Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Феномен «фершробен» в общемедицинской сети

ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ НЕВРОЛОГА

Результаты изучения психической патологии у больных общесоматической [медицинской] сети свидетельствуют о накоплении (6 - 10%) у этого контингента пациентов симптомокомплексов сенсоипохондрического круга, которые ассоциированы с шизотипическими расстройствами. Шизотипические состояния со сформировавшимися изменениями типа фершробен (феномен фершробен [ФФ]) в соответствии с данными литературы рассматриваются в рамках [1] конституциональных личностных аномалий, а также [2] эндогенного болезненного процесса (хроническая шизофрения) как [2.1] один из вариантов дефекта, либо [2.2] проявления латентной, резидуальной шизофрении с нажитыми психопатоподобными нарушениями.

Применительно к пациентам (с ФФ) со странностями поведения в болезни и межличностных отношениях, выявляемым в контингенте общесоматической сети, речь идет об особой группе «хорошо компенсированных шизотипических личностей», сохраняющих удовлетворительную адаптацию без существенного нарушения качества жизни. Наряду со свойственными лицам шизоидного круга особенностями (ограниченный диапазон эмоциональных привязанностей, ригидность, формальные межличностные контакты) обращает на себя внимание [!!!] создающая колорит странности диссоциированность психики - нарушение сопряженности между самосознанием и осознанием окружающей действительности.



Справочная информация. Клинические описания фершробен (от нем. «verschrobene» - «чудак») восходят к исследованиям XIX века. Одно из наиболее ранних упоминаний о «чудаках» в психиатрической литературе содержится в работе W. Griesinger (1845), в которой автор, обсуждая вопросы темперамента и предиспозиции, говорит о врожденной природе «раздражительного странного характера», объединяющего противоречивых оригиналов («то скрупулезных педантов, то легкомысленных и непоследовательных; то холодных и апатичных, то странно веселых; то нерешительных, то настойчивых»), уязвимых в плане дальнейшего развития психической патологии. Обстоятельная феноменологическая характеристика обсуждаемого ФФ впервые была приведена в 1891 году J. Koch в монографии «Die psychopathischen Minderwertigkeiten» («Формы психопатической неполноценности»). Автор (ему принадлежит также заслуга введения термина «психопатия») отмечал, что у фершробенов «на лице словно бы имеется особая печать, отличающая их от обычных людей, - они сумасбродны (досл. - «вывихнуты» - нем. «verdreht»), церемонны, чопорны, напыщенны, вычурны, неестественны, скованны, неловки, нелюдимы». При этом J. Koch рассматривает ФФ как форму, рядоположенную другим выделяемым автором типам конституциональной «неполноценности». Однако уже в трудах авторов начала XX века однозначность квалификации ФФ как конституционально обусловленного явления утрачивается, причем обнаруживается противоречивость в интерпретации природы этих состояний. Одни и те же исследователи могут трактовать ФФ с полярных позиций - и как проявление конституциональной патологии, и как симптомокомплекс эндогенного заболевания.



Обратите внимание! ФФ является предметом значительного числа публикаций. Актуальность этой проблемы связана с достаточно высокой распространенностью расстройств типа «фершробен», причем не столько в контингенте специализированных психиатрических учреждений (0,6 - 0,8%), сколько в общемедицинской сети (1,4 - 10,0%). Необходимо заметить, что в современных публикациях данные о распространенности веномена «фершробен» не приводятся. В большинстве исследований они относятся к категории «шизотипического расстройства личности» (ШРЛ) по DSM5 или «шизотипического расстройства» по МКБ-10 (F21) [читать о шизотипическом расстройстве на ru.wikipedia.org]. Соответственно о распространенности ФФ в общей медицинской сети можно судить опосредованно, опираясь на эпидемиологические исследования ШРЛ (1,4 - 10,0%). Так, распространенность ШРЛ, по данным одного из отечественных эпидемиологических исследований (программа СИНТЕЗ), в среднем составляет 5,8% и в значительной степени соотносится с профилем соматического заболевания (в кардиологии - 3,5%; в онкологии - 6,2%, в дерматологии - 6,9%). Кроме того, частота ШРЛ при некоторых соматических и психосоматических расстройствах еще выше: при хронических болевых синдромах - до 10%, а при небредовой ипохондрии и соматоформных расстройствах (СФР) - 20,7 - 29,2%.

Таким образом, шизотипические состояния с изменениями типа фершробен (накопление которых отмечено по исследованиям в общемедицинской сети) выступают в качестве дефицитарных изменений при негативной шизофрении и представляют собой группу расстройств, неоднородных по психопатологической структуре, которые в одних случаях проявляются ограниченными странностями и лишены признаков сочетанных дефицитарных нарушений, а в других случаях - определяются тотальными странностями, распространяющимися на все сферы психической деятельности, и сочетаются с психопатоподобными расстройствами иного круга, а также псевдоорганическими или астеническими нарушениями (см. далее).

Так, у одной части пациентов шизотипические проявления сочетаются с хронической гипертимией, которая коррелирует с регрессивной синтонностью, маломодулированным и неконгруэнтным событиям приподнятым настроением, доминированием в поведении экспансивности и повышенной стереотипной активности («активные чудаки» по E. Kahn (1928); «гипоманиакальные чудаки» по E. Verbeck (1960); «гипертимные шизоиды» по Ю.И. Полищук (1983)). Другую группу в большей мере характеризуют неструктурированная подозрительность, склонность к сверхценным образованиям (чаще социально одобряемые), идиосинкразические и/или паранойяльные реакции. Эти проявления приобретают клиническую очерченность в стрессогенных ситуациях (сутяжничество, эквитные реакции) при относительной компенсированности в обычных условиях.

Наряду с этим выделяют группу эксцентричных чудаков с ведущими истероформными чертами (инфантилизм, наивная вера в предчувствия, потусторонние влияния, чудесные исцеления без поиска доказательств, основанных на фактах, и пр.). Эти случаи объединяют диссонанс между восприятием действительности и ложными верованиями, невозможность преодолеть разлад с самим собой, патологическая произвольность восприятия (феномен принятия желаемого за действительное) и толкование обыденных событий в свете «двойной реальности».

Устойчивость проявлений когнитивного диссонанса играет роль в усилении «странного» поведения (синдром откладывания [отсрочка обращения к врачу более чем на 3 месяца от возникновения специфического симптома] и другие шизоформные установки), соответствующего больше внутренней/воображаемой, чем объективной реальности.

Формирование шизотипического расстройства с изменениями типа фершробен происходит по закономерностям, свойственным образованию негативных симптомокомплексов у больных шизофренией, - путем амплификации или утрирования личностных свойств либо антиномного сдвига вследствие перенесенного (чаще в юношеском возрасте) приступа (шуб). В большинстве случаев изменения типа фершробен в завершенном виде предстают на отдаленных этапах эндогенного патологического процесса. Однако в некоторых случаях (даже несмотря на наличие выраженных личностных девиаций) приходится ограничиться предположением об их конституциональной основе в рамках шизотипического расстройства личности (РЛ) с проявлениями психопатологического диатеза. В этих случаях ни при клинико-анамнестическом анализе, ни по данным медицинской документации не удается установить фиксируемых во времени аутохтонных или манифестирующих по триггерным механизмам стертых или транзиторных приступов с отчетливым «сдвигом» личности в направлении альтернативной траектории, характерной для типа фершробен. Однако в ряде исследований подвергается сомнению возможность конституциональной обусловленности психопатических изменений этого типа. В качестве одной из причин формирования таких изменений рассматривается перенесенный в юношеские годы стертый шуб. В пользу такой квалификации может свидетельствовать работа F. Mathijsen (2015), выполненная в психологической традиции. В соответствии с данными автора некоторые триггерные воздействия могут провоцировать у предрасположенных личностей серьезные сдвиги в когнитивной сфере и в первую очередь в мировоззрении. Процесс его реорганизации, затрагивающий весь модус мировосприятия, обозначается как синдром «рака-отшельника» (hermit crab syndrome), в свою очередь играющий роль медиатора, обозначающего переход к формированию шизотипической личности.

В ряду психических расстройств, наблюдающихся у пациентов с шизотипическими расстройствами (т.е. с ФФ), обращающихся по поводу лечения в учреждения общемедицинской сети, могут быть выделены три наиболее часто встречающиеся группы психопатологических образований.

затяжные ипохондрические состояния, не имеющие медицинского обоснования; чаще всего речь идет о сенсоипохондрии - коэнестезиопатических расстройствах (конверсионные, алгические, сенесто-алгические, телесные фантазии, сенестезии, соматовегетативные - термоневроз и другие органные неврозы, органные психозы, сомато-психоз);

соматизированные аффективные расстройства (по типу маскированных депрессий/гипоманий), в некоторых случаях коморбидные явлениям сенсоипохондрии;

нозогенные реакции по типу диссоциативных с аутодеструктивными тенденциями (синдром откладывания, лечение у целителей) либо устойчивостью или упругостью к проявлениям болезни, тенденцией к разработке собственных методов лечения.

В настоящем сообщении остановимся на группе шизотипических расстройств с затяжными не имеющими медицинского обоснования ипохондрическими состояниями, протекающими с преобладанием головных болей (headache personalities), висцеральными алгиями и другими проявлениями сенсоипохондрии (при этом большинство пациентов на протяжении жизни не обращаются за специализированной, т.е. психиатрической, помощью и наблюдаются в учреждениях общесоматической сети).

Клиническая картина ипохондрических расстройств, которые наблюдаются у шизотипических личностей (с ФФ), отражает диссоциацию телесного самосознания: с одной стороны, включает соматоформные расстройства, относящиеся к сфере гомономных телесных сенсаций, по существу дублирующие соматическую патологию. В этом плане соматизированные расстройства шизотипических личностей совпадают с симптоматикой, свойственной группе больных с полиморфными как по клинической картине, так и нозологической принадлежности проявлениями невротической ипохондрии. Пациенты с этими расстройствами годами наблюдаются в учреждениях общесоматической сети (истероипохондрия, ипохондрия с навязчивостями или тревожно-фобическими симптомокомплексами, соматизированная дистимия и др.). В качестве общих для этой группы свойств выступает одержимость болями (как и другие телесные ощущения или нарушения определенных функций), а также патологическое поведение в болезни (упорство, с которым пациенты обращаются к специалистам различного профиля, стремление к самолечению, терапии средствами нетрадиционной медицины, а также другие проявления аутоагрессивного поведения). Наиболее адекватная психопатологическая квалификация телесных сенсаций, которые объединяют черты гомономной перцепции, с одной стороны, и патологию эндогенного круга, с другой, соответствует синдрому эндоформных соматизированных расстройств.

В качестве облигатных составляющих рассматриваемого ФФ, как указывалось выше, выступают алгии и другие телесные сенсации, обнаруживающие значительное сходство с симптоматикой соматической патологии (мигрени, головные боли напряжения, тазовые боли, боли в груди и крупных суставах) - именно из-за соответствия этих проявлений сенсоипохондрии обычной телесной чувствительности пациенты, не попадая в поле зрения психиатров, продолжают длительно наблюдаться у интернистов (в т.ч. у неврологов). Наряду с приведенными характеристиками, позволяющими относить подобные проявления к сфере гомономных коэнестезиопатий, они включают признаки, отражающие гротескность, необычность телесной перцепции и определяются как феномен «телесного аутизма».

Проявления телесного аутизма (необычность, странность, гротескность телесной перцепции) сказываются в первую очередь в циркумскриптной (ограниченная воображаемыми рамками) презентации телесных сенсаций, выступающих как эпифеномен вне контекста функционирования организма в целом и связи с физиологическими процессами (прием пищи, физические нагрузки, цикл сон-бодрствование и др.). В этом плане характерна и пространственная организация алгий, чаще всего имеющих локализованный характер в символических центрах «сомы» - головные боли напряжения, тазовые боли и др. Нарушения тех или иных соматических функций или физиологических процессов также приобретают свойства изолированных симптомов (гиперакузия, патологическая потливость, расстройства терморегуляции - субфебрилитет, упорная тошнота, диарея или обстипация [запоры], нарушения походки).

Определению телесного аутизма соответствует и особый, не свойственный ни проявлениям соматической патологии, ни феноменам невротической ипохондрии модус манифестации и обратного развития (внезапные, возникающие в строго очерченные временные промежутки вспышки болей или других соматовегетативных расстройств, экзацербация которых в некоторых случаях приобретает особый стереотип и происходит лишь в определенной обстановке либо в связи с тем или иным видом деятельности). Необычность гомономных по клиническим проявлениям телесных сенсаций сказывается и в резистентности к традиционным терапевтическим воздействиям и внезапном исчезновении - либо спонтанном, либо купирующемся с помощью подчас весьма экзотичных «лечебных» приемов собственной разработки.

Дебют заболевания, по данным исследования Н.И. Бурениной (1997), как правило, относится к возрасту 20 - 24 лет, однако в ряде случаев устойчивые алгии и другие признаки сенсоипохондрии появляются в 30-летнем и более старшем возрасте; течение принимает различные формы - непрерывное многолетнее, протяженностью от 2 до 10 - 27 лет и более (до момента обследования); фазное, реализующееся аутохтонными или психогенно/соматогенно провоцированными приступами (ценестетические фазы), протекающими с соучастием аффективных расстройств. Выделяются также варианты заболевания, манифестирующего кратковременными (2 - 4 дня) соматовегетативными с преобладанием локальных (изолированные) алгий кризами, разделенными на начальных этапах длительными ремиссиями. С годами по мере сокращения межкризовых промежутков течение принимает непрерывный характер. Развитие патологического процесса реализуется за счет усложнения позитивных - ипохондрических симптомокомплексов. В качестве общего направления динамики заболевания выступает тенденция к расширению симптоматики коэнестезиопатического ряда (соматоформные расстройства, идиопатические алгии, органоневротические нарушения). Сформировавшиеся еще до манифестации либо в дебюте ипохондрических расстройств негативные проявления типа фершробен дальнейших видоизменений не претерпевают.

Обратите внимание! Преобладание неспецифических расстройств, наличие асоциального фасада заболевания у части пациентов (с ФФ), а также негативный имидж психиатрии являются причинами несвоевременного обращения за психиатрической помощью. Кроме того, психопатологические особенности заболевания (наличие астенических, вегетативных, соматизированных, ипохондрических, сенестопатических расстройств) обусловливают частое обращение пациентов за помощью в учреждения общемедицинской сети, что нередко приводит к его ошибочной диагностике и неадекватному лечению, существенно снижая качество жизни больных и усугубляя нарушения социальной адаптации.


Подробнее о ФФ в следующих источниках:

диссертация на соискание ученой степени к.м.н.«Негативная шизофрения с изменениями типа фершробен (психопатология, клиника, терапия)» Мухорина А.К., ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, 2018 [читать];

статья «Исследование феномена фершробен в клинической психологии» аспирант Атаджыкова Ю.А.; научный руководитель - Ениколопов С.Н.; Научныйцентр психического здоровья РАМН, Москва (конференция «Ломоносов 2018») [читать];

статья «Феномен «фершробен» при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра (типологическая дифференциация)» А.Б. Cмулевич, Д.В. Романов, А.К. Мухорина, Ю.А. Атаджыкова; ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва; ГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2017) [читать];

статья «Расстройства шизофренического спектра в общемедицинской практике» А.Б. Смулевич; ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2016) [читать];

статья «Клиническая характеристика начальных этапов шизотипического расстройства» Н.Н. Иванец, Е.Н. Ефремова; Кафедра психиатрии и медицинской психологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Журнал неврологии и психиатрии, №4, 2012 ) [читать]



читайте также пост: Распознавание психосоматических расстройств (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: психиатрия, психосоматика, справочник невролога
Subscribe

Posts from This Journal “психосоматика” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments