Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Позиционные послеоперационные невропатии

... по данным ClosedClaimsDatabase (база данных закрытых судебных процессов в США, по которым принято судебное решение) Американского общества анестезиологов (ASA), повреждения периферических нервов стоят на втором месте среди всех послеоперационных осложнений и на третьем месте среди наиболее частых жалоб пациентов и их родственников, связанных с анестезией.



Введение. В ряде работ доказана предрасположенность некоторых больных к развитию невропатий (и других неврологических осложнений) независимо от их расположения на операционном столе. Заболевания периферических сосудов, сахарный диабет, наследственная невропатия и анатомические особенности (например, дополнительное ребро), являются факторами риска периоперационной невропатии. Исходя из этого врач-анестезиолог до операции должен выявлять наличие имеющейся патологии периферических нервов, оценивать риск развития интраоперационных невропатий с записью в протокол осмотра, а также информировать пациента и его родственников о возможных осложнениях. Не все пациенты направляются в операционный блок по экстренным показаниям. Часть пациентов перед оперативным лечением проходят обследование (согласно существующим стандартам и рекомендациям), в рамках которого, в некоторых случаях осуществляется осмотр невролога. Поэтому невролог должен в максимально возможной степени «содействовать» профилактике неврологических периоперационных осложнений, подробно изучив жалобы, анамнез жизни и заболеваний пациента, оценить неврологический статус с целью выявления имеющихся неврологических заболеваний и отклонений в неврологическом статусе пациента, которые во время проведения операции могут проявится клинической декомпенсацией в виде патологии центральной и периферической нервной системы. Зная о том, какая операция запланирована в плане лечения пациента (соответственно зная в каком положении пациента она будет осуществляться [уточнив этот аспект у лечащего врач-хирурга]) невролог должен более углубленно провести осмотр «критически слабых отделов» нервной системы (с учетом ортопедического и сердечно-сосудистого статуса), целенаправленно повторно собрать анамнестические сведения (например, указания на наличие онемения и/или парестезий в зоне иннервации локтевого и других нервов, зависящих от каких-либо факторов; эпизоды потери сознания при поворотах головы и т.д.) и осуществить ряд «провокационных» тестов [при отсутствии противопоказаний] для выявления потенциально «нозогенных» отделов (сегментов) нервной системы пациента. Таким образом, диагностическое заключение невролога в истории болезни пациента, которому предстоит оперативное лечение, может значительно облегчить выполнение задачи врача-анестезиолога по профилактике периоперационных осложнений, в т.ч. позиционных неврологических осложнений (несмотря на относительно небольшую частоту данных осложнений, последствия их часто весьма серьезны, а иногда и фатальны; поэтому в данном случае, как и в медицине в целом, справедливо утверждение, что [!!!] легче принять меры профилактики, чем лечить серьезные осложнения).



Спектр позиционно-ассоциированных осложнений достаточно широк - от «безобидной» аллопеции до описанных случаев полной слепоты, эпизодов венозной воздушной эмболии, случаев позиционной ишемии с развитием синдрома сдавления конечности, рабдомиолиза и всех вытекающих последствий. Из всех позиционных проблем наиболее часто развиваются послеоперационные невропатии, которые могут быть как быстро обратимыми, так и стойкими, с многомесячным неврологическим дефицитом и часто сопровождаются серьезными жалобами пациентов и их родственников.

Эпидемиология позиционных невропатий (ПН). Истинная частота позиционных невропатий в России не известна, приводимые ниже статистические данные взяты из мета-анализов и ретроспективных исследований, выполненных за рубежом. Частота позиционной травмы нервов широко варьирует в зависимости от хирургической процедуры и положения больного на операционном столе. Например, невропатия локтевого нерва была обнаружена у 26% кардиохирургических пациентов, в то время как в общей хирургии частота невропатии локтевого нерва оценивается в 0,46%. Невропатии нижних конечностей развиваются примерно у 1% пациентов, оперированных в литотомическом положении. Точное количество случаев ПН определить трудно из-за различного качества имеющихся исследований и гетерогенности групп. В одном из крупных исследований, основанном на ретроспективном анализе 380 680 историй болезни хирургических пациентов, общая частота ПН составила 0,3%. При этом невропатия локтевого нерва была выявлена у 0,037% пациентов, а частота развития невропатии нижних конечностей (в литотомическом положении) достигла 0,5%.

Принято различать следующие виды и механизмы интраоперационных травм нервов: [1] прямая тупая или острая травма нерва; [2] растяжение и компрессия нервных стволов (отсутствие мягких подкладок, неправильное позиционирование конечностей, использование турникетов и хирургических ретракторов); [3] ишемия, как окончательный общий результат разных механизмов повреждения нерва; чаще всего ишемия вызвана турникетами, длительной неподвижностью конечности, гематомой, окружающей нерв; [4] токсичность местных анестетиков. длительная экспозиция высококонцентрированных растворов местных анестетиков предрасполагает к повреждению нервных структур; [5] синдром двойного сдавления - давление на уже скомпрометированные нервные стволы (например, пациенты с сахарным диабетом или ревматоидным артритом с нестабильностью суставов подвергаются большему риску стойких невропатий); [6] неизвестные обстоятельства; [7] сочетание указанных факторов.



читайте также пост: Системная токсичность местных анестетиков (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Развитие невропатий при неправильной укладке пациента, как правило, возникает вследствие либо компрессии ткани, окружающей нерв, либо растяжения нервов. В обоих случаях развивается местная гипоперфузия нерва, микроэмболии питающих нерв сосудов. Временное прекращение местного артериального кровотока приводит к обратимому блоку проводимости нерва. Растяжение нерва или сплетения также может вызвать его ишемию из-за повреждения vasa nervorum. Сильное растяжение чревато разрывом интраневральной соединительной ткани, с последующим кровоизлиянием и некрозом, дальнейшим прогрессированием интраневрального отека и блоком аксоплазменного транспорта, вплоть до демиелинизации и аксональной дегенерации. Продолжительность дисфункции нерва в таких случаях может достигать нескольких недель и даже месяцев. Сильное и продолжительное сдавление ткани может привести к выраженной ишемии и отеку окружающих тканей с компрессией капиллярных сосудов, нарушению венозного оттока, в результате чего возникает вторичная ишемия тканей. Это состояние наиболее известно, как компартмент-синдром.

Обратите внимание! При выявлении невропатии после операции необходима немедленная диагностика для выявления потенциально обратимых причин, таких как сжатие нерва гематомой, костными структурами при переломе или вывихе конечности. Необходимо тщательное [повторное] изучение анамнеза, так как довольно большой ряд заболеваний и прием некоторых веществ (например, алкоголь) предрасполагает к развитию невропатий.

Положение пациента лежа на спине

Это положение является основным для большинства хирургических и диагностических процедур. Наиболее распространенным позиционным осложнением является невропатия локтевого нерва, она составляет приблизительно 30% от общего числа позиционных нарушений. Частота ульнарной невропатии у больных общехирургического профиля колеблется от 0,037% до 1,0%. Известно, что «слабым местом» для локтевого нерва является костнофиброзный канал, образованный медиальным надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией. Поверхностное расположение локтевого нерва на костной основе является причиной его частой травмы. Наиболее распространенными причинами травмы являются прямое давление на нерв и длительное сгибание предплечья, приводящее к натяжению локтевого нерва. У женщин позиционные невропатии локтевого нерва встречается в три раза реже, чем у мужчин, в связи с большей выраженностью подкожного жира в женской локтевой области, служащей своеобразным амортизатором, тогда как большой размер бугорка медиального надмыщелка у мужчин может увеличить риск травмы нерва. Исследования показали, что риск невропатии зависит и от положения предплечья: супинация предплечья минимизирует давление на локтевой нерв, в нейтральной позиции предплечья (большой палец вверх) отмечено умеренное сдавление нерва, а при пронации предплечья создается высокое давление на локтевой нерв.



читайте также пост: Локтевой нерв (n. ulnaris) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



При размещении предплечья должны быть приняты следующие меры предосторожности: отведение руки должно быть ограничено 90°, давление на область локтевой борозды должно быть сведено к минимуму, следует использовать мягкие подкладки, чтобы расположить руку вровень с туловищем пациента. Если руки вытянуты вдоль туловища, они должны быть в нейтральном положении. Однако описаны случаи травмы локтевого нерва, несмотря на использование мягких подкладок, возможно вследствие уже имевшей место невропатии, не проявлявшейся клинически.

Травма плечевого сплетения является следующей по частоте возникновения (0,2 - 0,6%) и происходит также в результате компрессии или растяжения его стволов. Поверхностное расположение сплетения, его ход через ограниченное пространство между ключицей и первым ребром и близость к ряду мобильных костных структур делают его восприимчивым к травмам. Риск повреждения значительно увеличивается при отведении плеча более чем на 90° или сочетании дорсального отведения плеча и внешнего вращения при недостаточной горизонтальной поддержке плеча. Такое расположение приводит к растяжению нервных пучков на головке плечевой кости, как на анатомической точке опоры. Боковой поворот и сгибание головы в противоположную сторону от отведенной руки дополнительно увеличивает риск развития невропатии. При боковом повороте и сгибании головы необходимо приподнять противоположное плечо с помощью мягкой подушечки. В клинических наблюдениях описано повреждение плечевого сплетения в результате длительного размещения руки над головой.



читайте также пост: Синдром верхней апертуры грудной клетки (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Механизм повреждения лучевого нерва, аналогично с локтевым нервом, чаще всего обусловлен его анатомией. На плече лучевой нерв проходит вдоль спиральной канавки плечевой кости, где обычно и травмируется. Травмирующими факторами чаще являются манжеты артериального давления, турникеты, наложенные на плечо, также возможно сдавление нерва краем подставки для руки, расположенной на неправильной высоте в положении на боку.



читайте также пост: Лучевой нерв (диагностическая анатомия) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Повреждения срединного, подмышечного и мышечно-кожного нервов встречаются достаточно редко и обычно являются следствием прямой травмы нерва при регионарной анестезии или хирургическом воздействии. Травма бедренного нерва в положении пациента на спине возникает из-за длительного давления на область таза при абдоминальных оперативных вмешательствах, а также вследствие ишемии при пережатии аорты. Другие повреждения нервов включают невропатию пояснично-крестцового сплетения, латерального кожного нерва бедра, ветвей лицевого нерва. Эти травмы редки у пациентов в положении лежа на спине, но могут развиваться в других положениях.



читайте также пост: Справочник невролога: срединный нерв (n. medianus) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Как уже упоминалось, наибольшему риску позиционных нарушений подвержены больные с уже имеющимися невропатиями. Так, в одном из наблюдений сообщалось о выявлении впервые развившейся нижней параплегии после пробуждения у больного с интенсивными болями в пояснице, который не мог перенести до операции процедуру МРТ в положении на спине. В таких случаях анестезиологам следует проявлять особую осторожность, нельзя помещать больных на операционном столе в такое положение, которое они не могут вытерпеть во время бодрствования. Это особенно важно при длительной анестезии и операции.

Литотомическое положение

Литотомическое положение - положение на спине с раздвинутыми и приподнятыми ногами, - широко используется в урологии, гинекологии и колоректальной хирургии. При этом кронштейны и подставки для ног могут являться травмирующим нервы фактором. Невропатии нижних конечностей развиваются в 1,5% случаев и напрямую связаны с длительностью хирургического вмешательства. Риск повреждения седалищного нерва возрастает при сгибании бедер в тазобедренном суставе более 90° и/или их отведении. Более высокая частота невропатии отмечена у мужчин в возрасте 45 - 55 лет и у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Бедренный нерв может быть травмирован в литотомическом положении при крайнем отведении бедер с их наружной ротацией. Также описано повреждение бедренного нерва при инвазивных манипуляциях для доступа к бедренным сосудам и тазобедренному суставу. Невропатия поверхностного малоберцового нерва встречается у 0,88% хирургических больных и возникает при его сжатии краем подставки для голени в ее верхней трети (на этом уровне нерв располагается наиболее поверхностно и легко прижимается к головке малоберцовой кости) или кронштейном подставки для ног.



читайте также пост: Общая информация о седалищном нерве (laesus-de-liro.livejournal.com на yadi.sk) [читать]



читайте также пост: Невропатия бедренного нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



читайте также пост: Функциональная анатомия малоберцового нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Литотомическое положение в сочетании с положением Тренделенбурга (см. далее) в течение длительного времени крайне неблагоприятно для пациента, так как может привести к ишемии нижних конечностей вследствие градиента артериального давления (сердце - голени), вплоть до развития синдрома длительного сдавления, рабдомиолиза и компартмент-синдрома (который часто осложняется компрессионно-ишемической невропатией). Синдром длительного сдавления, по данным литературы, развивается у 1,7% пациентов, перенесших длительные операции, например, в уроонкологии. Повреждения могут возникать в результате тяги, постепенно создаваемой весом туловища пациента в краниальном направлении при его наклоне головой вниз. При этом сила давления, оказываемого на подколенные сосуды растет, приводя к сдавлению сосудов и ишемии. Ишемические изменения могут возникнуть и у тучных пациентов в результате прямого сдавления мышц под собственным весом.

Положение сидя

Сидячее интраоперационное положение (положение «пляжного кресла») пациентов используется главным образом в нейрохирургии при операциях на задней черепной ямке (ЗЧЯ), на шейном отделе позвоночника, в хирургии ключицы и плечевого сустава. Головная часть операционного стола при этом поднимается на 30 - 60°, что связано с высоким риском воздушной эмболии (15 - 45%). Нарушение целостностине спадающихся диплоических и эмиссарных вен при сепарации апоневроза и трепанации черепа может привести к попаданию в них воздуха при отрицательном градиенте давлений между венами и сердцем (5 - 10 см вод.ст.).

Положение сидя может привести к артериальной гипотонии, особенно в условиях ранее имеющейся гиповолемии без адекватной гидратации. Снижение венозного возврата рефлекторно ведет к увеличению периферического и легочного сосудистого сопротивления, уменьшению сердечного выброса и церебральной гипоперфузии (риск ОНМК и постоперационных когнитивных нарушений). Другие осложнения положения сидя включают квадриплегию (при сочетании патологии шейного отдела позвоночника и гипоперфузии спинного и головного мозга), растяжения плечевого сплетения (вызванные недостаточной поддержкой рук на операционном столе), а также сердечно-сосудистую нестабильность (риск ОНМК и постоперационных когнитивных нарушений) при манипуляциях на глубинных опухолях. Противопоказания к интраоперационному положению сидя включают нестабильность сердечнососудистой системы, тяжелые заболевания шейного отдела позвоночника, пожилой возраст. При позиционировании больного необходимо обратить внимание на поддержку рук путем использования специальных мягких подкладок, которые размещаются таким образом, чтобы руки не тянули плечи вниз. Для профилактики растяжения седалищного нерва под ягодицы и подколенные ямки подкладываются мягкие подушечки, также следует избегать чрезмерного сгибания ног в тазобедренных суставах.

Нейрохирургические вмешательства на заднешейном отделе позвоночника в сидячем положении сопряжены с более низким риском воздушной эмболии, чем при операциях на задней черепной ямке. Однако существует не менее серьезный риск - ишемии спинного мозга вследствие непреднамеренной гипоперфузии спинного мозга, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Механизм аналогичен патофизиологическим изменениям при операциях на головном мозге в сидячем положении.

Положение Тренделенбурга

Это особая поза пациента лежа на спине, при котором операционный стол наклоняется на 45° градусов так, что таз пациента находится выше головы. Данное положение позволяет максимально освободить внутренние половые органы от давления сальника и кишечника, так как они отходят в верхний отдел брюшной полости. Чтобы пациенты не соскальзывали вниз, их укладывают с полусогнутыми в коленях ногами, которые фиксируют в двух местах: возле голеностопных суставов и выше чашечки (иногда нижнюю часть панели операционного стола сгибают под углом 120 - 140°). Также врачи используют наплечники с мягкой подкладкой. Потенциально возможные осложнения в данном положении включают венозную воздушную эмболию (градиент давления в венах малого таза, находящихся выше уровня сердца), травмы плечевого сплетения при использовании упоров для плечей (используется для предотвращения соскальзывания пациента на операционном столе при крутом наклоне операционного стола вниз головой) и др. Робот-ассистированные хирургические вмешательства, такие как лапароскопическая радикальная простатэктомия, могут выполняться в положении Тренделенбурга в течение длительного времени. Данная позиция больного может сопровождаться ухудшением оксигенации вследствие вентиляционно-перфузионного нарушения, особенно у больных с ожирением. Изменения в сердечнососудистой системе обычно минимальны.

Положение больного на животе

Положение больного на животе (пронпозиция) используется для получения хирургического доступа к задней части черепа, позвоночника, нижних конечностей, при некоторых операциях на органах забрюшинного пространства. В положении на животе при повороте головы свыше 60° снижается кровоток в сонных и позвоночных артериях. А при угле поворота головы в 80° может произойти прекращение кровотока (риск ОНМК и постоперационных когнитивных нарушений). Поэтому больные с исходно скомпрометированным соннопозвоночным кровотоком должны располагаться на животе строго лицом вниз. В положении на животе отмечается некоторое вентральное смещение спинного мозга и одновременное увеличение заднего эпидурального пространства. Эпидуральное венозное сплетение в этих условиях становится альтернативным каналом венозного оттока от головы, когда нормальный венозный возврат ограничен компрессией нижней полой вены в положении лежа. Высокое внутрибрюшное и внутригрудное давление приводит к шунтированию венозной крови через сплетения эпидурального пространства и существенно увеличивает венозное хирургическое кровотечение.

В положении на животе функциональная остаточная емкость уменьшается в незначительной степени. Тем не менее, в пронпозиции возможно развитие тяжелой гипоксемии вследствие случайной экстубации трахеи, а также гиповентиляции при значительной компрессии брюшной стенки и грудной клетки. Высокое пиковое давление может привести к баротравме легких, увеличению легочного и системного сосудистого сопротивления, снижению венозного возврата из брюшной полости и черепа, и сокращению сердечного выброса.

Также усилия анестезиолога должны быть направлены на профилактику травмы плечевого сплетения, которая чаще развивается из-за его растяжения при повороте головы в противоположную сторону от отведенной руки, при чрезмерном давлении на ключицу, приводящим к компрессии сосудистонервного пучка между ключицей, первым ребром и головкой плечевой кости, как было описано выше. Возможны травмы бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра, вследствие чрезмерного давления массой тела больного, иногда вкупе с давлением на больного опирающегося хирурга или его ассистента.

Положение на боку

Боковое положение чаще всего используется при торакотомии, торакоскопии, пиелолитотомии, эндопротезировании тазобедренного сустава и вмешательствах на почках. Для профилактики компрессии нервов плечевого сплетения в нижележащей подмышечной области рекомендуется использование мягкого валика, подкладываемого под грудную клетку в области подмышки. При этом валик не должен смещаться в подмышечную впадину, усугубляя компрессию. В боковом положении руки обычно располагают на подставках, которые крепятся к операционному столу. Чрезмерное давление краев или металлических стержней подставок может быть причиной травмы нервов верхних конечностей.


Подробнее о позиционных послеоперационных неврологических осложнениях в следующих источниках:

статья «Позиционные нарушения в практике анестезиолога» С.А. Федоров, В.В. Кичин, В.А. Сунгуров, В.В. Лихванцев; ФГКУ «Главный клинический военный госпиталь ФСБ России», г. Голицыно; ФГБУ «НИИ Общей реаниматологии» РАМН, Москва (журнал «Вестник интенсивной терапии» №1, 2014) [читать];

презентация «Неврологические осложнения связанные с операционным положением» Ю.П. Малышев, кафедра анестезиоло-гии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС КубГМУ [читать];

статья «Положение пациента во время анестезии» Dr. Jennifer Hartley, The Canberra Hospital, Australia (Anatsthesia tutorial of the week, Всемирная федерация обществ анестезиологов, выпуск №311, январь 2016) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: невропатия, топический диагноз, хирургическое лечение, хирургия
Subscribe

Posts from This Journal “невропатия” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments