая из межпозвонковых суставов, никогда не распространяется ниже подколенной ямки. Фасеточная боль тупая, монотонная, пациенты описывают ее как разлитую. Но у некоторых пациентов она может быть более или менее схваткообразной. При тяжелом течении фасеточный синдром может имитировать дискогенные боли (псевдорадикулярный синдром). Характерна динамика боли в течение дня. Типично появление кратковременной утренней боли, уменьшающейся после двигательной активности (расхаживание), но обычно снова усиливающейся после дневной активности в конце дня. Опыт показывает, что большинство врачей, не сомневаясь, объединяют в один диагноз «люмбоишиалгия» патологию поясничного отдела, патологию суставов тазовой области и самого тазобедренного сустава. Укоренилось мнение, что при рассмотрении причин БНЧС и такого важного клинического признака, как иррадиация болей в ногу, учитываются в основном изменения поясничного отдела позвоночника, мышц тазового пояса и тазового дна. Часто не принимается во внимание патология суставов тазового региона, в особенности крестцово-подвздошного сустава. Возможно, это связано и с тем, что большинством отечественных и зарубежных авторов изучалась патология поясничного отдела позвоночника и его структур, тогда как исследованию патологии крестца и смежных с ним суставов не было уделено должного внимания. В то же время имеются данные, что удельный вес болей, исходящих из крестцово-подвздошных сочленений, составляет от 30 до 90%.

Отечественными авторами установлено, что Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения - крестцово-подвздошный периартроз может являться причиной БНЧС. В структуре травматизма повреждения крестцово-подвздошного сочленения среди всех травм таза составляют 18%. Поражение указанного сочленения может быть важным (а иногда долгое время единственным) симптомом широкого круга терапевтических заболеваний. По данным Российского центра мануальной терапии, функциональные блокады крестцово-подвздошного сустава встречаются практически у всех людей, а пренебрежение к устранению блокады крестцово-подвздошного сустава и напряжения в крестцово-подвздошных связках, сопровождающихся псевдо-корешковыми болями, может привести к хронизации процесса и ошибочным ламинэктомиям.

Оценка поясничного лордоза показала: у 65% обследованных выявлено усиление поясничного лордоза, у 27% — сглаженность лордоза и в остальных случаях поясничный лордоз были сохранены. На стороне функционального блока крестцово-подвздошного сустава тест на подвздошно-поясничную, крестцово-подвздошную, крестцово-остистую, крестцово-бугорную связки был положительным. В 76% наибольшая болезненность появлялась при проведении теста на пояснично-подвздошную и крестцово-остистую связки. К тому же на стороне блокады крестцово-подвздошного сустава, подвздошно-поясничная и крестцово-подвздошная связки оказывались плотнее, и при надавливании появлялся рисунок боли, который и беспокоил пациента. Также было выявлено, что на стороне блокады крестцово-подвздошного сустава в 98% случаев имеется напряжение и болезненность подвздошно-поясничной мышцы.

Из общего количества пациент с диагнозом «сакралгия» было проведено лечение, включающее устранение блока крестцово-подвздошного сустава методами мануальной терапии, расслабление напряженных мышц, релаксационными методиками, инактивация миофасциальных триггерных точек лечебными медикаментозными блокадами. Анализ результатов лечения показал, что болевой синдром снизился по ВАШ с 7-8 баллов до 4-5 баллов после первого же сеанса. У 37% пациентов болевойсиндром купировался полностью после третьего сеанса терапии, в 54% случаев проявления боли исчезли на 5-6 сеанс, а у 9% пролеченных болевой синдром по ВАШ на 1-2 балла сохранялся в течение 1,5-2 недель с последующим полным регрессом.



Литература: по материалам статьи «Боли в нижней части спины: нюансы диагностики» Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов, Д.Х. Хайбуллина, Б.Э. Губеев; Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11; опубликовано в журнале «Практическая медицина» №2 (78) апрель 2014 г.



Боль в нижней части спины (БНЧС) – ведущая причина нетрудоспособности взрослого населения во всех развитых странах мира. По эпидемиологическим данным, из-за БНЧС 11 - 12% людей имеют нетрудоспособность. До 84% людей в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод БНЧС. У 60% больных через несколько недель от момента ее возникновения наблюдается выздоровление, но у 40% период восстановления затягивается, возрастает риск хронизации боли. Распространенность хронической неспецифической БНЧС – 23% в общей популяции. Государство несет огромные экономические потери в связи нетрудоспособностью и оплатой медицинской помощи людям с БНЧС. Учитывая выше изложенное, во всём мире не прекращается проведение исследований, направленных на поиск эффективных средств и методов лечения БНЧС. Только с учетом полученных данных (исследований, основанных на принципах доказательной медицины) можно достигнуть максимально возможного положительного результата от проводимого лечения у пациента с БНЧС, избегая «трафаретного клинического мышления» и «трафаретных схем терапии». В представленных ниже книгах, Вы можете ознакомиться с эффективными (соответственно и с неэффективными) средствами и методами лечения БНЧС основанными на принципах доказательной медицины.

Книга "Научно-обоснованная фармакотерапия хронических болей в спине. Краткий обзор современных научных данных"
Введение
Анатомия боли
Боли в спине (клинические вопросы)Неинвазивные методы фармакотерапии хронических болей в спинеМинимально инвазивные методы фармакотерапии хронических болей в спинеЗаключение

Книга "Научно-обоснованная немедикаментозная (неинвазивная) терапия хронических неспецифических болей в спине"
Введение
Немедикаментозные (неинвазивные) методы терапии: эффективность и безопасностьЗаключение



doctorspb.ru

© Laesus De Liro


Tags: МФБС, боль, боль в спине, вертебрология, длорсалгия, клиническая феноменология, клиническая феноменология боли, неспецифическя боль в спине, специфическя боль в спине
Subscribe

Recent Posts from This Journal

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments