Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Феноменология тригеминальной боли

пост обновлен 22.03.2019

... несмотря на различие симптоматологии клинических форм тригеминальных прозопалгий, основное значение для их дифференциации имеют особенности лицевой боли, в одних случаях - проявляющейся продолжительной (постоянной) болью, а в других - в виде пароксизмов боли.



Тригеминальная боль может быть пароксизмальной (ПТБ, синоним - классическая [типичная] тригеминальная невралгия) и непароксизмальной (НТБ, синоним - атипичная тригеминальная невралгия).



ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТРИГЕМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ (невралгическая боль)

ПТБ – это приступообразная орофациальная (интраоральная и/или лицевая) боль, развитие которой связано с нарушениями в сенсорной системе тройничного нерва.

Согласно верифицированным клиническим данным, развитие ПТБ связано с поражением проксимальной части первого (периферического) тригеминального чувствительного нейрона. При типичной тригеминальной невралгии (ТН) установлено поражение чувствительного корешка тройничного нерва (т.е. тригеминального сенсорного корешка). При ТН, вызванной рассеянным склерозом, предполагается поражение входящих в ствол мозга сенсорных тригеминальных волокон и, возможно, относящихся ко второму чувствительному нейрону ядер тройничного нерва.

Обратите внимание! В течение длительного времени ТН, не связанная с рассеянным склерозом и опухолевым поражением тройничного нерва, именовалась идиопатической, т.е. возникающей без видимых причин. Однако, как было установлено в результате серийных нейрохирургических вмешательств, основным этиологическим фактором типичной ТН является компрессия тригеминального сенсорного корешка атипично расположенным артериальным или венозным сосудом основания мозга.



читайте пост: Нейроваскулярный конфликт черепно-мозговых нервов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Кардинальной особенностью пароксизмальной ТН [прозопалгии (греч. prosōpon - лицо + algos - боль)] является возникновение высокоинтенсивной и кратковременной лицевой боли при раздражении «сверхчувствительных» - триггерных зон, а также прекращение приступов боли под влиянием антиконвульсантов (в первую очередь, карбамазепина).

Болевые пароксизмы при ТН (синоним: невралгии тройничного нерва [НТН]) имеют определенный стереотип в отношении локализации, продолжительности и других облигатных признаков боли (интенсивность и сенсорный характер, условия и время возникновения, другие [т.н. ассоциированные] признаки боли, в т.ч. лекарственные средства, уменьшающие или устраняющие боль).

Типичная ТН (т.е. ПТБ) - наиболее распространенная форма пароксизмальных прозопалгий, проявлением которой являются приступы резкой высокоинтенсивной боли в зоне иннервации тройничного нерва (nervus trigeminus - V пара черепно-мозговых нервов). Чаще всего пароксизмальная лицевая боль охватывает зоны иннервации II и/или III ветви тройничного нерва ( ~ 95% больных), значительно реже - I и II ветви ([!!!] изолированная невралгия I ветви, как правило, носит симптоматический характер). Считается, что боль обычно захватывает только одну половину лица, однако описаны случаи двусторонней ТН.




I ветвь (n. ophtalmicus): кожа лба и передней волосистой части головы, верхнее веко, внутренний угла глаза, спинки носа, глазное яблоко, слизистая оболочка верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазух (в т.ч. мозговые оболочки);

II ветвь (n. maxillaris): кожа нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица (скуловая область), верхняя часть щеки, верхняя губа, верхняя челюсть, зубы верхней челюсти и верхняя десна, слизистая оболочка нижней части носовой полости, а также твердого и мягкого неба, верхнечелюстная (гайморова) пазуха (в т.ч. твердая оболочка головного мозга в области средней черепной ямки);

III ветвь (n. mandibularis): барабанная перепонка, язык - общая чувствительность передних 2/3 языка, слизистая оболочка полости рта, небная миндалина, кожа ушной раковины и наружного слухового прохода, кожа нижней части щеки, области подбородка, нижней губы, зубы нижней челюсти и нижняя десна (в т.ч. твердая оболочка головного мозга в области средней черепной ямки).




Симптоматика тригеминальной невралгии претерпевает значительные изменения по мере нарастания и регресса болевого синдрома, достигая наибольшей демонстративности (в виде так называемого болевого поведения) на пике обострения. Клиническими признаками обострения ТН являются следующие: [1] приступообразная, высокоинтенсивная прозопалгия, обычно локализующаяся в зонах иннервации верхне- и нижнечелюстного нервов (II и III ветви тройничного нерва); [2] связь болевых приступов с механическим раздражением челюстно-лицевой области; [3] наличие триггерных зон, а также преобладание гиперестезии над гипестезией при болевом и тактильном раздражении пораженной области; [4] отсутствие (за исключением легко выраженных местных сенсорных и вегетативных нарушений) очаговой неврологической симптоматики; [5] прекращение или уменьшение лицевой боли под влиянием карбамазепина (или других антиконвульсантов).

Клиническая картина ТН отличается ярко выраженными приступами боли - стреляющей, жгучей, мучительной, нестерпимой. Она сопровождается как локальными (слезотечение, ринорея, слюнотечение), так и общими (гиперемия, гипергидроз) вегетативными реакциями (установлена корреляция между выраженностью болевого синдрома и степенью вегетативной дисфункции; у больных ТН с вовлечением офтальмической [I] ветви тройничного нерва возможно развитие слезотечения и расширение сосудов конъюнктивы глаза - на стороне боли).Обращает на себя внимание то, что во время приступа, несмотря на резчайшие болевые ощущения, больные не стонут, не кричат, не разговаривают. ТН «молчалива». Больные как бы замирают. Однако при этом на лице появляется страдальческая гримаса – «болевой тик». Больные стараются сильно сжать рукой болезненный участок лица «жест - антагонист». Легкое же прикосновение к этой области усиливает приступ или провоцирует его. Продолжительность болевого пароксизма составляет в среднем 5 - 20 с, но не более 2 мин. Частота приступов может быть самой различной в зависимости от давности заболевания и эффективности лечения, вплоть до самой высокой – до нескольких сотен раз в сутки, совершенно изматывая больного. Пациенты могут указать зону возникновения приступа. Уточнение этой зоны зарождения болевого пароксизма имеет важное значение для определения пораженной ветви тройничного нерва. Приступ болей может провоцироваться различными факторами: разговор, смех, жевание, бритье, умывание, чистка зубов и др. В тяжелых случаях из-за болей пациенты не могут есть, пить и говорить, чтобы не провоцировать приступ. Это нередко приводит к социальной изоляции больного и похуданию. Важной особенностью ТН является наличие триггерных, или курковых, зон. Хотя их локализация на лице может быть различной у разных людей, но для каждого больного она остается постоянной и хорошо ему известна. Эти зоны могут располагаться на губах, крыльях носа, бровях, подбородке, а в некоторых случаях – в области наружного слухового прохода. Иногда курковые зоны могут перемещаться из одной области лица на другую. Однако это ограничивается только ветвью нерва, вовлеченной в болевой синдром. Характерен рефрактерный период, который заключается в невозможности вызвать приступ в течение определенного промежутка времени (от 30 до 5 минут) при раздражении курковых зон непосредственно после окончания предыдущего приступа. Интересен тот факт, что болевая стимуляция острой иглой не вызывает болевого приступа, в то время как легкое прикосновение или ощущение холодного его вызывают. Локализация триггерных зон на деснах, языке и небе не позволяет принимать пищу и разговаривать. В большинстве случаев болевой пароксизм возникает на фоне кажущегося полного здоровья. Однако иногда заболевание может начинаться исподволь с неприятных ощущений подергивания, «наэлектризованности» лица или с зубной боли, служащей поводом для обращения к стоматологу. Иногда в межприступном периоде отмечается неинтенсивная, давящая или жгучая боль. Болевой синдром всегда сопровождается сокращением мышц соответствующей половины лица и оттягиванием угла рта. Эти сокращения мышц обозначают как тонические и клонические судороги, появляющиеся в результате передачи возбуждения из тригеминального ядра на лицевой нерв. При этом данные тикообразные сокращения представляют собой эмоционально-реактивный ответ на боль и отражают поведенческую реакцию, а не просто переключение импульсации с тригеминального ядра на лицевое в стволе мозга. Нарушений чувствительности [на ранних стадиях заболевания и при отсутствии ранее применяемых методов хирургического лечения] обычно не обнаруживается.

Запомните! Признаками атипичного течения ТН являются: отсутствие противоболевого эффекта карбамазепина; развитие сенсорной недостаточности в лицевой области (чувство онемения) при небольшой продолжительности заболевания; увеличение длительности болевых приступов и развитие продолжительной лицевой боли; возникновение лицевой боли вне связи с очевидными провоцирующими факторами.


Подробнее о ПТБ в следующих источниках:

лекция «Пароксизмальная тригеминальная боль» Ю.В. Грачев, ФГБУ «НИИ общей патологии и патофизиологии» РАМН, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2011) [читать];

лекция «Тригеминальная невралгия: патогенетические и клинические особенности, методы патогенетически обоснованного лечения» Тюрников В.М., Грачёв Ю.В.; ФГБУ «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук, Москва; ФГБУ «НИИ общей патологии и патофизиологии» РАМН, Москва (журнал «Патогенез» №4, 2013) [читать]



НЕПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТРИГЕМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ (невропатическая боль)

НТБ – это неприступообразная орофациальная (интраоральная и/или лицевая) боль, развитие которой связано с поражением периферических тригеминальных структур. При этом жалобы, описывающие наличие НТБ - клинического признака различных форм соматической и неврологической патологии, являются предметом обращения к стоматологу, неврологу, инфекционисту и врачам других специальностей.

Развитие НТБ, как правило, обусловлено поражением периферических тригеминальных структур: отдельных периферических тригеминальных нервов и их конечных ветвей (например, подглазничного и нижнего альвеолярного нервов и их ветвей, осуществляющих иннервацию зубов); основных тригеминальных нервов - глазного, верхне- и нижнечелюстного (I - III ветвей); тригеминального ганглия; тригеминального сенсорного корешка. Вместе с тем, НТБ нельзя считать исключительно периферической, поскольку поражение центральных тригеминальных структур также может сопровождаться развитием НТБ или ее субъективного эквивалента в виде постоянного чувства жжения.

Основными факторами, способствующими формированию хронической НТБ, являются: [1] травматические, в том числе ятрогенные; ятрогенные факторы могут быть связаны как с непреднамеренным, так и с целенаправленным деструктивным хирургическим воздействием, проводимым для устранения тригеминальной невралгии (так называемые лечебные спиртовые блокады периферических тригеминальных ветвей; хирургический ганглиолизис; хирургическая ризотомия); [2] инфекционные, связанные с воздействием вируса varicella-zoster, вызывающим воспаление и некроз ганглионарных тригеминальных нейронов и их отростков; [3] аутоиммунные, связанные с наличием системных заболеваний соединительной ткани; данные факторы способны вызывать тригеминальную или иную сенсорную мононевропатию, а также сенсорную полиневропатию, вследствие поражения vasa nervorum, участвующих в кровоснабжении периферических нервов.

Таким образом, к нарушению целостности тройничного нерва приводит его непосредственное механическое повреждение (локальная травма), воспалительное поражение, а также ишемия - за счет окклюзии кровоснабжающих нерв сосудов. Возникающая в результате этого денервация, буквально, означает разобщение отдельных звеньев периферического сенсорного нерва, приводящее к прекращению связи рецепторной зоны с центральными сенсорными структурами. При поражении тройничного нерва процессы денервации могут затрагивать не только соматические (чувствительные), но также вегетативные волокна, объединенные в составе периферических ветвей тройничного нерва. Полная тригеминальная денервация чаще всего бывает вызвана хирургической деструкцией (иногда также именуемой денервацией), проводимой с целью лечения тригеминальной невралгии, а также герпетическим поражением тройничного нерва. С возрастанием степени денервации тройничного нерва, увеличивается вероятность формирования деафферентационной тригеминальной невропатии - наиболее тяжелой формы НТБ.



читайте также пост: Атипичная (деафферентационная) тригеминальная невралгия (laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Клинические особенности НТБ являются проявлением тригеминальной невропатии. При тригеминальной невропатии, помимо непароксизмальной лицевой или интраоральной боли, субъективно - «постоянной, не острой», также выявляются другие виды сенсорных нарушений, в частности: [1] «неболевые» ощущения - парестезия, чувство онемения, зуда и нарушения вкуса (при аутоиммунной форме тригеминальной невропатии); [2] объективные неврологические нарушения в виде пониженной и/или повышенной чувствительности в орофациальной области, а также местные нарушения - в виде локальных вегетативных расстройств и локальной болезненности.

Типичная комбинация тригеминальных сенсорных нарушений в период обострения НТБ включает в себя зону лицевой/интраоральной боли, обычно несколько меньшую по площади зону гипестезии («онемения»), а также участки гиперестезии и локальной болезненности - в виде «болевых точек». Зона сенсорной недостаточности на коже лица является наиболее стойким признаком тригеминальной невропатии, частично или полностью сохраняющимся после регресса НТБ. Исходя из этого, наличие сенсорного дефицита, т.е. чувства «онемения» в лицевой области, не может считаться косвенным признаком наличия лицевой боли и, тем более, объективным подтверждением поражения тройничного нерва. Объективизация нарушений сенсорной функции тройничного нерва (проявляющихся чувством онемения и/или боли) возможна при регистрации тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов. Их изменения в виде увеличения латентных периодов и снижения амплитуды компонентов ранней, средней и поздней латентности и, особенно, исчезновение колебаний, свидетельствуют о частичном или полном разобщении центральных и поврежденных периферических структур тригеминальной сенсорной системы.

Одной из особенностей клинических проявлений тригеминальной невропатии является отсутствие корреляции между степенью сенсорной недостаточности и лицевой боли. Возможны следующие сочетания их выраженности: [1] относительное соответствие между выраженностью сенсорной недостаточности и интенсивностью лицевой боли; [2] выраженная сенсорная недостаточность, в сочетании со слабоинтенсивной лицевой болью; [3] незначительно выраженная сенсорная недостаточность, в сочетании с интенсивной лицевой болью. Течение НТБ - ее интенсивность и длительность («хронизация»), зависит от состояния тканей в зоне поражения нерва, активности и исхода регенерации и, в значительной мере, от пола, возраста, особенностей психического и соматического статуса больного.



читайте также пост: Персистирующая идиопатическая лицевая боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


Подробнее о НТБ в следующих источниках:

лекция «Непароксизмальная («невропатическая») тригеминальная боль: механизмы развития, особенности клинических проявлений, медикаментозное и нейрохирургическое лечение» Грачёв Ю.В., Тюрников В.М.; ФГБУ «НИИ общей патологии и патофизиологии» Российской академии наук, Москва; ФГБУ «Научный центр неврологии» Российской академии наук, Москва (журнал «Патогенез» №4, 2014) [читать];

статья «Тригеминальные боли: топическая диагностика, клинические проявления» Л.Р. Мингазова, О.Р. Орлова, М.Г. Сойхер, М.И. Сойхер, Е.Ю. Федюшина; Центр междисциплинарной стоматологии и неврологии, Москва; ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова МЗ РФ (РМЖ, №24, 2017) [читать]



читайте также пост: Невралгия тройничного нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: боль, невралгия, тройничный нерв
Subscribe

Posts from This Journal “тройничный нерв” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments