Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Categories:

Феномен центральной сенситизации [ЦС]

central-pain-monster-karen-musick

Феномен ЦС - это одни из важнейших механизмов формирования хронической боли является, который характеризуется тем, что после прекращения воздействия серии периферических болевых стимулов остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога и такое состояние сохраняется в течение некоторого времени автономно или поддерживается очень низким уровнем ноцицептивной стимуляции. Это приводит к тому, что поступление в задний рог спинного мозга слабых болевых или неболевых стимулов воспринимается как боль. ЦС изменяет характеристики уже имеющейся или подпороговой соматогенной боли, искажает и повышает степень ее интенсивности, продолжительности и пространственной протяженности. Исходя из указанного:

характерными клиническим проявлениями ЦС являются:

  • аллодиния (появление боли в ответ на неболевой раздражитель);
  • вторичная гипералгезия (для разъяснения данного клинического признака ЦС следует напомнить, что по локализации выделяют первичную и вторичную гипералгезию; первичная гипералгезия локализуется в зоне иннервации поврежденного нерва или в зоне тканевого повреждения, вторичная гипералгезия имеет более широкое распространение, далеко выходя за зону тканевого повреждения или зону иннервации поврежденного нерва).

Экспериментальные исследования показывают, что если пациент имеет динамическую тактильную аллодинию, вторичную точечную или вызванную давлением гипералгезию, распространение болевой чувствительности в местах, где нет очевидной патологии (вторичная гипералгезия), временную суммацию и сенсорное последствие и сохранение боли при воздействии низкочастотных стимулов, которые обычно не вызывают боль, вполне вероятно, что имеет место ЦС.

В основе центральной сенситизации лежит усиление активации NMDA рецепторов. Установлено, что основным нейротрансмиттером, используемым в болепроводящих системах задних рогов спинного мозга является аминокислота глутамат, молекула которого может связываться с несколькими различными классами рецепторов. На постсинаптической мембране чувствительных нейронов существует два типа глутаматных рецепторов. В восприятие острой боли наиболее вовлечены AMPA (alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-isoxazole-4-propionic-acid)-рецепторы. В случае физиологической боли взаимодействие глутамата с АМРА-рецепторами ведёт к деполяризации мембран нейронов задних рогов спинного мозга и формированию при превышении порога возбуждения потенциала действия. При длительной, повторяющейся болевой стимуляции, обеспечивающей постоянное и значительное присутствие глутамата в пресинаптическом пространстве, в постсинаптической мембране происходит активация другого типа рецепторов, NMDA (N-methyl-D-aspartate)-рецепторов, что происходит путём вытеснения ионов магния, закрывающих их натриевые и кальциевые каналы. Повышенное выделение глутамата в пресинаптическое пространство, длительная активность NMDA-рецепторов и другие нейрохимические процессы способствуют гиперактивации, истощению и гибели нейронов, формируя очаги (локусы) демиелинизации и дегенерации в различных отделах центральной нервной системы. Активность системы NMDA-рецепторов и морфофункциональные изменения в периферических нейронах и центральной нервной системе, которые значительно ускоряются и усиливаются при их непосредственном поражении (нейрогенных болях), ведут к повышению возбудимости центральных ноцицептивных структур мозга - центральной сенситизации [].

Способствует сохранению ЦС (механизмы ЦС):

  • феномена «wind-up», который представляет собой постепенное возрастание потенциала действия при стимуляции серией идентичных стимулов;
  • потенциалзависимая синаптическая пластичность;
  • изменения в микроглии, астроцитах;
  • изменения в мембранной возбудимости;
  • изменения в транскрипции генов.

[!!!] С открытием механизма ЦС концептуально изменилось представление о том, что боль всегда является результатом периферического повреждения и вызванной этим афферентной ноцицептивной активности. В этом смысле ЦС представляет собой разобщение четкой взаимосвязи между стимулом и ответом, которая определяет формирование ноцицептивной боли.

Ноцицептивная боль отражает восприятие болевых стимулов на периферии. При их отсутствии ноцицептивной боли нет. Однако после открытия феномена ЦС стало ясно, что боль может возникнуть и без периферического болевого стимула. Если активность сенсорных нейронов в ЦНС увеличилась, то они могут начать активироваться поступлением неболевых стимулов. В результате в этих условиях боль может стать абсолютно реальной при отсутствии ноцицептивных стимулов. Такая боль не может называться ноцицептивной, она скорее является индуцированной и сопровождается гиперчувствительностью, аллодинией и вторичной гипералгезией.

Знание клинического фенотипа боли при ЦС и четких диагностических критериев для определения ЦС у пациентов заключается в том, что это дает не только представление о патофизиологических механизмах, ответственных за возникновение боли, но и в большей степени позволяет определить потенциальную стратегию лечения. Если боль конкретного пациента является ноцицептивной, при которой главным механизмом является активация болевых рецепторов вследствие воспаления, тогда оптимальными для терапии будут нестероидные противовоспалительные препараты. Однако, если у пациента присутствуют аллодиния и вторичная гипералгезия, обусловленные ЦС в результате изменений в синаптической активности в спинном мозге, тогда лучше использовать лекарственные средства, целенаправленно действующие на ЦС. Данными свойствами обладают такие препараты, как прегабалин, габапентин, трициклические антидепрессанты (амитриптилин), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, велафаксин, милнаципран). Такой подход в выборе фармакологических препаратов получил название «механизмобоснованная терапия боли».

Необходимо учитывать, что абсолютных диагностических критериев для определения ЦС нет, однако достаточно большое количество исследований определяет вклад этого феномена в так называемый болевой фенотип пациента. Бытует представление о том, что ЦС – это механизм, который характерен только для развития нейропатической боли. Однако исследования показывают, что он присутствует и может играть существенную роль также при ноцицептивном и дисфункциональном типах боли.




по материалам статьи




 
Tags: боль, невропатическая боль, феноменология, центральная сенсетизация
Subscribe

Recent Posts from This Journal

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments