Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Синдрома канала запястья (дифференциальная диагностика)



Диагноз синдрома канала запястья (СКЗ, синдром капельного канала) устанавливается, в основном, по характерным жалобам больного, анамнезу, клиническим проявлениям заболевания. Иногда в уточнении диагноза, места компрессии срединного нерва (n. medianus) и степени сдавления последнего помогают электрофизиологические методики. Если в ранних научных исследованиях или не учитывалось, либо отвергалось представление о возможности компрессии срединного нерва в области канала запястья и подавляющее большинство врачей считало, что срединный нерв сдавливается шейным ребром, то с 1947 - 50 гг. все эти сомнения отпали. На смену старым пришли новые понятия и модное увлечение хирургическим способом лечения СКЗ. Однако с увеличением количества операций увеличилось и количество рецидивов и неудовлетворительных результатов, доходящих до 19%. И одной из причин отрицательных исходов лечения является поверхностное обследование больного и отсутствие должной дифференциальной диагностики. Рассмотрим схему обследования и признаки, которые позволяют отличить СКЗ от других заболеваний, имеющих подобную клиническую картину.


С целью диагностики СКЗ, как правило, используют следующие провокационные симптомы-тесты:

  • Фалена (прямой и обратный);
  • Танцера;
  • Гиллиета-Уилсона;
  • пальцевой компрессии;
  • флик-тест;
  • Тинеля-Гоффманна;
  • постуральной провокации;
  • «выдавливания».
Хотя недооценивать диагностическую ценность этих симптомов ни в коем случае нельзя, тем не менее, ни один из перечисленных тестов не может считаться патогномоничным для СКЗ и частота встречаемости их абсолютно разная. Поэтому при обследовании больных необходимо учитывать все перечисленные выше тесты и оценивать клиническую картину в целом. Какие же тесты и отличительные признаки помогают при дифференциальной диагностике СКЗ?

Сходную с СКЗ клиническую картину имеет так называемый пронаторный синдром. Однако для пронаторного синдрома очень характерны глубокие боли по волярной поверхности проксимальной трети предплечья, усиливающиеся при физической нагрузке, особенно при часто повторяющейся пронации при разогнутом локтевом суставе. Кроме того, при пронаторном синдроме более выражены парестезии в радиальных 3,5 пальцах и на ладони, а также двигательные расстройства в виде слабости щипкового захвата, дискоординации движений, иногда в виде пареза тенара, длинного сгибателя I пальца и сгибателей II пальца. Нередко при пронаторном синдроме определяется симптом Тинеля-Гоффманна и болезненность при пальпации в области круглого пронатора.

Характерные для пронаторного синдрома тесты, репродуцирующие симптомы компрессии срединного нерва:

  1. врач оказывает сопротивление активному сгибанию в локтевом суставе исследуемого;
  2. врач оказывает сопротивление активной одновременной пронации предплечья и сгибанию в лучезапястном суставе исследуемого;
  3. врач оказывает сопротивление активному изолированному сгибанию средней фаланги III пальца кисти.
Характерные для СКЗ жалобы может предъявлять больной с наличием грудного выходного синдрома (синдром верхней аппертуры грудной клетки). Последний термин используется как собирательный синоним многих патологических состояний: синдром шейного ребра, передней лестничной мышцы, малой грудной мышцы, синдром тракционной брахиоплексопатии и т.д. С целью уточнения диагноза используют различные клинические тесты (Адсона, Руса, Райта, Батлера и т.д.). Однако наиболее ценным в плане дифференциальной диагностики является нижний абдукционный тест Хантера: верхняя конечность ротируется кнаружи, разгибается в локтевом суставе и отводится латерально на 40 градусов. Такая позиция при наличии брахиоплексопатии репродуцирует патологические симптомы в области шеи, проекции срединного нерва на предплечье, ладони, в области I – II пальцев и радиальной половине III пальца (симптом Шварцмана). Полезно также дополнить обследование проверкой симптома Тинеля-Гоффманна в надключичной, подключичной и подмышечной областях.

Наиболее часто приходится обследовать и лечить больных, которым выставляется диагноз «шейный остеохондроз с корешковым синдромом», но проводимая длительная консервативная терапия оказывается малоэффективной. Не отрицая того, что больной может страдать вышеуказанной патологией, следует все же обращать внимание на некоторые отличительные от СКЗ клинические проявления. Прежде всего, при СКЗ парестезии и боли обычно локализуются в дистальных отделах руки, редко иррадиируя в область локтевого ( 25% ) или плечевого ( 5% ) суставов. При шейном остеохондрозе клиника обратная, причем выраженность симптомов часто зависит от положения головы и шеи. Кроме того, для больных остеохондрозом нехарактерны вышеупомянутые провокационные тесты (Фалена, Танцера и т.д.). Основными симптомами, помогающими в дифференциальной диагностике СКЗ и цервикальной радикулопатии, считаются симптомы Шпурлинга (наклон головы в больную сторону вызывает дополнительную компрессию корешка и репродуцирование клиники) и Бертши (умеренное вытяжение за голову уменьшает интенсивность клинических проявлений).Однако даже эти ценные тесты не могут полностью исключить СКЗ, так как может иметь место еще один так называемый синдром двойного сдавления (двойной краш-синдром). То есть больной может одновременно страдать цервикальной радикулопатией и СКЗ.

Какие же клинические признаки указывают на наличие такой ситуации?

  • Во-первых, у больных с синдромом двойного сдавления намного чаще клиника наблюдается в области шеи и плечевого сустава.
  • Во-вторых, более часто встречается билатеральная патология.
  • В-третьих, гораздо чаще больного беспокоят парестезии, а реже - онемение.
  • В-четвертых, у пациентов с синдромом двойного сдавления более выраженно уменьшается сила кисти по сравнению с больными, имеющими изолированный СКЗ.

►  Итак, следует еще раз подчеркнуть, что клиника СКЗ имеет очень много общего с другими заболеваниями и патологическими состояниями. И только внимательное квалифицированное обследование может привести к установлению точного диагноза и успешному исходу адекватно проведенного лечения.



Литература: по материалы научной конференции вертебрологов "Актуальные вопросы вертебрологии"; Харьков, Каравелла, 1998. - С.92-94. Голобородько С.А.»Дифференциальная диагностика синдрома канала запястья».


© Laesus De Liro


Tags: боль, неврологический осмотр, неврология, невропатия, срединный нерв, топическая диагностика
Subscribe

Posts from This Journal “срединный нерв” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments