
Группа болевых (или аллогенных) мышечных синдромов включает в себя следующие пять синдромов: [1] мышечно-[гипер]тонический, [2] мышечный гипертонически-гиперкинетический, [3] миофасциальный, [4] фибромиалгический и [5] мышечный синдром, который ассоциирован с ревматической патологией; [6] условно «патологической» является мышечная боль после физической нагрузки (см. далее «крепатура»).

Рассмотрим основные клинико-диагностические признаки болевых (аллогенных) мышечных синдромов:



Болевой синдром является одним из частых немоторных проявлений БП, в т.ч. примерно у 10% пациентов боль бывает начальным симптомом заболевания (при этом она часто игнорируется врачами, ведущими пациента с БП). Анализ клинической феноменологии позволил условно выделить 3 частых типа связанного с БП болевого синдрома: [1] боль при моторных флюктуациях, [2] «центральная» боль, [3] боль вследствие локальных (регионарных) изменений [повышения] мышечного тонуса - ригидности или дистонии, - скелетно-мышечная ригидно-дистоническая боль (в дебюте БП особенно часто встречаются боль и болезненность мышц в плечелопаточной области, особенно двуглавой мышцы плеча). В контексте настоящего поста нас интересует последий вариант болевого синдрома при БП. Мышечная ригидность, лишая мышцу физиологического расслабления, приводит к морфологическим изменениям в миофибриллах, нарушению ионного обмена в клетке и, как результат, к явлениям асептического воспаления и отека, обусловливая микротравматизацию мышц, связочного аппарата и суставных капсул. В результате изменяется привычная биомеханика движения, изменяются взаимоотношения состояния мышц-агонистов и антагонистов, что, в свою очередь, может являться причиной возникновения мышечных болей, связанных с тоническими нарушениями в мышце.



Крампи представляют собой внезапные [кратковременные приступообразные] непроизвольные болезненные судорожные сокращения в одной или нескольких мышцах (как правило, в мышцах голеней и стоп), которые сохраняются в течение ограниченного времени и разрешающиеся спонтанно. При этом сокращение мышцы может быть изометрическим или сопровождаться движением конечности. Крампи сопровождается выраженными болями с неприятным эмоциональным оттенком. Одним кажется, будто в икроножные мышцы вонзили одновременно «тысячи иголок», что их «сдавливают прессом», «вводят в них скипидар, вывертывают, растягивают, ошпаривают кипятком». Другие отмечают прохождение «электрического тока» по мышце, раздирающую или сверлящую боль, а в последующем - такое ощущение, «будто в мышце работает бормашина и задевает за нервную веточку», что из-за невыносимой боли «даже останавливается сердце».
Болезненный спазм длится до десяти минут, после чего в течение нескольких часов может сохраняться резидуальная боль, что в совокупности существенно ухудшает качество сна. Прервать приступ можно с помощью усиленного растяжения мышцы. Мышца при крампи гипервозбудима: частота сокращения единичного волокна достигает 300 Гц по сравнению с 10 - 50 Гц при произвольном мышечном сокращении. Указанное явление может наблюдаться в самых различных мышцах: в челюстно-подъязычной (при зевании), подзатылочной, иногда в мышцах руки, в квадратной мышце поясницы, нежной, напрягающей широкую фасцию, флексорах пальцев ноги, в мышце, отводящей большой палец, но особенно - в трехглавой (икроножэной) мышце голени. В связи с некоторыми анатомическими и функциональными особенностями этой мышцы в ней наиболее часто наблюдается специфическое пароксизмально-судорожное явление - крампи. С возрастом частота встречаемости синдрома (крампи) повышается, он доминирует среди женщин.
Согласно Международной классификации расстройств сна (МКРС) третьего пересмотра (2014), выделяются следующие критерии диагностики крампи: [А] возникновение неприятных ощущений в ногах, которые сопровождаются уплотнением и напряжением мышцы; [В] мышечные сокращения чаще возникают в постели в состоянии бодрствования или во сне; [С] боль и мышечное сокращение облегчаются усиленным растяжением соответствующей мышцы.
Причина крампи в большинстве случаев остается неизвестной, и состояние расценивается как идиопатическое. Однако идентифицированы следующие провоцирующие факторы: дегидратация, электролитный и минеральный дисбаланс, мышечное утомление и снижение периферического кровотока. Икроножные крампи могут быть связаны со спинальным стенозом, периферической невропатией, длительным неподвижным положением ног, злоупотреблением алкоголем, циррозом печени, хроническим гемодиализом, венозной недостаточностью нижних конечностей, терапией онкозаболеваний и др. Спазмы мышц голеней также могут быть обусловлены внутривенным введением препаратов железа, конъюгированных эстрогенов, холестерин-снижающих препаратов, ралоксифена, напроксена и терипаратида. Крампи может быть сопутствующим симптомом таких заболеваний, как боковой амиотрофический склероз, болезнь Шарко - Мари - Тута, миодистрофия Беккера, хондро-дистрофическая миотония и т.д. Существенно реже крампи сопровождают прием других лекарств. В третьем триместре от крампи страдает около 30% беременных. Считается, что причина заключается в дефиците магния, необходимого для нормального развития плаценты, сдерживания роста артериального давления и профилактики судорог.

Синдром крампи-фасцикуляций. В популяции также встречается относительно редкий синдром крампи-фасцикуляций, который характеризуется болезненными спазмами мышц голеней, фасцикуляциями в них, скованностью и парестезиями. Этот синдром относится к группе синдромов периферической невральной гипервозбудимости и связан с нарушением функции вольтаж-зависимых калиевых каналов. Он может быть предвестником болезни мотонейрона и в ряде случаев генетически обусловлен. Этот синдром поддается терапии карбамазепином.
Стеносолия - синдром сжимающих болей в камбаловидной мышце (расположена под икроножной мышцей). Как и при стенокардии, приступы могут возникать на безболевом фоне, а в некоторых случаях - и на фоне постоянных нерезких болевых ощущений. Боли при синдроме стеносолии носят сжимающий, давящий характер, по интенсивности приближаются к крампи, но все же не столь мучительны, хотя и могут сопровождаться эмоционально неприятным, тягостным чувством. Они локализуются в глубине голени - преимущественно в камбаловидной мышце, особенно по наружному ее краю позади головки малоберцовой кости. Основными провоцирующими факторами являются те, которые вызывают перегрузку ягодичных мышц, особенно средней ягодичной, - стояние, ходьба, пребывание на больном боку, сидение. При пробе Ласега появляется боль как в ягодице, так и в голени. Нагрузки, направленные не на пояснично-ягодичные области, а непосредственно на голень, вызывают в ней продолжительную боль, медленно угасающую, но не типичный пароксизм. Положительные эмоции препятствуют развитию приступа. Его купированию способствует и непродолжительное пребывание на корточках. Лучшее средство его прекращения - горизонтальное положение на щите. Пальпаторно в камбаловидной мышце не по ходу выявляются миофасциальные триггерные пункты [см. далее пункт №3].


Диагностика МФБС основывается на выявлении типичных признаков и клинических проявлений согласно диагностическим критериям J. Travell и D. Simons (одобрены Международной ассоциацией по изучению боли): [1] «Большие» критерии (необходимо наличие всех 5): [1.1] жалобы на местную (локальную) или региональную боль; [1.2] пальпируемый в пораженной мышце тугой тяж; [1.3] участок повышенной чувствительности (триггерная точка [ТТ]) в пределах тугого тяжа; [1.4.] характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли (рисунок отраженной боли) или или обнаружение зон расстройств чувствительности; [1.5] ограничение объема движений ограничение функциональной активности мышцы, имеющей ТТ. [2] «Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3): [2.1] воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции ТТ; [2.2] вздрагивание (локальный судорожный ответ) пораженной мышцы при пальпации ТТ или при проколе ее инъекционной иглой; [2.3] уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы, поверхностном охлаждении (хлорэтил) или введении в ТТ анестетика.








Для ревматической полимиалгии характерна боль и скованность в проксимальных отделах конечностей, как правило симметрично с двух сторон (но в самом начале заболевания возможна односторонность поражения). Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата, например, в голенях, спине и даже в предплечьях, но не столь закономерно. Боли обычно постоянные режущего, тянущего, рвущего характера резко усиливаются при движении. Интенсивность болей четко связана с активностью болезни. Характерна утренняя скованность. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности. Важно пронаблюдать, как больной поднимается с постели: сначала медленно, морщась от боли, поворачивается на бок, подтягивает ноги к животу, спускает их с постели, опираясь руками, с трудом садится и лишь затем, также с помощью рук, встает. Из-за болей ограничиваются движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т. д. В покое боли обычно стихают, хотя в 25 - 30% случаев сохраняются. Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Сон из-за этого становится прерывистым, отдых нарушается. При пальпации мышц болезненность небольшая или отсутствует вообще. Нет ни атрофий, ни инфильтраций в мышцах плечевого и тазового пояса, мышечная сила сохранена (нет истинных парезов, но возможно некоторое снижение силы из-за анталгической реакции).

Классическая клиническая картина полимиозита (ПМ) включает [в комплексе с другими симптомами ПМ] мышечную симметричную слабость проксимальных отделов мышц: слабость плечевого и тазового пояса, проксимальных отделов конечностей, мышц шеи (передняя группа мышц - сгибатели), реже - длинных мышц спины; а также миалгии (при пальпации мышц или спонтанные [существует миалгическая форма полимиазита]) и отеки мышц. У таких пациентов наблюдаются затруднения при вставании, подъеме по лестнице, например при входе в автобус, при одевании и причесывании. По мере прогрессирования болезни возможны внезапные падения при ходьбе по ровной поверхности, трудность при переворачивании в постели. Постепенно слабость нарастает, и зачастую (в т.ч. при отсутствии терапии) пациент становится практически обездвижен. Поражение поперечнополосатых мышц голосовых связок приводит к дисфонии (т.е. к «гнусавости» голоса), а вовлечение мышц глотки - к дисфагии («поперхиванию» твердой пищей и выливанию жидкой пищи через нос), повышая риск развития аспирационной пневмонии.




Journal information