
Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника складывается из трех видов операций:
- декомпрессивно-стабилизирующих;
- реконструкции позвоночного канала;
- реконструктивных операций на спинном мозге.
[!!!] Понятие «декомпрессивные операции» включает коррекцию позвоночника, собственно декомпрессию позвоночного канала (декомпрессивно-корригирующие вмешательства) и стабилизацию (стабильной фиксацию) поврежденного отдела позвоночника, надежно фиксирующую позвоночник и не мешающую дальнейшей реабилитации - эти задачи сейчас легко решаются при использовании современных транспедикулярных фиксаторов (требования к танспедикулярной фиксации см. далее по тексту).
При осложненной травме позвоночника все эти три вида операций неразделимы и должны выполняться во время каждого оперативного вмешательства, так как своевременное и полноценное воздействие на патологический очаг, устранение деформации позвоночника, сдавления спинного мозга и нестабильности позвонков создает благоприятные условия для функционирования компенсаторно-адаптационных механизмов нервной системы.
До сих пор при осложненной травме позвоночника в остром периоде (от 8 часов до 3-х суток) основным способом оперативного лечения является декомпрессия спинного мозга передним или задним способом, иногда и тем, и другим. Полноценная декомпрессия позволяет избежать дополнительного ущемления спинного мозга вследствие отека в декомпрессионном «окне» и развитию дистанционного, еще более тяжелого некроза, в результате которого больной становится бесперспективным.
Декомпрессивно-корригирующие операции (например, резекция клина Урбана или резекциея всего тела позвонка при внедрении его в позвоночный канал, широкая ламинэктомия до суставных отростков на протяжении 3 - 5 позвонков) необходимо выполнять как можно раньше. Если в течение 72 ч не устранить деформацию, то происходит фиксация порочного положения и в позвоночном канале развиваются грубые рубцовые сращения. К тому же полноценная декомпрессия и стабилизация, даже при грубой травме позвоночника и спинного мозга может привести к улучшению кровоснабжения в позвоночном сегменте, ликвороциркуляции, включению адаптационно-компенсаторных механизмов и профилактике прогрессирования патологического процесса выше и ниже повреждения.
Фиксацию структур позвоночного двигательного сегмента (сегментов) необходимо осуществлять в любом случае осложненной травмы, даже при полном повреждении спинного мозга, так как при этом в культях спинного мозга не возникают ишемические расстройства, могущие привести к вторичным расстройствам выше уровня травмы.
Доказано, что при отсутствии фиксации или при ее неэффективности в постоянно травмируемых участках спинного мозга в результате нестабильности возникают не только микроциркуляторные расстройства, приводящие к рубцеванию, но и прямая механическая травма нервной ткани (не говоря о таком часто возникающем осложнении при отсутствии или при неэффективной, несостоятельной фиксации, как миграция имплантов, которая приводит к повторной, грубой травме).
К тому же стабильная фиксация позволит рано активизировать парализованного больного и, следовательно, полноценно его реабилитировать. В тех ситуациях, когда повреждение спинного мозга частичное или в виде сдавления, или ушиба, полноценная фиксация направлена не только на раннюю активизацию больных, но и на спасение спинного мозга.
Транспедикулярная фиксация является сейчас единственным правильным методом после ламинэктомии, но и фиксация должна быть правильной: четырехвинтовая система обязательно должна быть с деротационной поперечиной, винты следует вводить выше и ниже сломанного позвонка. Если ламинэктомия выходит за пределы фиксации или сломано два позвонка, необходимо устанавливать 8-винтовую систему (по 4 винта выше и ниже сломанных).
Реконструктивные операции на позвоночнике включают операции корригирующих искривление позвоночного сегмента, операции позволяющие сблизить концы спинного мозга при его дефекте за счет укорочения позвоночника и операции, связанные с моделированием костных структур либо из собственных тканей пациента, либо с помощью современных имплантов.

[1] способы реиннервации поврежденного сегмента спинного мозга;
[2] способы, восстанавливающие анатомию поврежденной части спинного мозга;
[3] способы реваскуляризации;
[4] клеточные технологии.
Доказано: реконструкция спинного мозга возможна, необходима и основана на достоверных гистоморфологических доказательствах регенерации в поврежденном спинном мозге; однако имеется большое количество препятствий для этой регенерации, не дающих возможности в адекватной хирургическим вмешательствам мере проявиться компенсаторно-восстановительным механизмам спинного мозга, т.е. соединительная ткань (рубец) растет быстрее нервного волокна, и пока методов, которые позволили бы справиться с этим, нет; практика и анализ клинических наблюдений показывают, что восстановление некоторых функций наступает только при неполном повреждении
мозга.
Отдельные сообщения, посвященные реваскуляризации пораженной части спинного мозга, неубедительны. В настоящее время ограниченное число хирургов сшивают корешки спинного мозга конец в конец при осложненной травме поясничного отдела позвоночника и выполняют реиннервацию корешков (S2 - S3), иннервирующих детрузор мочевого пузыря межреберными нервами.
Клеточные технологии в начале XXI века вызвали огромный интерес экспериментаторов и клиницистов и дали новые надежды больным, однако предложенные методики также не привели к ожидаемому результату в клинике.
К настоящему времени реконструктивная хирургия позвоночника и спинного мозга только в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга, а скорее только в первые часы после травмы, приводит к реальному функционально значимому результату. Мы мало чем можем помочь уже парализованному больному, однако в XXI веке появились не только надежда, но и получены результаты в реабилитации таких больных. Такой надеждой стала разработка экзоскелета - устройства, предназначенного для увеличения мускульных усилий человека за счет внешнего каркаса. Экзоскелет повторяет биомеханику человека для пропорционального увеличения усилий при движениях. Главное направление разработки экзоскелетов исходно было военное.

1. Транспортировка только в профильное учреждение.
2. Полноценная диагностика на месте при наличии в клинике компьютерного и магнитно-резонансного томографов.
3. Операция - немедленно или в первые часы после травмы или госпитализации, оперативное вмешательство может быть разделено на два этапа; при этом должно быть полное оснащение операции следующим: инструментарий, фиксирующие системы, операционный микроскоп, рентгено-мониторинг; оперативное вмешательство должно включать декомпрессию выше, ниже и спереди (360°), вскрытие твердой мозговой оболочки, реконструкцию поврежденных структур спинного мозга, стабильную фиксацию.
4. Полноценная реабилитация.
Литература: 1. Статья: «Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника - прошлое и настоящее» д.м.н., проф. А.Г. Аганесов; Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва; статья опубликована в журнале «Хирургия №1, 2013. 2. Клинические рекомендации по лечению острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых. Авторский коллектив: Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Манащук В.И., Рерих В.В. Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на заседании Правления Ассоциации нейрохирургов России 2о. 09. 2013 г. – г. Нижний Новгород.
Journal information