Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Поясничный стеноз (клиническая феноменология)

Дефиниция. Любая форма сужения центрального позвоночного канала на поясничном уровне, а также корешкового канал или межпозвонкового отверстия (латеральные стенозы) в настоящее время объединяются понятием поясничный стеноз (ПС).

Этиология. По этиологии ПС может быть вороженным - идиопатическим и ахондропластическим, приобретенным – дегенеративным, комбинированным (возникшим вследствие спондилолистеза), ятрогенным, посттравматическим и обусловленным другими причинами. Кроме того стеноз может быть подразделен на локальный, сегментарный и генерализованый. Наиболее часто и в большей степени ПС отмечается на уровне L4 – L5.

Патогенез. При центральном ПС компрессия корешков конского хвоста в дуральном мешке происходит за счет уменьшения размеров центрального канала позвоночника, что может быть вызвано как костными структурами, так и мягкими тканями. Переднезадний размер или сагиттальный диметр позвоночного канала на поясничном уровне в норме составляет 15 – 25 мм, поперечный – 26 – 30 мм. При сагиттальном диаметре от 10 до 15 мм могут возникать клинические проявления ПС, однако чаще ни проявляются при стенозировании до 12 мм. Стеноз менее 10 мм практически никогда не бывает бессимптомным, однако четкой корреляции между степенью стеноза и тяжестью клинических проявлений не существует. H. Verbist предложил считать ПС относительным при сагиттальном диаметре канала до 12 мм и абсолютным при диаметре 10 мм и менее.

Другой формой заболевания с принципиальной клинической картиной является стеноз латерального рецессуса (корешкового канала). Латеральный рецессус позвоночного канала ограничен спереди заднебоковой поверхностью тела позвонка, сзади верхним суставным отростком. Компрессия кореша при этом чаще всего возникает гипертрофии верхнего суставного отростка. При форамиальном стенозе ущемление корешка в межпозвонковом отверстии вызывается сублюксациией фасеточных ставов либо образованием остеофитов. Сужение перечисленных структур может наблюдаться одновременно в различных комбинациях, вследствие чего нередко возникают смешанные формы ПС.

Врожденный ПС в большинстве случаев бывает идиопатическим. При этом отмечаются большие размеры нижних суставных отростков и уменьшение сагиттального диаметра позвоночного канала. Основной причиной приобретенного стеноза служат изменения позвоночника («дегенеративный стеноз»). Наиболее же распространенной формой является комбинированный ПС с сочетанием врожденных особенностей канала и приобретенными патологическими изменениями. Обычно это идиопатический бессимптомный относительный стеноз, усугубляемый с возрастом дегенеративными изменениями. ПС как следствие спондилолистеза может быть не только дегенеративным, но и ятрогенным (вследствие оперативных вмешательств в поясничном отделе позвоночника). Ятрогенный стеноз как осложнение хирургических вмешательств в отдаленном периоде может возникать в рзультате рубцовых изменений, воздействия инородных тел при спондилодезе. Среди редких причин ПС следует отметить эпидуральный липоматоз, болезнь Педжета, псевдоподагру.

В патогенезе клинических проявлений ПС существенную роль, кроме механической компрессии, предположительно играет ишемия корешков конского хвоста. В генезе одного из основных симптомов ПС – обострения симптоматики при движении – имеют значение возникающая при ходьбе сегментарная ротация, приводящая к еще большему сужению стенозированного канала, а также усиление венозного кровенаполнения.

Патоморфолгические изменения при узком канале включают утолщение арахноидальной оболочки, аксональную дегенерацию, демиелинизацию нервных волокон, сужение и уменьшение числа интрадуральных сосудов.

Клиника. Классической считается симптоматика ПС, обусловленная сужением центрального канала. Клинические проявления возникают обычно в возрасте 50 – 60 лет, преимущественно у мужчин. Наиболее типичное проявлене – нейрогенная 9или каудогенная) перемежающаяся хромота. Этот термин используется для описания дискомфорта в ногах в виде болей, онемения и слабости, которые возникают при нагрузке (ходьбе). Боли чще двусторонние, нечетко локализованные, часто носят характер дизестезий, могут распространяться на всюконечность или локализоваться выше или ниже колена. Для купирования каудогенной хроматы больному обычно требуется не только прекратить ходьбу, но и одновременно принять специфическую позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах и наклоном вперед, иногда – сесть на корточки. Часто пациенты испытывают затруднения при необходимости стоять прямо; в окое (сидя или лежа) болей обычно не бывает.

При ПС нередко отмечаются нарушения функции тазовых органов (обычно разной степени выраженности нарушения мочеиспускания). Описаны также, когда тазовые нарушения были практически единственным проявлением заболевания. Течение заболевания примерно у 80% пациентов медленно прогрессирующее, степень прогрессирования может значительно варьировать.

Стенозы корешкового канала и межпозвонкового отверстия проявляются в первую очередь ишиалгическим синдромом. Эти боли достаточно чётко локализованы, могут также носить преходящий характер, нередко сочетаются с парезами определенных мышечных групп.

Диагностика. В диагностике ПС могут использоваться нагрузочные пробы. С целью количественной оценки динамики симптомов, вызванных стенозом, может быть проведен тредмил-тест. Основными диагностическими методами обследования пациентов с ПС являются спондилография, КТ и МРТ. При наличии КТ и МРТ, кК правило, не возникает необходимости в проведении дополнительных (в том числе, инвазивных, методов обследования).

Принципы терпи. При центральном ПС хирургическая тактика заключается в проведении ламинэктомии на уровне стеноза с удалением желтой связки. Уменьшении поперечного размера канала требует дополнительной частичной резекции фасеточных суставов. Латеральные стенозы в зависимости от конкретных особенностей компрессии корешка устраняют посредством декомпрессии корешкового канала в различном объеме (рецессотомия, фасетэктомия, удаление остеофитов). При стенозах зоны корешкового канал обычно проводят медиальную фасетэктомию, удаляют остеофиты. Адекватная декомпрессия корешка в случаях форамиального стеноза обеспечивается гемиламинэктомией на этом уровне в сочетании с резекцией нижнего суставного отростка. При компрессии корешка в области его выхода из межпозвонкового отверстия может быть выполнен резекция верхнего суставного отростка либо фасетэктомия. В тех случаях когда ПС сочетается с грыжей межпозвонкового диска адекватная декомпрессия предполагает удаление даже небольших грыж дисков (по материалам статьи «Хирургическое лечение поясничного стеноза» А.Ю. Смирнов, Г.Ю. Евзиков, Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова; статья опубликована в журнале «Нейрохирургия» №1, 1998 г.)


© Laesus De Liro


Tags: вертебрология, вертеброневрология, грыжа диска, клиническая феноменология, поясничный стеноз
Subscribe
Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments