Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Рефрактерные формы мигрени и кластерной головной боли



Несмотря на многообразие и доступность терапевтических подходов у ряда пациентов с первичной хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ) даже многократные попытки адекватной терапии с использованием комбинации фармакологических и нелекарственных подходов не приводят к успеху.

Справочная информация. К ХЕГБ которой относят хроническую мигрень (ХМ), хроническую головную боль напряжения (ХГБН), хроническую кластерную ГБ (ХКГБ), лекарственно-индуцированную (абузусную) ГБ, связанную с избыточным применением обезболивающих препаратов (ЛИГБ). Эффективное лечение ХМ предполагает сочетание фармакологических и нелекарственных подходов. Доказанной эффективностью (уровень убедительности рекомендаций (УУР - А) в лечении ХМ обладают три класса препаратов: [1] - антиконвульсанты (препарат, содержащий топирамат); [2] - онаботулотоксин типа А и [3] - моноклональные антитела (мАТ) к кальцитонин-ген-родственному пептиду (КГРП) или его рецепторам (регистрация мАТ планируется в РФ в 2019 г.). Среди нелекарственных методов у пациентов с ХМ применяют иглорефлексотерапию и блокады большого затылочного нерва (БЗН) с использованием кортикостероидов и местных анестетиков (УУР - В), а также ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС) и когнитивно-поведенческую терапию (УУР - С). У пациентов с ХКГБ наиболее эффективны кортикостероиды и блокаторы кальциевых каналов (верапамил) (УУР - А), в меньшей степени антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота, габапентин), препараты лития, мелатонин, баклофен и ботулино­ терапия (УУР - В и С). У ряда пациентов неплохой, но кратковременный эффект оказывают блокады БЗН с применением местных анестетиков, кортикостероидов или комбинации этих препаратов. Деструктивные хирургические методы лечения ХКГБ, которые широко применялись ранее, в последние годы применяются редко в связи с их кратковременной эффективностью и риском возникновения в последующем деафферентационных болей по типу болевой анестезии.



читайте также пост: Хроническая ежедневная головная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



читайте также пост: Кластерная (пучковая) головная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



читайте также пост: Хроническая мигрень (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



читайте также пост: Лекарственно-индуцированная головная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



читайте также пост: Головная боль напряжения (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Такие трудно поддающиеся лечению формы ГБ получили название рефрактерных (нечувствительных к лечению). Наибольшую проблему в практическом плане представляют две клинические разновидности: рефрактерная хроническая мигрень (рХМ) и рефрактерная хроническая кластерная головная боль (рХКГБ). В таблице приведены общие критерии рефрактерной ГБ, а также специфические критерии рХМ и рХКГБ:




Опыт последних лет показывает, что при неэффективности вышеперечисленных фармакологических и немедикаментозных методов у пациентов с рефрактерными формами мигрени и КГБ могут быть полезны методы нейромодуляции/нейростимуляции (НМ/НС), применяемые и при других некупируемых болевых синдромах. Методы НМ, применяющиеся у пациентов с цефалгиями, подразделяют в зависимости от места имплантации (периферическая или центральная нервная система) и от степени инвазивности (неинвазивные и инвазивные):




Перед принятием решения о целесообразности применения НМ необходимо, удостовериться в том, что [1] ГБ у пациента отвечает диагностическим критериям первичной цефалгии (мигрень или кластерная головная боль) в соответствии с МКГБ-3, [2] является хронической и, наконец, [3] рефрактерной. Уточнение этих параметров и окончательное заключение о наличии у пациента рефрактерной цефалгии является задачей цефалголога. К моменту вердикта «рефрактерная ГБ» цефалголог, как правило, наблюдает пациента не менее 12 месяцев, в течение которых последовательно пробуются все классы фармакологических препаратов и нелекарственные методы. Неэффективность этих попыток и является основным показанием для перенаправления пациента к нейрохирургу.

Также при решении вопроса о назначении инвазивной НМ следует принимать во внимание такие клинические факторы, как наличие избыточного приема обезболивающих препаратов (лекарственного абузуса) и эмоционально-личностных нарушений. Поскольку у пациентов с ХМ и лекарственным абузусом эффективность нейростимуляции БЗН была ниже, чем у пациентов без абузуса, перед началом инвазивного лечения рекомендована отмена «виновных» препаратов, при необходимости дезинтоксикационная терапия. Наличие у пациентов коморбидных психических нарушений депрессивнотревожного спектра не является критерием исключения для инвазивной НМ, однако ее применение у пациентов с личностными и соматоформными (соматизированными) расстройствами строго не рекомендовано.

Обратите внимание! При подозрении на резистентность болевого синдрома сроки консервативного лечения должны быть сведены к минимуму; поздно начатая НМ дает существенно худшие результаты, чем начатая своевременно. Кроме того, длительная фармакотерапия нередко сопряжена с побочными эффектами, которых лишена НМ.

В связи с хорошей долговременной эффективностью наиболее широко применяют периферические методики - стимуляцию БЗН и КНГ, существенно реже - центральные - глубокую стимуляцию головного мозга. Инвазивная стимуляция БЗН и КНГ на сегодняшний день рассматриваются как наиболее эффективные и безопасные методы у пациентов с фармакорезистентными формами рХМ и рХКГБ. Обе методики позволяют в значительной степени облегчить течение прежде некупируемых цефалгий (с учетом противопоказаний, указанных выше).

Большинство осложнений связано с самой процедурой имплантации электрода, носят устраняемый характер и не нарушают качество жизни пациентов. Глубокая стимуляция области заднего гипоталамуса у пациентов с рХКГБ должна применяться только при неэффективности других методов НМ.

Для успешного применения этих методов необходим междисциплинарный подход с участием невролога-цефалголога, имеющего опыт в диагностике и ведении этих пациентов, а также квалифицированной бригады нейрохирургов, владеющих техникой имплантации инвазивных устройств для НМ. Большое значение имеет подготовительный период, предшествующий процедуре имплантации, а именно [1] определение соответствия пациента критериям рефрактерной цефалгии и [2] выбор индивидуальной наиболее подходящей методики НМ.

Многие специалисты относятся к НМ с недоверием из-за высокой стоимости процедуры. [!!!] В то же время в недавнем исследовании соотношения цены и эффективности НМ признается экономически выгодной стратегией управления болью, в связи с высокой клинической эффективностью, улучшением качества жизни пациентов и существенным снижением затрат на фармакотерапию. В РФ для пациентов с тяжелыми рефрактерными формами рХМ и рХКГБ, строго соответствующих критериям включения для инвазивной НМ, предусмотрены государственные квоты.

Подробный обзор методик, предполагаемые механизмы действия при лечении цефалгий и общие показания для инвазивной НМ представлены в статье «Нейромодуляция в лечении первичных форм головной боли: механизмы эффективности, обзор методов и показания к их применению» Э.Д. Исагулян, Е.В. Екушева, А.В. Артеменко, А.В. Сергеев, В.В. Осипова; ФГАУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, Москва; ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА, Москва; НИО неврологии Научнотехнологического парка биомедицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ГБУЗ Научный психоневрологический центр им. З.П. Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы (журнал «Российский журнал боли» №3, 2018) [читать]



По материалам статьи «Инвазивная нейромодуляция в лечении рефрактерных форм мигрени и кластерной головной боли: критерии отбора пациентов и обзор эффективности» В.В. Осипова, Е.В. Екушева, Э.Д. Исагулян, А.В. Артеменко, Е.В. Дорохов, А.В. Сергеев; НИО неврологии Научно-технологического парка биомедицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ГБУЗ Научный психоневрологический центр им. З.П. Соловьева ДЗМ, Москва; ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства», Москва; ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, Москва; ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва (Российский журнал боли, №1, 2019) [читать]



читайте также пост: Нейростимуляция в лечении болевых синдромов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: головная боль
Subscribe

Posts from This Journal “головная боль” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments