Нетравматическое постганглионарное повреждение плечевого сплетения, по данным G.M. Mullins и соавт. (2007), в 8% случаев обусловлено последствиями лучевой терапии онкологических заболеваний. Наиболее часто постлучевой плечевой плексопатией (далее - ППП) осложняется лечение рака молочной железы, рака легких с локализацией в верхушке легкого (опухоль Pancoast), опухолей головы и шеи. 
Морфологически данное заболевание представляет собой последствия ишемического поражения аксонов плечевого сплетения (далее - ПС), возникающего на фоне развития постлучевого фиброза и нарушения микроциркуляции, а также непосредственного повреждения аксонов радиационным излучением.Частота возникновения ППП тесно связана с режимом лучевой терапии. Проведено множество исследований, направленных на поиск оптимальной схемы лучевой терапии с целью профилактики развития данного осложнения при лечении опухолей различной локализации. В 1975 г. H. Svensson и соавт. смогли оценить уровень радиационной толерантности ПС. Группа авторов пришла к выводу, что кумулятивный радиационный эффект (КРЭ) при лучевой терапии не должен превышать 1900 ret, в противном случае значительно повышается риск развития ППП. Химиотерапевтические препараты, в свою очередь, снижают толерантность ПС к лучевому воздействию.
Согласно современным взглядам, а также исходя из данных мировой литературы, фракционированное облучение по 2 Гр в сутки с суммарной лучевой нагрузкой в 45 - 50 Гр считается относительно безопасным для ПС. При таком режиме лучевой терапии частота развития ППП не превышает 2%. Но, несмотря на совершенствование методик проведения лучевой терапии, люди продолжают страдать от этого серьезного осложнения.
Основными клиническими проявлениями ППП являются дизестезии, слабость в руке, а также лимфатический отек верхней конечности. Синдром Горнера при данной патологии встречается значительно реже, чем при других причинах поражения ПС. Развитие болевого синдрома при ППП отмечается в 30% случаев и чаще не является ведущим симптомом. Боль обычно локализуется в области надплечья, плеча и кисти, имеет тупой, ноющий характер. На начальных этапах болевой синдром имеет ноцигенный характер, но с течением времени, в результате усугубления морфологических повреждений ПС и связанной с этим деафферентацией, возникает явление центральной сенситизации (в задних рогах спинного мозга формируется генератор патологически усиленного возбуждения [ГПУВ] с последующим развитием патологической алгической системы [ПАС], и болевой синдром приобретает центральный, резистентный к фармакотерапии характер). В таком случае боль выходит на первое место в клинической картине поражения, а целью терапии является купирование болевого синдрома.
Диагностика ППП включает в себя сбор анамнестических данных (лучевая терапия в анамнезе), использование методов нейровизуализации, с целью исключить [1] метастатическое поражение или [2] продолженный рост опухоли. К методам метаболической диагностики относят ПЭТ-КТ, которая также позволяет обнаружить метастатическое поражение. При проведении ЭМГ можно отметить снижение амплитуды М-ответов, а ЭНМГ регистрирует наличие миокимических разрядов (патогномоничный для лучевого поражения признак), также возможна регистрация фасцикуляций. При необходимости возможно выполнение пункционной биопсии плечевого сплетения. Однако все перечисленные методы не обладают 100%-ной диагностической точностью, а их результаты необходимо расценивать в совокупности с клинической картиной заболевания.
Терапия болевых синдромов, ассоциированных с ППП, поводится согласно стандартным протоколам лечения хронических болевых синдромов. Первой ступенью является консервативная терапия, включающая в себя весь спектр лекарственных обезболивающих препаратов, начиная с НПВП (то есть, с нестероидных противовоспалительных препаратов) и заканчивая анксиолитиками, антидепрессантами и наркотическими анальгетиками. При неэффективности консервативной терапии начинают применять инвазивные методики, соблюдая принцип нарастающей агрессии хирургического лечения. Опубликовано несколько исследований об эффективности применения невролиза плечевого сплетения для лечения ППП.
Более современным и щадящим подходом к лечению хронических резистентных болевых синдромов является применение стимуляционных хирургических методик. Достаточно распространенным методом борьбы с резистентным болевым синдром у таких больных является стимуляция периферических отделов нервной системы. На начальных этапах этот метод оказывает выраженный клинический эффект, однако [1] необходимость повторных стимуляций, а также [2] снижение выраженности клинического эффекта от проводимых процедур, связанное с прогрессирующим характером повреждения нервных структур, ограничивает применения данной методики. Нейростимуляция шейного отдела спинного мозга также применяется для борьбы с резистентным болевым синдромом при ППП.
читайте также пост: Нейростимуляция в лечении болевых синдромов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]В некоторых случаях эффективность стимуляционных методов с течением времени может снижаться, что приводит к рецидивированию болевого синдрома. В таких случаях единственной терапевтической опцией в отношении таких пациентов остается выполнение деструктивных операций на нервной системе. К последним относят: [1] деструкции входной зоны задних корешков спинного мозга [DREZ-зоны, от анг. Dorsal Root Entry Zone - разрушение зоны входа задних корешков] - высокочастотная сулькомиелотомия или [2] совместно с деструкцией задних корешков - сулькоризомиелотомия [последняя более эффективна при постганглионарных поражениях ПС]). Эффективность вмешательства зависит от правильности постановки диагноза, тщательности отбора больных, мультидисциплинарного подхода в лечении на до- и послеоперационном уровне, а также от соблюдения техники вмешательства.
по материалам статьи «Хирургическое лечение невропатического болевого синдрома при лучевых поражениях плечевого сплетения» К.В. Любимая, Д.С. Глухов, О.Н. Древаль, А.В. Кузнецов; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ, кафедра нейрохирургии, Москва (Российский журнал боли, №2(18), 2019) [читать]
© Laesus De Liro
Journal information