
В большинстве случаев боль начинается с наиболее дистальных отделов - подошвенной поверхности стоп, что объясняется опережающим поражением наиболее длинных нервных волокон, а затем, как и другие симптомы полиневропатии, может распространяться в проксимальном направлении. Боль бывает спонтанной или вызванной. К вызванной боли относится гипералгезия и аллодиния (аллодиния является одним из наиболее частых компонентов семиотики нейропатической боли). Гипералгезия характеризуется усилением болевой чувствительности, в результате чего относительно интенсивная боль может индуцироваться сравнительно слабым болевым раздражением - механическим, химическим или термическим. Аллодиния характеризуется возникновением болевого ощущения при неболевом раздражении - прикосновении, легком давлении, штриховом раздражении или разминании (механическая аллодиния), движении («проприоцептивная» аллодиния), воздействии слабого термического раздражителя, который в норме не вызывает ощущения боли (термическая аллодиния) … [параллельно следует отметить, что выделение различных видов аллодинии - это не дань академизму, а насущная клиническая потребность, которая определяет эффективность и оптимальную тактику лечения нейропатической боли при полиневропатии; так, например, наличие у пациента механической аллодинии предполагает высокую эффективность использования ламотриджина и локальных аппликаций лидокаина, в то время как при отсутствии данного признака их применение нецелесообразно]. Вследствие гипералгезии и аллодинии кожа становится крайне болезненной. В типичных случаях больной не может выносить даже прикосновения шерстяного одеяла, а затем иногда и обычного постельного белья. По мере прогрессирования и углубления гипестезии боль может замещаться онемением, а болезненный участок может смещаться в проксимальном направлении. Часто боль отмечается в покое и усиливается в ночное время, нарушая сон. Постоянная, мучительная, не поддающаяся привычным методам обезболивания боль нередко приводит и к эмоциональной угнетенности, что в свою очередь усиливает болевые ощущения. Кроме того, для синдрома нейропатической боли характерны такие проявления, как гипалгезия, гиперестезия, гипестезия, дизестезия, гиперпатия (сочетание гиперестезии и гипералгезии), акродиния (боль и онемение в дистальных отделах конечностей). При хронических полиневропатиях в значительном числе случаев боль имеет тенденцию к спонтанному улучшению в течение нескольких месяцев, но иногда она неуклонно нарастает вместе с другими проявлениями полиневропатии. Регресс боли может свидетельствовать не только о восстановлении функций, но и о дальнейшем прогрессировании патологического процесса (в последнем случае боль уменьшается на фоне расширения зоны снижения поверхностной чувствительности). Характер боли при полиневропатии зависит от остроты процесса, типа и калибра пораженных волокон.
На современном этапе точная топическая диагностика того или иного вида нейропатии подразумевает указание предположительного типа пораженных волокон. Так, одним из наиболее распространенных подтипов алгических полинейропатий является нейропатия с изолированным или преимущественным поражением тонких волокон периферических нервов – миелинизированных волокон А-дельта и немиелинизированных волокон С-типа. В настоящее время с поражением волокон А-дельта клиницисты связывают преимущественно развитие тупой, ноющей глубинной нейропатической боли, а с поражением волокон С-типа – острой, жгучей, колющей боли. Напротив, нарушения вибрационной чувствительности, слабость в конечностях, арефлексию и наличие парестезий объясняют поражением толстых миелинизированных волокон. Выраженные болевые ощущения чаще возникают при аксональных невропатиях, протекающих с преимущественным поражением тонких волокон, поэтому они часто сопровождаются изменением болевой и температурной чувствительности (по типу гиперестезии или гипестезии и т.д.). При нейропатии тонких волокон у больного может развиваться так называемый синдром горящего рта – глоссадиния, которая обусловлена поражением тонких волокон, обеспечивающих иннервацию эпителия языка. В клинической практике самой частой причиной болезненной полиневропатии является СД (диабетическая полиневропатия). Согласно данным клинико-эпидемиологических исследований до 20% пациентов с диабетической полинейропатией имеют значимую болевую симптоматику.
Из описанных на сегодня различных полинейропатий 18 являются алгическими (J.R. Mendell, Z. Sahenk, 2003; R. Baron, 2005), то есть главным признаком в их клинической картине выступает именно нейропатическая боль. К болевым сенсорным нейропатиям относят:
1. идиопатическую болевую нейропатию тонких волокон; 2. диабетическую болевую нейропатию; 3. наследственные нейропатии; 4. периферические нейропатии при заболеваниях соединительной ткани; 5. васкулитические нейропатии; 6. нейропатии при моноклональных гаммапатиях; 7. паранеопластические сенсорные нейропатии; 8. амилоидные нейропатии; 9. витамин В-дефицитные нейропатии; 10. нейропатии при почечной недостаточности; 11. наследственные вегетативно-сенсорные нейропатии; 12. саркоидные нейропатии; 13. токсические нейропатии при отравлениях мышьяком, таллием и др. 14. болезнь Фабри; 15. нейропатии при целиакии (глютеновой энтеропатии); 16. нейропатии при ВИЧ-инфекции; 17. гипотиреоидные нейропатии; 18. алкогольные нейропатии. |
дополнительная информация: таблица «Полиневропатии с выраженным болевым синдромом»
по материалам статей: 1. Болевой синдром при полиневропатиях: подходы к лечению - О.С.Левин; Кафедра неврологии РМАПО, Москва; статья опубликована в журнале «Справочник поликлинического врача» Том 05/N 1/2007; 2. Нейропатическая боль: что мы знаем о ней? По материалам XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (16-20 апреля, г. Москва); М.Л. Кукушкин, профессор; Э.И. Богданов, профессор; В.Б. Бреговский, профессор; статья опубликована в медицинской газете «Здоровье Укранины» № 13-14 за июль 2007 года, на стр. 43, 45.
Journal information