Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Паранеопластическая мозжечковая дегенерация

Паранеопластическая мозжечковая дегенерация (ПМД) относится к группе паранеопластических неврологических синдромов (ПНС) и представляет собой аутоиммунное заболевание ЦНС с преимущественным поражением клеток Пуркинье и, возможно, других клеток мозжечка.

ПМД развивается у 1 - 3% онкологических больных, на ее долю приходится 25% всех форм ПНС. Частота ПМД составляет в среднем 2 случая на 1000 больных раком. Чаще ПМД страдают женщины 50 - 65 лет, ведущие малоподвижный образ жизни (заболеваемость среди женщин в 3 раза превосходит таковую среди мужчин). Если ПМД связана с лимфомой Ходжкина, то, как правило, больные - молодые мужчины и развитие клинической картины ПМД часто следует за диагностикой лимфомы. В 60 - 70% случаев ПМД предшествует обнаружению опухоли.



Перед дальнейшим чтением поста рекомендую ознакомиться с материалом, изложенным в постах «Аутоиммунные энцефалиты» [читать] и «Паранеопластический неврологический синдром» [читать] (на laesus-de-liro.livejournal.com)



Согласно современным гипотезам патогенеза ПМД, на поверхности опухолевых клеток имеются перекрестные антигены к клеткам Пуркинье и, возможно, другим клеткам мозжечка. К этим антигенам вырабатываются антионконевральные антитела (АОНАТ), которые борются с раком и ошибочно «атакуют» нормальные клетки Пуркинье мозжечка (наиболее часто при ПМД выявляются анти-Yo- и анти-Hu-антитела). Аутоиммунная атака в ЦНС приводит к повреждению мозжечка и его дисфункции, определенной как ПМД.

ПМД подразделяют на четыре основные подгруппы, которые отличаются по прогнозу и спектру ассоциированных АОНАТ: [1] ПМД, ассоциированная с AНЦA/анти-Yo-антителами (АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические антитела, анти-Yo-антитела - антитела к клеткам Пуркинье мозжечка), чаще встречается у женщин среднего возраста со скрытым течением рака яичника или молочной железы; дебют ПМД нередко предшествует идентификации рака; [2] ПМД, связанная с АNNA-1/анти-Hu-антителами (ANNA-1 - anti-neuronal nuclear antibody - антитела к ядерному антигену нервных клеток, или анти-Hu-антитела), может развиваться изолированно или совместно с паранеопластическим энцефаломиелитом; [3] ПМД, связанная с лимфомой Ходжкина, обычно возникает у молодых мужчин; поражение мозжечка часто следует за диагнозом лимфомы; спонтанная ремиссия или ремиссия мозжечковой симптоматики на фоне лечения опухолевого процесса более характерна для ПМД этой подгруппы; антитела к клеткам Пуркинье напоминают AНЦА-l/анти-Yo-антитела, но не идентичны им и могут быть обнаружены в низких титрах в крови и/или ликворе у небольшого числа пациентов; [4] ПМД, не связанная с ANNA-1 (антителонегативная ПМД), описана при мелкоклеточном раке легкого, встречается изолированно или на фоне миастенического синдрома Ламберта - Итона.




Клиническая картина ПМД, как правило, развивается быстро (остро), однако описано подострое и непрерывно прогредиентное хроническое течение. Неврологическому дефициту предшествуют продромальные симптомы, такие как головокружение, тошнота, рвота ([!!!] которые нужно дифференцировать от периферического вестибулярного процесса). Эти симптомы сопровождаются неустойчивой походкой, в дальнейшем быстро переходящей в динамическую мозжечковую атаксию с диплопией (двоением в глазах), дизартрией (нарушением речи) и орофарингеальной дисфагией (расстройством глотания). В некоторых случаях присоединяются расплывчатость зрения, осциллопсия (искры, зигзаги в поле зрения) и приходящий опсоклонус (патологическое хаотичное скачкообразное движение глаз во всех направлениях). Кратковременная потеря памяти, когнитивные и аффективные расстройства (неустойчивость настроения, страхи, депрессия) диагностируются примерно у 20% больных с ПМД (так называемый мозжечковый когнитивный аффективный синдром).

Отличительной чертой развернутой стадии ПМД является дисфункция мозжечка. Развитие симптомов на этой стадии ПМД также может быть очень стремительным (в течение 4 - 10 месяцев) и начинается с координаторных нарушений, которые вначале односторонние, а в последующем наблюдаются вовлечение второй стороны и развитие тяжелой мозжечковой атаксии. У пациентов отмечаются выраженные нарушения походки, они не могут стоять без посторонней помощи. Характерны глазодвигательные расстройства (горизонтальный или вертикальный нистагм, дискоординация взгляда, зрительные диссимметрии, опсоклонус-миоклонус). Нарушение речи начинается с мягкой дизартрии, которая, постепенно прогрессируя, достигает степени анартрии с потерей членораздельной, артикулированной речи. Характерны нейропсихические расстройства. После быстрого прогрессирования заболевания в течение нескольких недель клиническая симптоматика ПМД стабилизируется, и больной остается тяжелым инвалидом.

В ликворе могут быть выявлены повышенное содержание клеточных элементов (плеоцитоз), белка и IgG. Плеоцитоз обычно очевиден только в ранних стадиях ПМД и исчезает через несколько недель или месяцев после дебюта заболевания, но может сохраняться повышенный уровень IgG. При исследовании ликвора с помощью прямого флюоресцентного анализа отмечается преобладание Т-лимфоцитов (в 75% случаев) с небольшим содержанием В-лимфоцитов и NK-клеток (натуральных киллеров).

Запомните! При остром дебюте мозжечковой симптоматики, особенно у женщин среднего возраста, с повышенным содержанием клеточных элементов (плеоцитоз), белка и IgG в ликворе, невролог должен провести поиск АОНАТ в сыворотке крови или ликворе, являющихся ключевыми маркерами ПНС и ассоциированных с ним злокачественных опухолей, что позволяет прогнозировать онкологическое заболевание в целом, подтвердить диагноз ПМД и дифференцировать его от других форм ПНС.

Важно помнить, что ПМД может диагностироваться и без ассоциированных с ней АОНАТ или их титр в крови может быть низким, поэтому наличие или отсутствие АОНАТ не должно быть единственным условием для диагностики неврологического синдрома как паранеопластического. [!!!] Следует отметить, что наличие антител к онконевральным антигенам необязательно приводит к развитию ПНС.


Подробнее о ПМД в следующих источниках:

статья «Проблемы диагностики паранеопластической мозжечковой дегенерации» Н.А. Шнайдер, В.В. Ежикова, Ю.А. Дыхно, Д.В. Дмитренко, Ю.С. Панина; ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники, Красноярск; ГКБУЗ «Красноярский Краевой онкологический центр им. А.И. Крыжановского», Красноярск (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №1, 2014) [читать];

статья «Приобретенные мозжечковые дегенерации позднего возраста: классификация, диагностические критерии и терапевтические подходы» Г.Р. Хузина, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ, Казань (Журнал международной медицины, №2, 2015) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: мозжечок, онкология, паранеопластический синдром
Subscribe

Posts from This Journal “онкология” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments