… в современной гинекологии появился такой термин, как «менеджмент побочных эффектов комбинированной гормональной контрацепции».
Применение гормональных препаратов (в т.ч. контрацептивов [ГК]) широко распространено в гинекологической практике с целью контрацепции, заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе, для лечения гиперплазии эндометрия, акне, гирсутизма и синдрома поликистозных яичников. По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) различают следующие группы гормональных препаратов: [1] комбинированные пероральные контрацептивы и мини-пили; [2] гормональный пластырь; [3] влагалищное кольцо; [4] медроксипрогестерона ацетат; [5] комбинированные инъекционные контрацептивы; [6] внутриматочные контрацептивы (ВМК) - внутриматочная спираль (ВМС): медьсодержащие (Cu-ВМС), ВМС с левоноргестрелом (Lng-ВМС); [7] имплантаты с норгестрелом; [8] таблетки для экстренной контрацепции.
В настоящее время существует несколько поколений гормональных препаратов, отличающихся составом и профилем безопасности: [1]I поколение - комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с 50 мг этинилэстрадиола [ЭЭ] (в настоящее время препараты этой группы в России не зарегистрированы); [2] II поколение - содержат более низкие дозы ЭЭ (20, 30, 35 мг), прогестин норэтиндрон и его производные, включая левоноргестрел; [3] III поколение - содержат прогестины - дезогестрел и гестоден, были заявлены как менее андрогенные, чем прогестины II поколения (норгестимат – технически прогестин III поколения, но его биоактивность опосредуется главным образом через левоноргестрел, что отличает его от других прогестинов III поколения); [4] IV поколение - включают, среди прочего, прогестин дроспиренон (полученный из спиронолактона), который обладает антиандрогенной активностью.
Механизм действия ГК заключается в подавлении функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Под влиянием ГК (т.е. синтетических стероидов) в течение менструального цикла предотвращаются пиковые колебания концентрации эндогенных гормонов: гонадотропин-рилизинг гормона, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормона, прогестерона и эстрадиола. В результате блокируется созревание яйцеклетки в яичнике, подавляется рост доминантного фолликула и последующая овуляция. Кроме того, отсутствуют такие циклические изменения эндометрия, как пролиферация, секреторная трансформация и отторжение. Его толщина остается относительно постоянной на протяжении всего периода использования контрацептивов.
Эстрогенный и гестагенный компоненты в составе ГК выполняют разные функции. Так, прогестагенный компонент обеспечивает непосредственную защиту от нежелательной беременности. Связываясь в матке с прогестероновыми рецепторами, он по механизму отрицательной обратной связи подавляет секрецию лютеинизирующего гормона в передней доле гипофиза и предотвращает овуляцию. Прогестагены обладают также дополнительными контрацептивными свойствами: повышают вязкость цервикальной слизи, препятствуя транспорту спермы, и вызывают атрофические изменения эндометрия, обеспечивая защиту от имплантации. Эстрогенный компонент потенцирует контрацептивный эффект прогестагена. Взаимодействуя с эстрогеновыми рецепторами в матке, также по механизму обратной связи он блокирует выброс фолликулостимулирующего гормона из передней доли гипофиза и предотвращает развитие доминантного фолликула. Однако основная функция эстрогеновой составляющей заключается в стабилизации эндометрия и обеспечении контроля менструального цикла.
Обратите внимание! ГК не приводят к полному блокированию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и потому не вызывают симптомы эстроген-дефицита. Их применение оказывает стабилизирующее влияние на синтез эндогенных гормонов в течение менструального цикла, пиковые колебания которых могут являться триггерами развития гиперпластических процессов эндометрия, эндометриоидных и фиброматозных гетеропий. Кроме того, предотвращая овуляцию, синтетические стероиды обеспечивают сохранность фолликулярного аппарата яичников.
Традиционно ГК принимаются по одной таблетке в течение 21 дня с последующим семидневным перерывом (режим 21 + 7), во время которого происходит менструальноподобное кровотечение. Одним из путей эволюции ГК стало создание новых режимов с укороченным перерывом между приемами препарата (24 + 4 и 26 + 2), что приводит к значительному уменьшению объема кровопотери и частоты межменструальных кровотечений. В последние годы контрацептивы стали назначаться в лечебных целях на более длительный период без перерыва на менструальноподобное маточное кровотечение. Это обеспечивается непрерывным приемом двух-трех-четырех упаковок препарата подряд с последующим семидневным перерывом: режимы 42 + 7, 63 + 7, 84 + 7.
Причины повышенного риска тромбоэмболических явлений у женщин репродуктивного возраста на фоне приема ГК не до конца ясны. Изначально гиперкоагуляцию на фоне ГК приписывали исключительно эстрогенному компоненту, позднее исследования показали ее связь и с прогестогенной составляющей ГК. Вероятно, это обусловлено тем, что многие метаболические эффекты эстрогенов и прогестогенов противонаправлены и взаимно влияют на биотрансформацию друг друга. Есть данные о том, что синтетические эстрогены после их первичного прохождения через печень повышают синтез большинства прокоагулянтных факторов, в то время как уровень антитромбина III снижается, повышается фибринолитическая активность крови, возрастает тенденция к агрегации тромбоцитов. Однако такие эффекты у женщин репродуктивного возраста были установлены для достаточно высоких доз синтетических эстрогенов, которые не применяются в современных контрацептивах уже несколько десятилетий. [!!!] Вероятно, дело в том, что различные реакции организма на протяжении применения ГК связаны не только [1] с дозами половых стероидов, но и [2] с генетически детерминированными особенностями их метаболизма, а также [3] c приобретенной и врожденной (истинные тромбофилии) склонностью организма к развитию тромботических явлений.
На сегодня выделен ряд состояний, характеризующихся изменениями в системе коагуляции, предрасполагающих к развитию тромбозов, - тромбофилий. Как правило, тромбофилия - это комбинированное состояние, возникающее вследствие действия нескольких патогенетических факторов. К наследственным тромбофилиям относятся дефицит антитромбина, протеинов С и S, лейденовская мутация (фактора V), протромбин G20210A. К тромбофилиям смешанной этиологии относятся гипергомоцистеинемия, повышенный уровень факторов VIII, IX, XI, дисфибриногенемия, резистентность АРС [к активированному протеину С] (при отсутствии лейденовской мутации). Учитывая высокую стоимость лабораторных генетических исследований, они не применяются в качестве скрининга перед назначением ГК. Указанием на наличие скрытой тромбофилии могут являться такие данные личного и семейного анамнеза, как тромботические эпизоды в молодом и юношеском возрасте, тромботические осложнения после травм/операций, рецидивирующие венозные тромбозы до 30 лет. Таким образом, тщательное изучение анамнестических данных, указывающих на тромбофилию, позволяет существенно снизить частоту тромботических осложнений, однако не избежать их полностью.
читайте также пост: Тромбофилия как фактор риска инсульта (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Кроме того, доказано, что некоторые соматические заболевания и транзиторные состояния сопровождаются изменениями в сложном процессе свертывающе-противосвертывающей системы крови, что стало причиной рассмотрения их как универсальных факторов риска тромбоэмболических событий и включения в ряд противопоказаний для приема ГК. Зачастую встречающееся сочетание таких факторов может значительно увеличивать риск тромбозов и их тяжесть.
Согласно «Медицинским критериям приемлемости методов контрацепции», ввиду высокого риска развития тромботических осложнений эстрогенсодержащие ГК не следует назначать женщинам с: [1] артериальным или венозным тромбозом в анамнезе; [2] мигренями с аурой; [3] ишемической болезнью сердца; [4] гипертонической болезнью (сист. АД ≥ 160 мм рт. ст., диаст. АД ≥ 100 мм рт. ст.); [5] церебральной ишемией, особенно локальной (перенесенные инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения); [6] наследственной тромбофилией, семейной гиперлипидемией, ожирением; [7] заболеваниями печени (до нормализации функции); [8] сахарным диабетом (с явлениями ретинопатии или нарушением функции почек); [9] заболеваниями, развившимися или осложнившимися в период предыдущей беременности (герпес, гемолитикоуремический синдром, хорея, отосклероз); [10] установленным или подозреваемым раком молочных желез или эстрогензависимыми новообразованиями; [11] в первые шесть месяцев после родов; [12] при курении более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет; [13] при планируемых хирургических операциях с длительной иммобилизацией.
По данным различных авторов, относительный риск несут в себе следующие заболевания и состояния: пороки сердца, особенно с легочной гипертензией или риском тромбоза; ожирение; курение, мигренеподобные головные боли; сахарный диабет (даже в компенсированной форме); инсулинорезистентность, метаболический синдром; лейомиома матки больших размеров; трофобластическая болезнь; хронические системные заболевания (болезнь Крона, синдром мальабсорбции, хронические заболевания почек); серповидно-клеточная анемия; предполагаемое хирургическое вмешательство; длительная иммобилизация и трансатлантические перелеты. Комбинация двух и более факторов риска должна рассматриваться как абсолютное противопоказание к назначению КГК.
читайте также: Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 издание, 2009») Москва, 2012 [читать]
Медицинская тактика в вопросе тромбоэмболических рисков, связанных с комбинированными ГК (КГК), должна базироваться на следующих положениях:
Данные эпидемиологических исследований о повышенных рисках тромбоэмболий на фоне КГК не являются поводом для отказа от использования этой группы медицинских препаратов в целом, поскольку польза от их приема значительно превышает риски.
Несмотря на повышенный относительный риск тромбозов на фоне КГК, по сравнению с отсутствием их использования, абсолютный риск для женщин репродуктивного возраста низок (1 - 3 случая на 10 000 женщинолет). Даже на фоне приема КОК третьего и четвертого поколений абсолютный риск венозных тромбоэмболий (ВТЭ) составляет 4 - 6 на 10 000 женщин в год. На фоне беременности и в послеродовом периоде абсолютный риск ВТЭ значительно выше: 29 - 30 случаев на 10 000 женщин. Кроме того, по данным исследований, риск летальных исходов вследствие ВТЭ на фоне приема КГК также низок.
Риск ВТЭ на фоне КГК уменьшается с увеличением длительности использования, максимальный риск наблюдается в течение первых 6 - 12 месяцев приема. В свете этих данных перерывы, или так называемый «отдых» от приема КОК, несут в себе потенциальное повышение риска ВТЭ при отсутствии каких-либо доказанных преимуществ.
На сегодняшний день единственным путем, позволяющим избежать повышения риска тромбозов, обусловленных приемом КГК, является тщательное изучение факторов риска пациенток. Нередки случаи безосновательного приписывания более высокого профиля безопасности тем или иным препаратам (КОК новых поколений, неоральные формы КГК) и, как результат, назначение их пациенткам с относительными или даже абсолютными противопоказаниями. Возможно, именно это явление было одной из причин повышенной частоты ВТЭ на фоне приема КГК в ряде исследований.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ) ГК (КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ)
Венозные тромботические и цереброваскулярные осложнения
Известно, что на фоне применения ГК повышается риск тромбофилических осложнений, как венозных, включая тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), так и артериальных, включая острый инфаркт миокарда и инсульт. В настоящее время доказано, что артериальные тромбозы при применении современных низкодозированных ГК встречаются крайне редко. Риск их возникновения ассоциирован только с увеличением дозы ЭЭ более 40 мкг в сутки. У молодых здоровых женщин не выявлено повышения частоты острого инфаркта миокарда и ишемического или геморрагического инсульта при длительном применении низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов по сравнению с теми, кто не применяет методы гормональной контрацепции. Значимое влияние на риск развития артериальных тромботических осложнений оказывают такие факторы, как курение, возраст старше 40 лет, гипертония, дислипидемия, ожирение и сахарный диабет. Все они, будучи независимыми факторами риска сердечнососудистых заболеваний, могут увеличивать риск развития инсульта и инфаркта у женщин, использующих контрацептивы с ЭЭ. Так, курение помимо негативного влияния на дыхательную систему и организм в целом обусловливает высокий риск развития артериальных тромботических осложнений. При приеме комбинированных ГК у женщин молодого возраста курение повышает частоту артериальных тромботических осложнений в 10 раз (около 40 случаев на 10 тыс. женщин в год), а у женщин после 35 лет - в сотни раз (485 случаев на 10 тыс. женщин в год).
В отличие от артериальных тромботических осложнений частота венозных тромбозов на фоне приема ГК увеличивается. В этой связи большинство исследований, посвященных изучению влияния синтетических аналогов половых гормонов на систему свертывания крови, ограничивается областью венозных тромбоэмболических осложнений – тромбоэмболией легочной артерии и тромбозом глубоких вен. Было проведено несколько крупный исследований, оценивающих возможный риск венозных тромбоэмболий при применении различных видов ГК. В целом вероятность осложнений на фоне ГК повышается (преимущественно в виде тромбозов глубоких вен), но она значительно меньше, чем при беременности и в послеродовом периоде. Так, среди женщин репродуктивного возраста, некурящих и не принимающих ГК, относительный риск развития венозных тромбозов составляет, по разным данным, от 2,1 до 4,7 случаев на 10 тыс. женщин в год. Во время беременности этот риск возрастает в среднем в шесть раз - до 9,5 - 30 случаев на 10 тыс. женщин в год. В первые 6 - 8 недель послеродового периода частота венозных тромбозов увеличивается еще более значимо – в 14 раз и оценивается разными авторами от 19,4 до 50 случаев на 10 тыс. женщин в год.
Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) значительно чаще (до 70%) развивается у женщин по сравнению с мужчинами. При этом в основном у молодых женщин заболевание представлено более острым и тяжелым течением с высокой частотой развития венозных инфарктов, а смертность достигает 30%. Как правило, женский пол и более тяжелые формы заболевания связывают с гендерными факторами риска: использованием ГК у женщин репродуктивного возраста, заместительной гормональной терапией, беременностью, послеродовым периодом. Использование ГК с целью контрацепции, нормализации менструального цикла, а также лечения и предупреждения целого ряда гинекологических заболеваний считается одним из наиболее значимых факторов вследствие резкого (в 7 раз) повышения риска развития ЦВТ на фоне их применения, а также из-за неуклонного увеличения числа использующих их женщин (Amoozegar F. et al., 2015). Так, показано, что увеличение доли женщин среди больных с ЦВТ от 54,8% в исследованиях до 1981 г. до 69,8% в исследованиях, проводимых после 2001 г., связано только лишь с использованием ГК, в то время как процент случаев ЦВТ, связанных с беременностью, оставался стабильным (Zuurbier S.M. et al., 2016).
читайте также пост: Тромбоз церебральных вен и синусов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Венозный инфаркт и венозный инсульт (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Обратите внимание! Результаты масштабных эпидемиологических исследований доказали, что современные низко-дозированные гормональные контрацептивы не оказывают клинически значимого неблагоприятного воздействия на параметры гомеостаза и являются безопасным методом предохранения от нежелательной беременности у здоровых некурящих женщин моложе 40 лет.
Запомните! Значительный риск тромботических и тромбоэмболических осложнений может наблюдаться при наличии у женщин врожденного или приобретенного тромбофилического состояния. Наследственные состояния (такие, как дефицит антитромбина III и мутации фактора V Лейдена) предрасполагают к развитию у женщин тромбоэмболии с источником в венах, особенно при приеме ОК. Распространенность указанной наследственной патологии довольно высока - около 5% среди женщин европейской расы. В этой ситуации воздействие такого дополнительного фактора, как назначение гормональных ОК, многократно увеличивает риск тромботических осложнений. Поэтому до назначения ОК необходимо попытаться выяснить скрытую тромбофилию, указанием на наличие которой могут быть тромботические эпизоды в молодом и юношеском возрасте, тромботические осложнения после травм/операций, рецидивирующие венозные тромбозы до 30 лет и др. С учетом высокой стоимости лабораторных генетических исследований необходимо перед назначением гормональной контрацепции внимательно изучить семейный и личный тромботический анамнез, выявить наличие дополнительных факторов риска (курение, ожирение и пр.); таким образом можно снизить риск тромботических осложнений, однако избежать их полностью не удается. К сожалению, тот или иной генетический дефект, предрасполагающий к тромбозу, чаще диагностируется уже после эпизода тромбоза. Курение и возраст - факторы, повышающие риск инсультов (как и частоту смертельных исходов от осложнений тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии и ИМ). Женщины с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно курящие, должны знать, что им необходимо прекратить прием [оральных] ГК к 30 - 35 годам и перейти на более безопасную контрацепцию.
Психоэмоциональные нарушения, депрессия
Некоторые женщины во время приема КОК испытывают психоэмоциональные расстройства в виде раздражительности, тревоги, перепадов настроения и даже депрессивных расстройств, иногда с паническими атаками. Было доказано, что прием КОК первоначально может повышать степень когнитивно-эмоциональных нарушений, но в последующем, с увеличением длительности применения их частота и выраженность обычно снижаются. Единого мнения о механизмах влияния КОК на настроение не существует. Известно, что более подвержены депрессивным расстройствам женщины, которые имеют психо-эмоциональные нарушения до начала использования методов ГК, так называемую репродуктивную депрессию. Ее возникновение обусловлено выраженными гормональными колебаниями во время менструального цикла, послеабортного, послеродового, пременопаузального периода. Влияние на настроение преимущественно реализуется через прогестерон и его метаболит аллопрегнанолон. Значительные колебания уровня прогестерона с резкими подъемами и последующими спадами играют главную роль в модуляции психоэмоциональных расстройств. При этом снижение уровня нейроактивных стероидов, которое происходит во время приема КОК, в отсутствие пиковых колебаний не увеличивает частоту депрессивных симптомов в сравнении с не принимающими ГК, что показало австралийское исследование с участием 9688 женщин в возрасте 22 - 27 лет. Более того, микродозированные КОК и вагинальные кольца, обеспечивающие поступление 20 и 15 мкг ЭЭ в сутки, оказывают меньшее влияние на настроение, чем пероральные контрацептивы, содержащие 30 - 35 мкг ЭЭ. При этом раздражительность и тревожность уменьшаются с увеличением продолжительности использования ГК. Более того, доказан клинический эффект дроспиренон-содержащих КОК с режимом применения 24/4 в купировании депрессивных расстройств при тяжелом предменструальном синдроме. В целом анализ данных 658 пользователей КОК показал разнонаправленный эффект КОК на их психоэмоциональное состояние. Большинство женщин (71,4%) не обнаружили никаких изменений в своем психо-эмоциональном состоянии, 16,3% испытали ухудшение настроения, 12,3% отметили улучшение. В заключение следует отметить, что характер влияния КОК на психоэмоциональный статус женщины до сих пор остается спорным. При этом нельзя исключать и другие факторы риска возникновения депрессивных расстройств: хронический стресс, утомляемость, вредные привычки, состояние общего здоровья и др. Рекомендации при психоэмоциональных нарушениях: коррекция образа жизни; замена на КОК с другими гестагенами (дроспиренон); переход на прием КОК в режиме 24/4 или пролонгированный; при сохранении депрессивных нарушений более 3 месяцев гормональные методы контрацепции противопоказаны.
Головная боль, мигрень
Одним из частых побочных эффектов КОК является головная боль. Популяционное исследование с участием 46 506 женщин, принимавших КОК, показало, что частота головных болей у них увеличивается с возрастом. Если в возрасте 20 - 24 лет ей страдают 22% женщин, в 25 - 29 лет - 28%, то в 30 - 34 лет - 33% и в 35 - 39 лет - более 37%. При этом была выявлена прямая корреляционная зависимость от дозы ЭЭ и отсутствие связи с чисто гестагенными ГК. Головная боль, ассоциированная с приемом КОК, как правило, возникает в свободный от действия синтетических гормонов период под влиянием кратковременного выброса эндогенных стероидов, в первую очередь эстрадиола, и у многих женщин постепенно уменьшается с увеличением длительности использования контрацептива. Для снижения частоты и выраженности атак циклических головных болей рекомендуется использовать пролонгированный режим приема КОК или чисто гестагенные контрацептивы. При усилении головных болей в период использования ГК показаны только негормональные методы предохранения от нежелательной беременности.
Около 18% женщин (в популяции) страдают мигренозной головной болью. Она является более тяжелым состоянием, преимущественно возникает во время менструаций и проходит после наступления менопаузы. Применение КОК при менструальной мигрени не противопоказано, но влияние их неоднозначно. Так, 39 - 65% женщин не обнаруживают никаких изменений в течении мигрени с началом приема КОК, 3 - 35% отмечают улучшение и 18 - 50% ухудшение [32]. Более часто ухудшается течение мигрени с аурой по сравнению с мигренью без ауры (у 56,4 и 25,3% женщин соответственно), кроме того, симптомы мигрени могут впервые появиться при приеме КОК [2]. Основные стратегии ГК у женщин с мигренью - стабилизация уровня эстрогенов и минимизация их колебаний во время менструального кровотечения. Этого можно достичь с помощью следующих методов: [1] использование трансдермального эстрадиола во время перерыва в приеме КОК; [2] сокращение межгормонального интервала с 7 до 4 или 2 дней [3]; [4] применение пролонгированного режима приема КОК или вагинального кольца. Тем не менее, несмотря на обнадеживающие результаты эффективности КОК в снижении частоты и тяжести приступов менструальной мигрени, необходимо учитывать возможные сосудистые осложнения. Как известно, мигренозная головная боль (особенно с аурой) сопряжена с высоким риском артериальных и венозных тромбозов, который в сочетании с КОК возрастает в 2 - 3 раза и еще более значимо при наличии дополнительных факторов риска, таких как курение, сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия, гипертония, тромбофилия, возраст старше 35 лет и др. Поэтому назначение ГК женщинам с мигренью должно быть строго дифференцированным. Наиболее угрожаемыми по тромбофилическим осложнениям являются женщины, страдающие мигренью с аурой, поэтому любые комбинированные ГК им противопоказаны. При этом доказана безопасность применения у таких женщин чисто гестагенных контрацептивов (кроме инъекций депо-медроксипрогестерона ацетата). В частности пероральные чисто гестагенные контрацептивы, содержащие 75 мкг дезогестрела, не только не повышают риск сосудистых осложнений, но и достоверно уменьшают тяжесть мигренозных головных болей (длительность, интенсивность, число дней приема анальгетиков), в том числе у женщин c прогрессирующей мигренью, на фоне приема КОК. Более того, при замене КОК на чисто гестагенные контрацептивы с дезогестрелом купируется большинство других эстрогензависимых побочных эффектов: тошнота - у 92%, нагрубание молочных желез - у 90%, отеки - у 74% и дисменорея - у 93% женщин.
Подробнее о ГК и возможных осложнениях применения ГК в следующих источниках:
презентация «Фармакология оральных контрацептивов» доктор медицинских наук, доцент С.В. Дьяченко, Хабаровск, 2016 [читать];
статья (лекция) «Гормональная контрацепция: что это такое, какой она бывает, зачем и кому она нужна, как ее применять?» Е.В. Уварова, ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова», Москва; Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ (журнал «Эффективная фармакотерапия» №1, 2011) [читать];
статья «Побочные эффекты современных комбинированных оральных контрацептивов» О.А. Пустотина, Э.Р. Герейбекова; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва (журнал «Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение» №3 2016) [читать];
статья «Современная гормональная контрацепция: эволюция и тромбофилические риски» О.А. Пустотина, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва (журнал «Эффективная фармакотерапия» №45, 2014) [читать];
статья «Гормональная контрацепция и венозные тромбоэмболические осложнения у женщин» М.Ю. Демехова, НУЗ ООО «Медальп», Санкт-Петербург (РМЖ, №12, 2017) [читать];
статья «Гормональная контрацепция у пациенток групп риска (обзор литературы)» Е.Н. Кравченко, А.В. Мордык, Л.В. Пузырева, Г.А. Валеева; ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Омск (журнал «Проблемы репродукции» №1, 2016) [читать];
статья «От данных исследований к клинической практике: взгляд на проблему тромботических рисков при использовании оральных и неоральных комбинированных гормональных контрацептивов» Т.Ф. Татарчук, Т.Н. Тутченко, Н.В. Яроцкая; Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины (журнал «Репродуктивная эндокринология» №2, 2014) [читать];
статья (лекция) «Подводные камни современной контрацепции: фокус на риск тромбозов и метаболические нарушения» В. Н. Шишкова, ГУ «Центр патологии речи и нейрореабилитации», Москва (журнал «Медицинские аспекты здоровья женщины» №3, 2015) [читать];
статья «Управление рисками развития сосудистых и тромботических осложнений при применении гормональной контрацепции» И.О. Маринкин, Т.М. Соколова, С.В. Мишенина, Т.А. Эмедова, П.Г. Мадонов, Н.Е. Мазарчук, Г.И. Байкалов; Новосибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Новосибирск (Сибирский научный медицинский журнал, №5, 2017) [читать];
статья «Дипиридамол в лечении и профилактике церебрального венозного тромбоза у женщин, использующих гормональные контрацептивы» Л.А. Белова, ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» Минздрава России, Ульяновск (Журнал неврологии и психиатрии, №12, 2017) [читать];
статья «Безопасность гормональных контрацептивов: риск тромбозов и метаболические нарушения» В. Шишкова, Центр патологии речи и нейрореабилитации, Москва (журнал «Врач» №7, 2013) [читать];
презентация «Гормональная контрацепция - за и против» профессор Соснова Е.А., Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва, 2014 [читать];
статья «Эстроген-ассоциированная мигрень и гормональная контрацепция» Пустотина О.А., ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва (журнал «Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение» №3, 2017) [читать];
статья «Влияние комбинированных оральных контрацептивов на женщин с мигренью» Ю.С. Романенкова, Т.И. Кузьминова, М.И. Кызымко; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Медицинский алфавит» №32, 2017) [читать]
Применение гормональных препаратов (в т.ч. контрацептивов [ГК]) широко распространено в гинекологической практике с целью контрацепции, заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе, для лечения гиперплазии эндометрия, акне, гирсутизма и синдрома поликистозных яичников. По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) различают следующие группы гормональных препаратов: [1] комбинированные пероральные контрацептивы и мини-пили; [2] гормональный пластырь; [3] влагалищное кольцо; [4] медроксипрогестерона ацетат; [5] комбинированные инъекционные контрацептивы; [6] внутриматочные контрацептивы (ВМК) - внутриматочная спираль (ВМС): медьсодержащие (Cu-ВМС), ВМС с левоноргестрелом (Lng-ВМС); [7] имплантаты с норгестрелом; [8] таблетки для экстренной контрацепции.
В настоящее время существует несколько поколений гормональных препаратов, отличающихся составом и профилем безопасности: [1]I поколение - комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с 50 мг этинилэстрадиола [ЭЭ] (в настоящее время препараты этой группы в России не зарегистрированы); [2] II поколение - содержат более низкие дозы ЭЭ (20, 30, 35 мг), прогестин норэтиндрон и его производные, включая левоноргестрел; [3] III поколение - содержат прогестины - дезогестрел и гестоден, были заявлены как менее андрогенные, чем прогестины II поколения (норгестимат – технически прогестин III поколения, но его биоактивность опосредуется главным образом через левоноргестрел, что отличает его от других прогестинов III поколения); [4] IV поколение - включают, среди прочего, прогестин дроспиренон (полученный из спиронолактона), который обладает антиандрогенной активностью.
Механизм действия ГК заключается в подавлении функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Под влиянием ГК (т.е. синтетических стероидов) в течение менструального цикла предотвращаются пиковые колебания концентрации эндогенных гормонов: гонадотропин-рилизинг гормона, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормона, прогестерона и эстрадиола. В результате блокируется созревание яйцеклетки в яичнике, подавляется рост доминантного фолликула и последующая овуляция. Кроме того, отсутствуют такие циклические изменения эндометрия, как пролиферация, секреторная трансформация и отторжение. Его толщина остается относительно постоянной на протяжении всего периода использования контрацептивов. Эстрогенный и гестагенный компоненты в составе ГК выполняют разные функции. Так, прогестагенный компонент обеспечивает непосредственную защиту от нежелательной беременности. Связываясь в матке с прогестероновыми рецепторами, он по механизму отрицательной обратной связи подавляет секрецию лютеинизирующего гормона в передней доле гипофиза и предотвращает овуляцию. Прогестагены обладают также дополнительными контрацептивными свойствами: повышают вязкость цервикальной слизи, препятствуя транспорту спермы, и вызывают атрофические изменения эндометрия, обеспечивая защиту от имплантации. Эстрогенный компонент потенцирует контрацептивный эффект прогестагена. Взаимодействуя с эстрогеновыми рецепторами в матке, также по механизму обратной связи он блокирует выброс фолликулостимулирующего гормона из передней доли гипофиза и предотвращает развитие доминантного фолликула. Однако основная функция эстрогеновой составляющей заключается в стабилизации эндометрия и обеспечении контроля менструального цикла.
Обратите внимание! ГК не приводят к полному блокированию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и потому не вызывают симптомы эстроген-дефицита. Их применение оказывает стабилизирующее влияние на синтез эндогенных гормонов в течение менструального цикла, пиковые колебания которых могут являться триггерами развития гиперпластических процессов эндометрия, эндометриоидных и фиброматозных гетеропий. Кроме того, предотвращая овуляцию, синтетические стероиды обеспечивают сохранность фолликулярного аппарата яичников. Традиционно ГК принимаются по одной таблетке в течение 21 дня с последующим семидневным перерывом (режим 21 + 7), во время которого происходит менструальноподобное кровотечение. Одним из путей эволюции ГК стало создание новых режимов с укороченным перерывом между приемами препарата (24 + 4 и 26 + 2), что приводит к значительному уменьшению объема кровопотери и частоты межменструальных кровотечений. В последние годы контрацептивы стали назначаться в лечебных целях на более длительный период без перерыва на менструальноподобное маточное кровотечение. Это обеспечивается непрерывным приемом двух-трех-четырех упаковок препарата подряд с последующим семидневным перерывом: режимы 42 + 7, 63 + 7, 84 + 7.
Причины повышенного риска тромбоэмболических явлений у женщин репродуктивного возраста на фоне приема ГК не до конца ясны. Изначально гиперкоагуляцию на фоне ГК приписывали исключительно эстрогенному компоненту, позднее исследования показали ее связь и с прогестогенной составляющей ГК. Вероятно, это обусловлено тем, что многие метаболические эффекты эстрогенов и прогестогенов противонаправлены и взаимно влияют на биотрансформацию друг друга. Есть данные о том, что синтетические эстрогены после их первичного прохождения через печень повышают синтез большинства прокоагулянтных факторов, в то время как уровень антитромбина III снижается, повышается фибринолитическая активность крови, возрастает тенденция к агрегации тромбоцитов. Однако такие эффекты у женщин репродуктивного возраста были установлены для достаточно высоких доз синтетических эстрогенов, которые не применяются в современных контрацептивах уже несколько десятилетий. [!!!] Вероятно, дело в том, что различные реакции организма на протяжении применения ГК связаны не только [1] с дозами половых стероидов, но и [2] с генетически детерминированными особенностями их метаболизма, а также [3] c приобретенной и врожденной (истинные тромбофилии) склонностью организма к развитию тромботических явлений.
На сегодня выделен ряд состояний, характеризующихся изменениями в системе коагуляции, предрасполагающих к развитию тромбозов, - тромбофилий. Как правило, тромбофилия - это комбинированное состояние, возникающее вследствие действия нескольких патогенетических факторов. К наследственным тромбофилиям относятся дефицит антитромбина, протеинов С и S, лейденовская мутация (фактора V), протромбин G20210A. К тромбофилиям смешанной этиологии относятся гипергомоцистеинемия, повышенный уровень факторов VIII, IX, XI, дисфибриногенемия, резистентность АРС [к активированному протеину С] (при отсутствии лейденовской мутации). Учитывая высокую стоимость лабораторных генетических исследований, они не применяются в качестве скрининга перед назначением ГК. Указанием на наличие скрытой тромбофилии могут являться такие данные личного и семейного анамнеза, как тромботические эпизоды в молодом и юношеском возрасте, тромботические осложнения после травм/операций, рецидивирующие венозные тромбозы до 30 лет. Таким образом, тщательное изучение анамнестических данных, указывающих на тромбофилию, позволяет существенно снизить частоту тромботических осложнений, однако не избежать их полностью. читайте также пост: Тромбофилия как фактор риска инсульта (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]Кроме того, доказано, что некоторые соматические заболевания и транзиторные состояния сопровождаются изменениями в сложном процессе свертывающе-противосвертывающей системы крови, что стало причиной рассмотрения их как универсальных факторов риска тромбоэмболических событий и включения в ряд противопоказаний для приема ГК. Зачастую встречающееся сочетание таких факторов может значительно увеличивать риск тромбозов и их тяжесть.
Согласно «Медицинским критериям приемлемости методов контрацепции», ввиду высокого риска развития тромботических осложнений эстрогенсодержащие ГК не следует назначать женщинам с: [1] артериальным или венозным тромбозом в анамнезе; [2] мигренями с аурой; [3] ишемической болезнью сердца; [4] гипертонической болезнью (сист. АД ≥ 160 мм рт. ст., диаст. АД ≥ 100 мм рт. ст.); [5] церебральной ишемией, особенно локальной (перенесенные инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения); [6] наследственной тромбофилией, семейной гиперлипидемией, ожирением; [7] заболеваниями печени (до нормализации функции); [8] сахарным диабетом (с явлениями ретинопатии или нарушением функции почек); [9] заболеваниями, развившимися или осложнившимися в период предыдущей беременности (герпес, гемолитикоуремический синдром, хорея, отосклероз); [10] установленным или подозреваемым раком молочных желез или эстрогензависимыми новообразованиями; [11] в первые шесть месяцев после родов; [12] при курении более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет; [13] при планируемых хирургических операциях с длительной иммобилизацией.
По данным различных авторов, относительный риск несут в себе следующие заболевания и состояния: пороки сердца, особенно с легочной гипертензией или риском тромбоза; ожирение; курение, мигренеподобные головные боли; сахарный диабет (даже в компенсированной форме); инсулинорезистентность, метаболический синдром; лейомиома матки больших размеров; трофобластическая болезнь; хронические системные заболевания (болезнь Крона, синдром мальабсорбции, хронические заболевания почек); серповидно-клеточная анемия; предполагаемое хирургическое вмешательство; длительная иммобилизация и трансатлантические перелеты. Комбинация двух и более факторов риска должна рассматриваться как абсолютное противопоказание к назначению КГК.
читайте также: Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 издание, 2009») Москва, 2012 [читать]Медицинская тактика в вопросе тромбоэмболических рисков, связанных с комбинированными ГК (КГК), должна базироваться на следующих положениях: Данные эпидемиологических исследований о повышенных рисках тромбоэмболий на фоне КГК не являются поводом для отказа от использования этой группы медицинских препаратов в целом, поскольку польза от их приема значительно превышает риски. Несмотря на повышенный относительный риск тромбозов на фоне КГК, по сравнению с отсутствием их использования, абсолютный риск для женщин репродуктивного возраста низок (1 - 3 случая на 10 000 женщинолет). Даже на фоне приема КОК третьего и четвертого поколений абсолютный риск венозных тромбоэмболий (ВТЭ) составляет 4 - 6 на 10 000 женщин в год. На фоне беременности и в послеродовом периоде абсолютный риск ВТЭ значительно выше: 29 - 30 случаев на 10 000 женщин. Кроме того, по данным исследований, риск летальных исходов вследствие ВТЭ на фоне приема КГК также низок. Риск ВТЭ на фоне КГК уменьшается с увеличением длительности использования, максимальный риск наблюдается в течение первых 6 - 12 месяцев приема. В свете этих данных перерывы, или так называемый «отдых» от приема КОК, несут в себе потенциальное повышение риска ВТЭ при отсутствии каких-либо доказанных преимуществ. На сегодняшний день единственным путем, позволяющим избежать повышения риска тромбозов, обусловленных приемом КГК, является тщательное изучение факторов риска пациенток. Нередки случаи безосновательного приписывания более высокого профиля безопасности тем или иным препаратам (КОК новых поколений, неоральные формы КГК) и, как результат, назначение их пациенткам с относительными или даже абсолютными противопоказаниями. Возможно, именно это явление было одной из причин повышенной частоты ВТЭ на фоне приема КГК в ряде исследований. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ) ГК (КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ)
Венозные тромботические и цереброваскулярные осложнения
Известно, что на фоне применения ГК повышается риск тромбофилических осложнений, как венозных, включая тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), так и артериальных, включая острый инфаркт миокарда и инсульт. В настоящее время доказано, что артериальные тромбозы при применении современных низкодозированных ГК встречаются крайне редко. Риск их возникновения ассоциирован только с увеличением дозы ЭЭ более 40 мкг в сутки. У молодых здоровых женщин не выявлено повышения частоты острого инфаркта миокарда и ишемического или геморрагического инсульта при длительном применении низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов по сравнению с теми, кто не применяет методы гормональной контрацепции. Значимое влияние на риск развития артериальных тромботических осложнений оказывают такие факторы, как курение, возраст старше 40 лет, гипертония, дислипидемия, ожирение и сахарный диабет. Все они, будучи независимыми факторами риска сердечнососудистых заболеваний, могут увеличивать риск развития инсульта и инфаркта у женщин, использующих контрацептивы с ЭЭ. Так, курение помимо негативного влияния на дыхательную систему и организм в целом обусловливает высокий риск развития артериальных тромботических осложнений. При приеме комбинированных ГК у женщин молодого возраста курение повышает частоту артериальных тромботических осложнений в 10 раз (около 40 случаев на 10 тыс. женщин в год), а у женщин после 35 лет - в сотни раз (485 случаев на 10 тыс. женщин в год).
В отличие от артериальных тромботических осложнений частота венозных тромбозов на фоне приема ГК увеличивается. В этой связи большинство исследований, посвященных изучению влияния синтетических аналогов половых гормонов на систему свертывания крови, ограничивается областью венозных тромбоэмболических осложнений – тромбоэмболией легочной артерии и тромбозом глубоких вен. Было проведено несколько крупный исследований, оценивающих возможный риск венозных тромбоэмболий при применении различных видов ГК. В целом вероятность осложнений на фоне ГК повышается (преимущественно в виде тромбозов глубоких вен), но она значительно меньше, чем при беременности и в послеродовом периоде. Так, среди женщин репродуктивного возраста, некурящих и не принимающих ГК, относительный риск развития венозных тромбозов составляет, по разным данным, от 2,1 до 4,7 случаев на 10 тыс. женщин в год. Во время беременности этот риск возрастает в среднем в шесть раз - до 9,5 - 30 случаев на 10 тыс. женщин в год. В первые 6 - 8 недель послеродового периода частота венозных тромбозов увеличивается еще более значимо – в 14 раз и оценивается разными авторами от 19,4 до 50 случаев на 10 тыс. женщин в год.
Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) значительно чаще (до 70%) развивается у женщин по сравнению с мужчинами. При этом в основном у молодых женщин заболевание представлено более острым и тяжелым течением с высокой частотой развития венозных инфарктов, а смертность достигает 30%. Как правило, женский пол и более тяжелые формы заболевания связывают с гендерными факторами риска: использованием ГК у женщин репродуктивного возраста, заместительной гормональной терапией, беременностью, послеродовым периодом. Использование ГК с целью контрацепции, нормализации менструального цикла, а также лечения и предупреждения целого ряда гинекологических заболеваний считается одним из наиболее значимых факторов вследствие резкого (в 7 раз) повышения риска развития ЦВТ на фоне их применения, а также из-за неуклонного увеличения числа использующих их женщин (Amoozegar F. et al., 2015). Так, показано, что увеличение доли женщин среди больных с ЦВТ от 54,8% в исследованиях до 1981 г. до 69,8% в исследованиях, проводимых после 2001 г., связано только лишь с использованием ГК, в то время как процент случаев ЦВТ, связанных с беременностью, оставался стабильным (Zuurbier S.M. et al., 2016).
читайте также пост: Тромбоз церебральных вен и синусов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]читайте также пост: Венозный инфаркт и венозный инсульт (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]Обратите внимание! Результаты масштабных эпидемиологических исследований доказали, что современные низко-дозированные гормональные контрацептивы не оказывают клинически значимого неблагоприятного воздействия на параметры гомеостаза и являются безопасным методом предохранения от нежелательной беременности у здоровых некурящих женщин моложе 40 лет.Запомните! Значительный риск тромботических и тромбоэмболических осложнений может наблюдаться при наличии у женщин врожденного или приобретенного тромбофилического состояния. Наследственные состояния (такие, как дефицит антитромбина III и мутации фактора V Лейдена) предрасполагают к развитию у женщин тромбоэмболии с источником в венах, особенно при приеме ОК. Распространенность указанной наследственной патологии довольно высока - около 5% среди женщин европейской расы. В этой ситуации воздействие такого дополнительного фактора, как назначение гормональных ОК, многократно увеличивает риск тромботических осложнений. Поэтому до назначения ОК необходимо попытаться выяснить скрытую тромбофилию, указанием на наличие которой могут быть тромботические эпизоды в молодом и юношеском возрасте, тромботические осложнения после травм/операций, рецидивирующие венозные тромбозы до 30 лет и др. С учетом высокой стоимости лабораторных генетических исследований необходимо перед назначением гормональной контрацепции внимательно изучить семейный и личный тромботический анамнез, выявить наличие дополнительных факторов риска (курение, ожирение и пр.); таким образом можно снизить риск тромботических осложнений, однако избежать их полностью не удается. К сожалению, тот или иной генетический дефект, предрасполагающий к тромбозу, чаще диагностируется уже после эпизода тромбоза. Курение и возраст - факторы, повышающие риск инсультов (как и частоту смертельных исходов от осложнений тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии и ИМ). Женщины с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно курящие, должны знать, что им необходимо прекратить прием [оральных] ГК к 30 - 35 годам и перейти на более безопасную контрацепцию.Психоэмоциональные нарушения, депрессия
Некоторые женщины во время приема КОК испытывают психоэмоциональные расстройства в виде раздражительности, тревоги, перепадов настроения и даже депрессивных расстройств, иногда с паническими атаками. Было доказано, что прием КОК первоначально может повышать степень когнитивно-эмоциональных нарушений, но в последующем, с увеличением длительности применения их частота и выраженность обычно снижаются. Единого мнения о механизмах влияния КОК на настроение не существует. Известно, что более подвержены депрессивным расстройствам женщины, которые имеют психо-эмоциональные нарушения до начала использования методов ГК, так называемую репродуктивную депрессию. Ее возникновение обусловлено выраженными гормональными колебаниями во время менструального цикла, послеабортного, послеродового, пременопаузального периода. Влияние на настроение преимущественно реализуется через прогестерон и его метаболит аллопрегнанолон. Значительные колебания уровня прогестерона с резкими подъемами и последующими спадами играют главную роль в модуляции психоэмоциональных расстройств. При этом снижение уровня нейроактивных стероидов, которое происходит во время приема КОК, в отсутствие пиковых колебаний не увеличивает частоту депрессивных симптомов в сравнении с не принимающими ГК, что показало австралийское исследование с участием 9688 женщин в возрасте 22 - 27 лет. Более того, микродозированные КОК и вагинальные кольца, обеспечивающие поступление 20 и 15 мкг ЭЭ в сутки, оказывают меньшее влияние на настроение, чем пероральные контрацептивы, содержащие 30 - 35 мкг ЭЭ. При этом раздражительность и тревожность уменьшаются с увеличением продолжительности использования ГК. Более того, доказан клинический эффект дроспиренон-содержащих КОК с режимом применения 24/4 в купировании депрессивных расстройств при тяжелом предменструальном синдроме. В целом анализ данных 658 пользователей КОК показал разнонаправленный эффект КОК на их психоэмоциональное состояние. Большинство женщин (71,4%) не обнаружили никаких изменений в своем психо-эмоциональном состоянии, 16,3% испытали ухудшение настроения, 12,3% отметили улучшение. В заключение следует отметить, что характер влияния КОК на психоэмоциональный статус женщины до сих пор остается спорным. При этом нельзя исключать и другие факторы риска возникновения депрессивных расстройств: хронический стресс, утомляемость, вредные привычки, состояние общего здоровья и др. Рекомендации при психоэмоциональных нарушениях: коррекция образа жизни; замена на КОК с другими гестагенами (дроспиренон); переход на прием КОК в режиме 24/4 или пролонгированный; при сохранении депрессивных нарушений более 3 месяцев гормональные методы контрацепции противопоказаны.
Головная боль, мигрень
Одним из частых побочных эффектов КОК является головная боль. Популяционное исследование с участием 46 506 женщин, принимавших КОК, показало, что частота головных болей у них увеличивается с возрастом. Если в возрасте 20 - 24 лет ей страдают 22% женщин, в 25 - 29 лет - 28%, то в 30 - 34 лет - 33% и в 35 - 39 лет - более 37%. При этом была выявлена прямая корреляционная зависимость от дозы ЭЭ и отсутствие связи с чисто гестагенными ГК. Головная боль, ассоциированная с приемом КОК, как правило, возникает в свободный от действия синтетических гормонов период под влиянием кратковременного выброса эндогенных стероидов, в первую очередь эстрадиола, и у многих женщин постепенно уменьшается с увеличением длительности использования контрацептива. Для снижения частоты и выраженности атак циклических головных болей рекомендуется использовать пролонгированный режим приема КОК или чисто гестагенные контрацептивы. При усилении головных болей в период использования ГК показаны только негормональные методы предохранения от нежелательной беременности.
Около 18% женщин (в популяции) страдают мигренозной головной болью. Она является более тяжелым состоянием, преимущественно возникает во время менструаций и проходит после наступления менопаузы. Применение КОК при менструальной мигрени не противопоказано, но влияние их неоднозначно. Так, 39 - 65% женщин не обнаруживают никаких изменений в течении мигрени с началом приема КОК, 3 - 35% отмечают улучшение и 18 - 50% ухудшение [32]. Более часто ухудшается течение мигрени с аурой по сравнению с мигренью без ауры (у 56,4 и 25,3% женщин соответственно), кроме того, симптомы мигрени могут впервые появиться при приеме КОК [2]. Основные стратегии ГК у женщин с мигренью - стабилизация уровня эстрогенов и минимизация их колебаний во время менструального кровотечения. Этого можно достичь с помощью следующих методов: [1] использование трансдермального эстрадиола во время перерыва в приеме КОК; [2] сокращение межгормонального интервала с 7 до 4 или 2 дней [3]; [4] применение пролонгированного режима приема КОК или вагинального кольца. Тем не менее, несмотря на обнадеживающие результаты эффективности КОК в снижении частоты и тяжести приступов менструальной мигрени, необходимо учитывать возможные сосудистые осложнения. Как известно, мигренозная головная боль (особенно с аурой) сопряжена с высоким риском артериальных и венозных тромбозов, который в сочетании с КОК возрастает в 2 - 3 раза и еще более значимо при наличии дополнительных факторов риска, таких как курение, сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия, гипертония, тромбофилия, возраст старше 35 лет и др. Поэтому назначение ГК женщинам с мигренью должно быть строго дифференцированным. Наиболее угрожаемыми по тромбофилическим осложнениям являются женщины, страдающие мигренью с аурой, поэтому любые комбинированные ГК им противопоказаны. При этом доказана безопасность применения у таких женщин чисто гестагенных контрацептивов (кроме инъекций депо-медроксипрогестерона ацетата). В частности пероральные чисто гестагенные контрацептивы, содержащие 75 мкг дезогестрела, не только не повышают риск сосудистых осложнений, но и достоверно уменьшают тяжесть мигренозных головных болей (длительность, интенсивность, число дней приема анальгетиков), в том числе у женщин c прогрессирующей мигренью, на фоне приема КОК. Более того, при замене КОК на чисто гестагенные контрацептивы с дезогестрелом купируется большинство других эстрогензависимых побочных эффектов: тошнота - у 92%, нагрубание молочных желез - у 90%, отеки - у 74% и дисменорея - у 93% женщин.
Подробнее о ГК и возможных осложнениях применения ГК в следующих источниках:
презентация «Фармакология оральных контрацептивов» доктор медицинских наук, доцент С.В. Дьяченко, Хабаровск, 2016 [читать];
статья (лекция) «Гормональная контрацепция: что это такое, какой она бывает, зачем и кому она нужна, как ее применять?» Е.В. Уварова, ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова», Москва; Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ (журнал «Эффективная фармакотерапия» №1, 2011) [читать];
статья «Побочные эффекты современных комбинированных оральных контрацептивов» О.А. Пустотина, Э.Р. Герейбекова; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва (журнал «Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение» №3 2016) [читать];
статья «Современная гормональная контрацепция: эволюция и тромбофилические риски» О.А. Пустотина, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва (журнал «Эффективная фармакотерапия» №45, 2014) [читать];
статья «Гормональная контрацепция и венозные тромбоэмболические осложнения у женщин» М.Ю. Демехова, НУЗ ООО «Медальп», Санкт-Петербург (РМЖ, №12, 2017) [читать];
статья «Гормональная контрацепция у пациенток групп риска (обзор литературы)» Е.Н. Кравченко, А.В. Мордык, Л.В. Пузырева, Г.А. Валеева; ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Омск (журнал «Проблемы репродукции» №1, 2016) [читать];
статья «От данных исследований к клинической практике: взгляд на проблему тромботических рисков при использовании оральных и неоральных комбинированных гормональных контрацептивов» Т.Ф. Татарчук, Т.Н. Тутченко, Н.В. Яроцкая; Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины (журнал «Репродуктивная эндокринология» №2, 2014) [читать];
статья (лекция) «Подводные камни современной контрацепции: фокус на риск тромбозов и метаболические нарушения» В. Н. Шишкова, ГУ «Центр патологии речи и нейрореабилитации», Москва (журнал «Медицинские аспекты здоровья женщины» №3, 2015) [читать];
статья «Управление рисками развития сосудистых и тромботических осложнений при применении гормональной контрацепции» И.О. Маринкин, Т.М. Соколова, С.В. Мишенина, Т.А. Эмедова, П.Г. Мадонов, Н.Е. Мазарчук, Г.И. Байкалов; Новосибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Новосибирск (Сибирский научный медицинский журнал, №5, 2017) [читать];
статья «Дипиридамол в лечении и профилактике церебрального венозного тромбоза у женщин, использующих гормональные контрацептивы» Л.А. Белова, ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» Минздрава России, Ульяновск (Журнал неврологии и психиатрии, №12, 2017) [читать];
статья «Безопасность гормональных контрацептивов: риск тромбозов и метаболические нарушения» В. Шишкова, Центр патологии речи и нейрореабилитации, Москва (журнал «Врач» №7, 2013) [читать];
презентация «Гормональная контрацепция - за и против» профессор Соснова Е.А., Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва, 2014 [читать];
статья «Эстроген-ассоциированная мигрень и гормональная контрацепция» Пустотина О.А., ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва (журнал «Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение» №3, 2017) [читать];
статья «Влияние комбинированных оральных контрацептивов на женщин с мигренью» Ю.С. Романенкова, Т.И. Кузьминова, М.И. Кызымко; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Медицинский алфавит» №32, 2017) [читать]
© Laesus De Liro
Journal information