Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Антифосфолипидный синдром

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


... считается самой частой причиной приобретенной тромбофилии у человека.

Антифосфолипидный синдром (АФС) - это аутоиммунная приобретенная тромбофилия, ассоциированная с наличием антифосфолипидных антител (аФЛ [к широко распространенным в организме фосфолипидным детерминантам мембран клеток или фосфолипид-связывающим белкам крови]) в сочетании с артериальными и венозными тромбозами различной локализации («тромботический» АФС) и/или невынашиванием беременности («акушерский» АФС, чаще - это синдром потери плода).

Ассоциированными с АФС являются антикардиолипиновые антитела (аКЛ), антитела к βb2-гликопротеину I (анти-β2-ГП I) и волчаночный антикоагулянт (ВА [обобщенное название антител, которые проявляют свое присутствие способностью влиять на фосфолипид-зависимые коагуляционные тесты]). Одновременное присутствие в крови нескольких типов аФЛ значительно увеличивает вероятность возникновения тромбозов. По последним данным, наибольшую вероятность тромбозов имеют пациенты с антителами к первому домену бета-2-гликопротеина I.



читайте также пост: Тромбофилия [как фактор риска инсульта] (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Справочная информация. аФЛ являются гетерогенной группой аутоантител, которые в значительной степени взаимодействуют с фосфолипид-связывающими белками плазмы крови. К фосфолипид-связывающим плазменным белкам в первую очередь относится β2-гликопротеин I (β2-ГПI), а также протромбин, тромбомодулин, кининогены, антитромбин III, белок С, белок S, аннексин I, II и V. Наиболее важным фосфолипидом, с которым связываются эти белки, является фосфатидилсерин, расположенный на внутренней поверхности клеточной мембраны. Фосфатидилсерин появляется на поверхности мембран активированных или апоптотических клеток, в том числе трофобластов, моноцитов, эндотелиальных клеток и тромбоцитов. Таким образом, фосфолипиды «есть везде». Механизмы действия аФЛ многообразны и включают активацию эндотелия, моноцитов, тромбоцитов, что ведет к выделению тканевого фактора, активирующего внешний путь свертывания крови; ингибирование фибринолитической системы и системы естественного антикоагулянта протеина С; повышение агрегации тромбоцитов; активацию системы комплемента; выделение провоспалительных цитокинов; развитие гиперплазии интимы, ведущей к стенозу/окклюзии просвета артерии.

Обратите внимание! Наличие тромботических осложнений нельзя связывать только с АФС. В целом в популяции только у 10% больных с венозными тромбозами обнаруживаются аФЛ. Известно, что рецидивирующие тромбозы (главным образом венозные) могут быть обусловлены наследственным дефицитом протеинов С, S и антитромбина III.

АФС принадлежит к группе НЕорганоспецифических заболеваний. Выделяют [1] первичный АФС, который возникает без аутоиммунных заболеваний, и [2] вторичный, как результат какого-либо заболевания: системной красной волчанки (СКВ), системной склеродермии, ревматоидного артрита, болезни Шегрена, ревматической лихорадки, системных васкулитов, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, саркоидоза, аутоиммунной тромбоцитопении, аутоиммунного тиреоидита, миастении, злокачественных опухолей; инфекционно-иммунных заболеваний (болезнь Лайма, бронхиальная астма, ВИЧ-инфекция, стафилококковая и стрептококковая инфекции); заболеваний почек и печени; инфекционных заболеваний, которые вызваны туберкулезной палочкой, малярийным плазмодием и др.

Следует выделить и другие варианты АФС, характеризующиеся внезапным и острым развитием данного заболевания. К ним относятся: [3] «катастрофический» АФС (КАФС, см. далее), [4] серонегативный АФС - без антител к ФЛ, когда отсутствуют серологические маркеры - аКЛ и ВА, а также [5] феномен тромботического шторма, который по аналогии с КАФС приводит к множественным тромбозам, развивающихся в течение короткого времени. [6] микроангиопатический АФС (МАФС), который включает ТТП-подобный синдром (ТТП - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура); HELLP-синдром (названный по первым буквам проявлений - гемолитическая анемия, повышение уровней аминотрансфераз, снижение тромбоцитов) во второй половине беременности или в раннем послеродовом периоде; КАФС без тромбозов крупных сосудов; рецидивирующий КАФС; ДВС-синдром в сочетании с наличием аФЛ также может рассматриваться как подтип МАФС.

КАФС - острая диссеминированная коагулопатия/васкулопатия, которая характеризуется внезапно возникающей и быстро развивающейся полиорганной недостаточностью, чаще всего в ответ на провоцирующие факторы: эмоциональный стресс, инфекции, оперативные вмешательства и др. Клиника развивается в результате множественных артериальных и венозных тромбозов или ДВС-синдрома (возникают нарушения мозгового и коронарного кровообращения, острая почечная и надпочечниковая патология, острый респираторный дистресс-синдром и др.; при этом без своевременно проведенного лечения летальность достигает 60 - 70%).

Причины [первичного] АФС не до конца известны. Существует мнение о его генетической предрасположенности. Известны семейные случаи АФС, составляющие до 2% наблюдений, где чаще всего встречается носительство локусов DR4, DR7, DRw53, DRB1 антигенов системы HLA и аутосомно-доминантный тип наследования.

Распространенность АФС составляет от 20 до 50 случаев на 100 тыс. человек (в зависимости от этнического происхождения), а заболеваемость - примерно 5 случаев на 100 тыс. человек в год. АФС обычно возникает у молодых пациентов и людей среднего возраста, при этом 85% заболевших находятся в возрастном диапазоне от 15 до 50 лет (АФС встречается у детей и даже у новорожденных). Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Соотношение между мужчинами и женщинами может варьировать в зависимости от формы заболевания (1:3,5 - при первичном АФС и 1:7 - при вторичном, связанном с СКВ).

Сосудистые повреждения при АФС носят характер невоспалительной сосудистой васкулопатии, которая характеризуется тромботическим поражением сосудов (мелких и/или средних, и/или крупных), ведущим к окклюзии. Клиническая картина первичного или вторичного АФС идентичная, но при вторичном АФС ее могут дополнять проявления сопутствующего (т.е. вызвавшего АФС) заболевания.

Венозный тромбоз является основным проявлением АФС и встречается в 2 раза чаще, чем артериальный тромбоз. Дебют тромботических проявлений АФС, как правило, наблюдается при поражении глубоких дистальных вен нижних конечностей, но в некоторых случаях могут наблюдаться и признаки поражения артериального русла (потеря всех видов чувствительности, похолодание кожных покровов, трофические изменения кожи и подкожной клетчатки). Как было указано выше тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, но могут встречаться и в печеночных, аксиллярных, подключичных, почечных, поверхностных и др.

Запомните! Заподозрить АФС следует в первую очередь при тромбозах необычной локализации и тромбозах у пациентов моложе 40 лет. Из-за того что тромбоз может произойти в сосуде любого органа, симптомы могут быть самыми разнообразными. Клиническая картина при АФС варьирует и зависит от размера пораженных сосудов (мелкие, средние, крупные), скорости закупорки сосуда (медленное закрытие его просвета тромбом, который в нем «вырос», или быстрое - оторвавшимся тромбом, который «мигрировал» в этот сосуд из другого), их функционального назначения (артерии или вены), местонахождения (мозг, легкие, сердце, кожа, почки, печень).

Среди клинических вариантов можно выделить [1] основные и [2] редкие проявления АФЛС. К основным относят артериальные и венозные тромбозы; невынашивание беременности; тромбоцитопению; к редким - неврологические и психические синдромы; поражение кожи; поражение эндокарда; системную и легочную артериальную гипертензию; отдельные симптомы поражения печени, почек, глаз, костей. Клиническим вариантом АФС является синдром Снеддона, который включает неврологические (цереброваскулярные) расстройства (см. далее) в результате повторных множественных тромбозов церебральных сосудов (церебральных инфарктов) и сетчатое ливедо (просвечивающий через кожу сосудистый рисунок синюшной окраски вследствие тромбоза мелких сосудов).




Обратите внимание! Характерная патогенетическая особенность АФС - это частое рецидивирование тромбозов. Примечательно, что если первым проявлением АФС был артериальный тромбоз, то в последующем у большинства больных развиваются артериальные тромбозы, а у больных с первым венозным тромбозом рецидивируют венозные.

Тромбозы артерий мозга, которые приводят к ишемическим нарушениям мозгового кровообращения, являются основным неврологическим проявлением АФС (см. далее). У большинства больных с АФС отмечается головная боль по одному из типов краниоцеребральной артериовенозной дистонии. В некоторых случаях головная боль бывает исключительно приступо-образной, напоминающей приступы мигрени (частый симптом при АФС; эффективность средств лечения «настоящей» мигрени для лечения приступообразной боли при АФС не доказана).

Острые нарушения мозгового кровообращения (далее - ОНМК), которые обусловлены АФС, представлены рецидивирующими транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и ишемическими [«малыми» и «большими»] инсультами (как правило, с хорошим восстановлением, иногда с быстрым регрессированим симптоматики), которые обусловлены тромбозом интрацеребральных, а не экстракраниальных артерий. ТИА и инсульты при АФС развиваются в разных сосудистых бассейнах (но чаще всего затрагивает бассейн средней мозговой артерии), так как связаны с гиперкоагуляцией, а не локальным изменением какого-либо одного сосуда, и имеют наклонность к рецидивам при отсутствии вторичной профилактики антиагрегантами/антикоагулянтами (следует помнить, что инсульты при АФС могут быть не только тромботического подтипа [чаще], но и [реже] гемодинамического или кардиоэмболического подтипа). Бывают они одинаково часто в поверхностных и глубоких ветвях сосудов больших полушарий мозга, реже - в сосудах ствола мозга. Возможно сочетание глубинных и поверхностных инфарктов. Множественные микроинфаркты приводят к атрофии коры, которая определяется на КТ и МРТ в виде расширения желудочков мозга и субарахноидальных пространств. Некоторые [острые] нарушения мозгового кровообращения протекают асимптомно и являются случайной находкой при МРТ. [!!!] В поисках причины ОНМК следует обратить внимание на [1] отсутствие предрасполагающих факторов, [2] молодой возраст (до 45 - 50 лет), [3] наличие других признаков АФС - клинических и серологических (важное диагностическое значение на клиническом этапе имеет то, что примерно у 3/4 больных развитию инсульта предшествуют системные проявления АФС - невынашивание беременности, периферические венозные тромбозы и др.). Обратите внимание: рутинное исследование на аФЛ не рекомендовано для пациентов с инсультами и ТИА, у которых нет клинических проявлений АФС и кто имеет альтернативные объяснения причин инсульта (атеросклероз, каротидные стенозы или мерцательная аритмия и др.).

Реже неврологические проявления АФС возникают в виде: локальных и/или генерализованных эпилептиформных судорог; гиперкинезов, преимущественно хореиформного типа; энцефалопатий и миелопатией; синдромов, имитирующих рассеянный склероз; миелопатий с поперечным поражением спинного мозга; синдрома Гийена - Баре; периферических невропатий (в т.ч. зрительной невропатии); феномена Рейно; трофических язв. Результатом тромбоза мозговых вен и синусов может быть инфаркт мозга и острое повышение внутричерепного давления (перечисленные проявления могут возникать не из-за ишемии, а вследствие первичного иммуно-опосредованного повреждения мозга и периферической нервной системы [полагают, что аФЛ могут оказывать прямое повреждающее действие на нейрональные или глиальные клетки, приводя к нарушению их функции]).

Психические нарушения при АФС протекают по типу прогрессирующего снижения когнитивных функций: ухудшаются память и когнитивные способности, нарушается эмоциональный контроль и социальное поведение, сужается круг мотиваций (следует помнить, что рецидивирующие инсульты приводят к развитию мультиинфарктной деменции). Эти проявления необходимо дифференцировать с деменцией при болезни Альцгеймера.




Обратите внимание! Среди больных c первичным АФС в настоящее время условно выделяют три группы: [1] пациенты с идиопатическим тромбозом глубоких вен голени, который часто осложняется тромбоэмболиями, прежде всего в систему легочной артерии; [2] лица молодого возраста (до 45 лет) с идиопатическими инсультами, ТИА, реже окклюзией других артерий (в том числе коронарных), синдромом Снеддона; [3] женщины с акушерской патологией (привычное невынашивание беременности, рецидивирующие спонтанные аборты, неразвивающиеся беременности, внутриутробная гибель плода, а также преэклампсия).

АФС - это клинико-лабораторный диагноз, который можно поставить при наличии следующих критерев:




Обратите внимание! аФЛ - это разнородная группа антител, не все из которых связаны с АФС. Из-за разнородности связанных с АФС аФЛ невозможно ограничиться одним тестом для их определения. Отрицательный результат одного теста не исключает положительного результата любого другого теста. В соответствии с последними международными рекомендациями, для выявления аФЛ, ассоциированных с АФС, необходимо проведение следующих лабораторных тестов: [1] аКЛ, изотипов IgG и IgM; [2] анти-β2-ГП I, изотипов IgG и IgM; [3] ВА, тест с разведенным ядом гадюки Рассела; [4] ВА, время свертывания с кварцевым активатором.

Классическим методом определения аФЛ является стандартизованный иммуноферментный анализ (ИФА) или его аналоги. Определение антител, не вошедших в рекомендации, таких как антитела к фосфатидилхолину и протромбину, нецелесообразно и приводит к гипердиагностике. Из не вошедших в рекомендации, но также позволяющих заподозрить АФС тестов, следует упомянуть ложно-положительную реакция Вассермана на сифилис и удлинение АЧТВ без проявлений кровоточивости.

Классификация пациентов с АФС с использованием лабораторных критериев заболевания: [1] I - наличие более одного лабораторного критерия (любая комбинация); [2] IIа - наличие тoлько BA (АФС, прoтекающий с преимущественным образованием ВА [ВА-синдром] чаще ассоциирована с венозными тромбозами); [3] IIЬ - наличие только аКЛ (АФС, протекающий с преимущественным образованием аКЛ [аКЛ-синдром] сопровождается как артериальными, так и венозными тромбозами); [4] IIс - наличие тoлько анти-β2-ГП I ([!!!] чтобы отнести пациента к той или иной группе риска, необходимо выполнить все три лабораторных исследования из одной пробирки и подтвердить результат через 12 недель)

Обратите внимание! Разработан ряд критериев, присутствие любого из которых исключает первичный АФС: наличие эритемы лица («бабочка»), дискоидная эритема, изъязвление слизистой рта или глотки (исключая изъязвление слизистой носовой перегородки и ее перфорацию, которые могут встречаться при первичном АФС), артриты, плевриты (без тромбоэмболии легочной артерии [ТЭЛА] или левожелудочковой недостаточности), перикардит (при исключении инфаркта миокарда или уремии), персистирующая протеинурия более чем 0,5 г/сут (наличие гломерулонефрита), лимфоцитопения (менее 1000 клеток в 1 мкл), антитела к нативной ДНК (радиоимунный метод исследования), антитела к экстрагированным ядерным антигенам, антинуклеарные антитела в высоком титре (более 1:320), прием препаратов, индуцирующих выработку антител к ФЛ.

Основным методом лечения пациентов с аФЛ является предотвращение тромбоза (тромбопрофилактика [ТП]). С практической точки зрения возможны две основные клинические ситуации: [1] наличие АФА у субъектов без предшествующего тромбоза, в этом случае осуществляется первичная ТП; [2] пациенты с аФЛ и предшествующим тромбозом, которым проводится вторичная ТП.

Первичная ТП в основном сосредоточена на строгом контроле любого дополнительного фактора сосудистого риска. К ним, в частности, относятся гиперхолестеринемия, ожирение, отсутствие физической активности и курение. Эстроген-содержащие оральные контрацептивы должны быть исключены, в то время как прогестиновая контрацепция считается безопасной. Настоятельно рекомендуется адекватная ТП, которая связана с ситуациями, увеличивающими риск тромбоза (оперативные вмешательства, послеродовой период и иммобилизация). Лечение здоровых носителей аФЛ все еще обсуждается, но лечение низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК), составляющими 75 - 100 мг в день, следует рассмотреть у пациентов, имеющих постоянные положительные результаты нескольких показателей аФЛ и/или их высокий титр. В том случае, если клинические проявления АФС у женщин ограничиваются только патологией беременности, риск развития тромбоза составляет 3 - 7 % в год. В связи с этим пациенткам рекомендуется длительное лечение низкими дозами АСК. При вторичном АФС, ассоциированном с СКВ, в качестве первичной ТП применяют низкие дозы АСК и гидроксихлорохин (200 - 400 мг/день). Лечение пациентов с определенным АФС (то есть, вторичная ТП) основана на использовании антитромботических средств, а не иммуносупрессантов. Нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (НМГ) с последующей долгосрочной пероральной антикоагулянтной терапией является наиболее распространенной схемой вторичной ТП.


Подробнее об АФС в следующих источниках:

лекций «Антифосфолипидный синдром: диагностика и клинические проявления» Т.М. Решетняк, ФГБУ «НИИ ревма-тологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва (журнал «Научно-практическая ревматология» №1, 2014) [читать];

лекция «Антифосфолипидный синдром» Е.В. Макаренко, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, г. Витебск (журнал «Проблемы здоровья и экологии» №4, 2017) [читать];

презентация «Современные аспекты диагностики антифосфолипидного синдрома» Левшин Н.Ю., Ярославский форум лабора-торной медицины: современные подходы к повышению качества и информативности клинических лабораторных исследований, Ярославль, 29.01.2018 г. [читать];

статья «Современные подходы к диагностике антифосфолипидного синдрома» А.Л. Амосова, И.В. Гончарова, Д.С. АРхипов; ЗАО «ФИРМА ГАЛЕН», Москва (журнал «Лабораторная служба» №3, 2016) [читать];

статья «Антифосфолипидные антитела: современные представления о патогенетическом действии и лабораторной диагнос-тике» Волкова М.В., Кундер Е.В., Генералов И.И., Роггенбук Д.; УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Республика Беларусь; Бранденбургский технологический университет, Германия (журнал «Вестник ВГМУ» №3, 2015) [читать];

статья «Антифосфолипидный синдром: клинический случай варианта Снеддона» М.М. Ермакова, Е.В. Нефедова, В.В. Иванова; Республиканская клиническая больница, Чебоксары (журнал «Здравоохранение Чувашии» №2, 2018) [читать];

статья «Антифосфолипидный синдром: клиника и генетика тромботических проявлений» Васильев Д.В., Чернобай Л.В., Васильева О.В.; Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковский национальный медицинский университет, Украина (Український журнал медицини, біології та спорту, №4, 2017) [читать];



презентация «Антифисфолипидный синдром как причина инсульта» Шмонин А.А., Санкт-Петербург Союз Реабилитологов России, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Городская Больница №26; 2017 [читать];

статья «Неврологические проявления вторичного антифосфолипидного синдрома» И.Э. Есауленко, В.А. Куташов, О.В. Ульянова ; ФГБОУ ВО «Воронежский ГМУ им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ (Саратовский научно-медицинский журнал, №1, 2017) [читать];

статья «Особенности неврологических проявлений у пациентов с антифосфолипидным синдромом» О.В. Ульянова, В.А. Куташов, Т.Ю. Хабарова; ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, Кафедра психиатрии и неврологии ИДПО (журнал «Вестник КазНМУ» №2, 2016) [читать];

статья «Антифосфолипидный синдром как одна из основных причин развития инсульта в молодом возрасте» В.В. Самохвалова, ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», Симферополь (Кримський терапевтичний журнал, №1, 2013) [читать];

статья «Нейровизуализационная характеристика головного мозга при антифосфолипидном синдроме с помощью магнитно-резонансной томографии» А.Э. Цориев, О.М. Лесняк, А.Г. Солодовников; Областная клиническая больница №1; Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург (журнал «Клиницист» №3, 2007) [читать];

автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. «Первичный антифосфолипидный синдром, имитирующий рассеянный склероз (клиническое, иммунологическое, нейрофизиологическое и нейровизуализационное исследование)» Джамантаева Б.Д., Научный центр неврологии Российской Академии Медицинских Наук; Москва, 2007 [читать];



статья «Антифосфолипидные антитела, их патогенетическое и диагностическое значение при акушерской патологии» Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Макацария Н.А., Егорова Е.С., Баймурадова С.М., Машкова Т.Я.; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Акушерство, гинекология, репродукция» №2, 2014) [читать];

клинические рекомендации «Лечение антифосфолипидного синдрома» Общероссийская общественная организация «Ассоциа-ция ревматологов россии» Москва, 2013 [читать];

статья «Основные принципы лечения антифосфолипидного синдрома» В.А. Куташов, О.В. Ульянова; кафедра психиатрии и неврологии ИДПО, ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, Москва (журнал «Прикладные информационные аспекты меди-цины» №2, 2016) [читать];

книга (монография) «Антифосфолипидный синдром» Е.Л. Насонов; книга рекомендована к изданию бюро Отделения клиничес-кой медицины РАМН; М.: Литтерра, 2004 [читать]


© Laesus De Liro


Tags: ТИА, ишемический инсульт, справочник невролога, тромбофилия
Subscribe

Posts from This Journal “справочник невролога” Tag

  • Острый вялый тетрапарез

    … развитие синдрома острого вялого тетрапареза (ОВТ) в практике невролога является неотложным состоянием, требующим выяснения причины и принятия…

  • Психомоторное возбуждение у больных в критических состояниях

    Возбуждение и тревога могут возникать у больных лю бого возраста, находящихся в отделении реаниматологии. Эти нарушения встречаются как минимум…

  • Синдром ожирения-гиповентиляции

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Ожирение - это хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при…

  • Торакальные дисфункции в профильной и смежной патологии

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА В силу специфики узкопрофессиональной подготовки врачи достаточно часто недооценивают влияние торакалгических…

  • Зрительная объектная агнозия

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА … зрительные агнозии могут наблюдаться в клинике многих заболеваний и травм головного мозга, однако они до сих пор…

  • ПИТ-синдром (PICS-синдром)

    Абсолютное большинство пациентов с острой церебральной недостаточностью [ОЦН] (вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, спинномозговой…

  • Укус каракурта

    это его «химическое оружие» - яд, содержащий нейротоксины белковой природы По разным данным отряд пауков насчитывает от 20 тыс. до 50 тыс.…

  • Латентная дисфория

    ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ НЕВРОЛОГА: попытка описать новый клинический феномен Введение. Соматоформные расстройства (СФР) являются [ !!!] актуальной…

  • Иннервация промежности

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Промежность (perineum) - это область между [нижним краем] лобкового симфиза [точнее дугообразной связкой лобка]…

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments