Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Заикание как возможный эпилептический феномен

об авторском понимании заикания как эпилептиформного по своей природе феномена.



Проблема недооценки роли эпилептологического механизма заикания существует: на форумах пациентов-эпилептиков в изобилии встречаются самонаблюдения о связи эпилепсии с заиканием, но их вопросы остаются, как правило, без медицинского ответа, так как профессиональное сообщество эпилептологов пока в массе своей не привержено радикальному изменению трактовки патогенеза заикания. Тем более не укоренена такая идея в среде логопедов. В заключение выразим надежду, что данная публикация будет содействовать необходимому прогрессу в этом вопросе.

Из лекции «Эпилепсия, абсансы и заикание как возможный эпилептический феномен» М.Л. Маковецкий, Центр психического здоровья, г. Беэр-Шева, Израиль («Клиническая патофизиология» №1, 2016) [ссылка на полный текст статьи в конце поста]:

« … И, н-н-наконец, о заикании … . Его этиология и патогенез, хотя и были предметом многократного, в том числе - совсем недавнего рассмотрения в литературе, еще довольно далеки от полного понимания. Исторически, центральную роль в патогенезе заикания отводили всегда тому, что было «в моде» в психоневрологии той или иной эпохи, казалось в определенный период самым актуальным: во времена описания нейроанатомами топической локализации функций в коре - нарушению развития речевых центров и/или их взаимоотношений с другими центрами коры, спазму голосовых мышц и их «гиперестезии», в годы роста популярности психоанализа - подавленным страхам раннего детства, спроецированным на развитие речевой функции, в эру расцвета павловского нервизма заикание стали именовать логоневрозом. Тем не менее, эффективность различных логопедических, психоаналитических, лечебно-гимнастических подходов, основанных на этих теориях и стойкость их лечебных эффектов, была и остается невысокой. М. Н. Лохов и Ю. А. Фесенко описывают подход, основанный на трактовке заикания как проявления минимальной мозговой дисфункции в условиях стресса (также вариант «патогенной констелляции» местного и системного факторов!). Этот подход лежит в основе авторской методики, запатентованной М. Н. Лоховым, в которой применяется кросс-корреляционный анализ ЭЭГ, выбор «кодовой частоты» типичной для связей пораженных и здоровых речевых структур мозга, навязывание этой частоты звуковыми и световыми стимулами и, что характерно и важно в обсуждаемом нами контексте, это навязывание сочетается с применением противосудорожных средств, причем метод обеспечивает большую эффективность.

Мы рассматриваем заикание как эпилептический феномен - на основании теоретических соображений и опыта личных наблюдений и экспериментальной терапии. Еще в августе 1988 года, на четвертый день после вступления в силу «Закона о кооперации в СССР», автор этих строк открыл в г. Москве кооператив с простым, но гордым названием «Эпилептолог», призванный заниматься лечением эпилепсии. Прием больных одновременно ввелся автором как эпилептологом-психиатром, и эпилептологом-невропатологом к.м.н. Анжеликой Ивановной Катамидзе.

Кооператив обслуживал множество пациентов, главным образом детского и подросткового возраста. Всем пациентам без исключения делали ЭЭГ. Среди них было много страдающих абсансами. И вот на что автор сразу обратил внимание: у больных абсансами довольно часто встречалось заикание. Общей статистики не велось. Но, несомненно, процент страдающих заиканием среди имеющих абсансы был намного выше, чем в целом среди населения. Если состояние пациента, страдающего абсансами, улучшалось под влиянием противосудорожного лечения, то, параллельно прекращению или уменьшению числа абсансов, практически всегда наблюдалась улучшение состояния и в плане заикания. Мы собрали данные о 52 пациентах, которые страдали заиканием. Не у всех из них были зарегистрированы клинические абсансы, но у 100% на ЭЭГ были характерные для абсансов изменения. Все эти пациенты получали лечение противосудорожными препаратами, используемыми для лечения абсансов - Антилепсин и Суксилеп. Результатом такого лечения была выраженная положительная динамика клиники заикания.

Больному заиканием, у которого на ЭЭГ имеют место характерные для абсансов изменения, по нашему мнению, показано назначение противосудорожного лечения в виде препаратов, направленных на терапию абсансов.

Поэтому хотелось подробнее сказать об авторском понимании заикания как эпилептиформного по своей природе феномена. Абсансы («малые припадки», petitmal) - одна из разновидностей эпилептического приступа - симптом эпилепсии. А заикание - это нарушение «темпо-ритмической стороны» речи. Казалось бы - что между этими двумя понятиями, абсансами и заиканием, общего? А общность между абсансом и заиканием такова, что это, по мнению автора, практически, одно и то же. Это два разных термина, имеющих одно и то же значение (почти синонимы). Почему почти? Потому что заикание - это «абортивный», т. е. неразвернутый малый эпилептический припадок. Описывая абсансы, обычно подчеркивают: «Если пациент до наступления абсанса говорил, то его речь прерывается». Так вот, если «пациент говорит, но его речь прерывается» - то это и означает, что он заикается! Другими словами - если абсанс клинически проявляется только нарушением речи - то такое состояние и называется «заиканием».

При абсансе (типичном) сначала останавливается речь и, только потом, отключается сознание на несколько секунд. Но, до этих нескольких секунд обычно есть очень короткий промежуток времени, когда речь уже нарушена, а сознание еще не отключено. Ничего удивительного в этом нет. Речь - это эволюционно приобретение очень позднее. Первый язык, от которого пошли все остальные, появился всего на всего 40 тысяч лет назад. Человек не рождается говорящим - говорить он обучается (или не обучается) в процессе своего развития в рамках общения с себе подобными.

Структуры мозга, осуществляющие процесс говорения, эволюционно крайне молоды - собственно, это, вероятно, самое молодое, что в мозгу есть. А, значит, и самое уязвимое. Поэтому возможно такое поражение мозга, которое вовлекает только процесс речи. Клинически такое поражение и проявляется заиканием.

Абсанс также поражает структуры мозга поздно сформированные: только те, которые формируются к 5 годам. Именно поэтому раньше этого возраста абсансы и не возникают. Патологический процесс в мозге, чаще всего, начинается с поражения эволюционно более поздних структур и продолжается вовлечением структур эволюционно более ранних. Это, например, происходит при гипогликемии и гипоксии. Именно поэтому при абсансе сначала наступает остановка речи, а только потом отключение сознания. А никак не наоборот. В том случае, если речь отключается, но дальше процесс развития абсанса не идет, т. е. все ограничивается только остановкой в речи, а дальнейшего развития абсанса не наступает - появляется клиническая картина, которая традиционно называется «заикание».

То есть заикание - это своего рода аура (предвестник) малого эпилептического припадка (petit mal), которая, правда, совершенно не обязательно развивается в дальнейшие проявления. И лечиться заикание должно соответственно - не логопедически , а эпилептологически.

Высокую частоту заикания при эпилепсии заметили довольно давно, впервые, вероятно, француз C. Féré в статье «Эпилептическое заикание» в Rev. Med. 1: 115-18. Позже в литературе описали много соответствующих клинических случаев. Например британский психиатр Б.Дж. Болин в 1953 г. показал, что среди эпилептиков статистически достоверно чаще, чем при различных психозах, встречаются заикание, леворукость и сочетание этих явлений, расценив заикание как прогностический признак эпилепсии. Промежуточную эпилепсию при некоторых типах заикания отмечали в конце 50-х годов французские неврологи. А британские врачи в 70-х годах прошлого века выдвигали предположение об «органической природе некоторых форм заикания», сочетанных с эпилепсией. Были и наблюдения о внезапном выздоровлении от заикания после «большого» эпилептического приступа. У отечественных авторов тоже имеется наблюдение 2005 г. случая роландической эпилепсии у ребенка, сопровождаемой заиканием и «абсансами с улыбкой».

Но медицинская мысль в этом вопросе все же находилась и доселе пребывает под табуирующим влиянием всегдашнего восприятия заикания как функционально-педагогической проблемы, проходя мимо патогенетического родства феномена абсансов и заикания. Возможно, грозный диагноз эпилепсии не увязывается в сознании врачей и логопедов с доброкачественностью течения заикания как речевого расстройства: ведь вся остальная клиника эпилепсии при нем, как правило, не наблюдается.

Развивая данный постулат, обоснуем то обстоятельство, что заикание является именно одной из форм абсансов. Итак, заикание делят на две формы: 1) Тоническую, при которой возникает пауза в речи, либо какой-то звук растягивается. Клинически возникают паузы в речи, например: «м….ячик», «авт…обус». 2) Клоническую, характеризующуюся повторением отдельных звуков, слогов или слов. Здесь всегда затрудняется произношение первого звука в слове. Звуки в данном случае повторяются, например: «м-м-м-м-м-м-мячик», «па-па-па-па-паровоз». Собственно, эту форму (клоническую) и принято называть «заиканием» на бытовом уровне. То есть, под ним понимается нарушение речи, клинически проявляющееся в затруднении при переходе от первого ко второму звуку при произношении слова (обычно, начинающего фразу). Важно, что эпилептические судороги, как известно, имеют клонический или тонический характер. Как и заикание.

Далее, заикание, как и абсансы: [1] Имеет выраженную генетическую предрасположенность. Так, M.P. Valenti и соавт. описали в 2006 г. семью с наследственными эпилепсией и заиканием. [2] Возраст дебюта клинической симптоматики в обоих случаях: от 3 до 10 лет, с пиком в 4–7 лет (для заикания) и 5–6 лет (для абсансов). [3] Для этих явлений типичен благоприятный прогноз. И заикание, и типичные абсансы или проходят с возрастом (ремиссия наступает в 90% случаев), или, по крайней мере, не обрастают дополнительной симптоматикой. [4] И абсансы, и заикание сопровождаются одинаковыми изменениями на ЭЭГ - двусторонними, синхронными и симметричными разрядами. Такое наблюдение опубликовал еще в 1986 г. W. J. Novak, с тех пор они были сделаны во множестве, в том числе - и нами.

Абсансы (petit mal) сопровождаются на ЭЭГ ритмическими разрядами частотой 3 Гц регулярных комплексов спайк-волна. В дальнейшем появление технологии видео-ЭЭГ телеметрии позволило проводить чрезвычайно точную клинико-электроэнцефалографическую корреляцию. Заикание не так однозначно энцефалографически, но тенденция та же. Видео-ЭЭГ анализ позволил выявить синдром-специфические характеристики абсансов, но это не противоречит нашему постулату, как таковому. В 2004 г. V. Michel et al. сообщали о том, что рефлекторная лобная эпилепсия может быть причиной приобретенного заикания. В 2011 г. P. Kaplan & R. Stagg документировали с помощью ЭЭГ типичную картину несудорожного эпилептического статуса с очагом левой лобной (затем двусторонней лобной) локализации, клинически сопровождавшегося заиканием. Собственно, только на основании данных ЭЭГ уже можно говорить о том, что заикание и абсанс - это одно и то же.

А потому, заикание должно и лечиться именно так, как лечатся абсансы, и никак иначе. То есть лечиться противо-эпилептическими лекарствами, предназначенными для лечения абсансов.

В 1945 году появился первый препарат для лечения абсансов - Триметадион (Lennox©). С тех пор лекарств против абсансов выпущено множество. Вот ими, по мнению автора, и нужно лечить заикание. Применение противоэпилептических средств во многих опубликованных ранних наблюдениях, например, R. Baratz & M.M. Mesulam (1981) способствовало лечению имеющегося у больных эпилепсией или эпилептиформными расстройствами заикания. Но именно антиабсансная терапия, по нашему опыту, наиболее эффективна.

Подчеркнем, что заикание определяется как нарушение речи, проявляющееся непроизвольными остановками в момент высказывания или вынужденными повторениями отдельных звуков и слогов, что происходит вследствие судорог мышц речевого аппарата - мышц гортани. Таким образом, при нём двигательные речевые центры головного мозга возбуждаются. Отсюда, кстати, и само русское название «заикание» - спазмы напоминающие икоту.

Фокальная (очаговая) эпилепсия - это эпилепсия, при которой на фоне сохраненного сознания происходит непроизвольное сокращение группы мышц, отвечающих за некую функцию. Например, за функцию речи…. Но, на самом деле, к фокальной эпилепсии заикание не имеет прямого отношения. Заикание - это именно абсанс, недоразвившийся до состояния отключения сознания. Вследствие этого в литературе нередко отмечают заикание в качестве побочного эффекта противоэпилептических лекарств: лекарство, облегчая состояние больного, подавляет «большие» приступы, и последние заменяются «недоразвившимися» абсансами, а внешне все выглядит, как появление у пациента заикания под влиянием лекарства.

Проблема недооценки роли эпилептологического механизма заикания существует: на форумах пациентов-эпилептиков в изобилии встречаются самонаблюдения о связи эпилепсии с заиканием, но их вопросы остаются, как правило, без медицинского ответа, так как профессиональное сообщество эпилептологов пока в массе своей не привержено радикальному изменению трактовки патогенеза заикания. Тем более не укоренена такая идея в среде логопедов. В заключение выразим надежду, что данная публикация будет содействовать необходимому прогрессу в этом вопросе [читать статью]».


Читайте также:

статья «Финлепсин в терапии системных расстройств детского и подросткового возраста (заикание, энурез с затяжным течением)» Ретюнский К.Ю., Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург (Уральский медицинский журнал, №1, 2004) [читать]



О церебральном механизме заикания с точки зрения нейролингвистики в статье «О природе заикания и его коррекции» Т.Г. Визель, доктор психологических наук, профессор, ведущий научный сотрудник Московского института психоанализа, Москва (журнал «Специальное образование» №1, 2018) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: эпилептология
Subscribe

Posts from This Journal “эпилептология” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 1 comment