Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Наследственные моторно-сенсорные невропатии (болезнь Шарко-Мари-Тута)



Наследственные моторно-сенсорные невропатии (НМСН) представляют собой генетически гетерогенную группу заболеваний периферических нервов (наследственные невропатии), в основе которых лежит первичный дефект в структуре периферических нервов (миелиновая оболочка или осевой цилиндр-аксон), различающихся типом наследования, клиническим полиморфизмом, особенностями электронейромиографических (ЭНМГ) изменений, объединенных одним названием ввиду сходства основных клинических проявлений заболевания.



[СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ]Справочная информация

Клиническая классификация наследственных нейропатий предполагает подразделение их на три основные группы:

[1] наследственные моторно-сенсорные нейропатии (НМСН) в основе которых лежат дегенеративные изменения миелиновой оболочки или аксонов двигательных и чувствительных волокон периферических нервов и спинномозговых корешков [НМСН ранее обозначались как болезнь Шарко–Мари–Тута (ШМТ)] (см. далее);

[2] наследственные моторные нейропатии (НМН) - группа редких заболеваний периферических нервов, характеризующихся классическим дистальным фенотипом мышечных атрофий и парезов, нормальной или слегка сниженной скорость проведения импульса по двигательным волокнам и сохранностью проведения по сенсорным волокнам периферических нервов (нередко в литературе обозначаются как «спинальный вариант болезни ШМТ»);

[3] наследственные сенсорные и сенсорно-вегетативные невропатии (НСН и НСВН) - редкие формы нейропатий, которые характеризуются дистальными нарушениями чувствительности, трофическими расстройствами и язвами в пораженных областях, остеомиелитом и деструкцией костной ткани дистальных отделов конечностей; в основе данных заболеваний лежит прогрессирующая дегенерация нейронов заднекорешковых ганглиев с поражением затем периферического вегетативного и двигательных нейронов.

Имеется также ряд других редких форм наследственных нейропатий, многие из которых являются проявлением различных системных генетических нарушений обмена (например, амилоидные нейропатии, порфирийные невропатии, невропатии при метаболических лейкодистрофиях и др.) [!!!] НМСН являются самыми распространенными в рассматриваемой группе заболеваний и имеют наибольшее значение в клинической практике.




НМСН на протяжении многих десятилетий обозначались как [!!!] болезнь Шарко-Мари-Тута, поскольку первые клинические описания НМСН как заболевания нервной системы, которое приводит к мышечной слабости и атрофии, с преимущественной локализацией поражения в дистальных отделах конечностей сделаны неврологами из Франции J. Charcot, P. Marie и врачом из Англии H. Tooth в 1886 году.

По данным Всемирной федерации неврологических обществ, по частоте встречаемости НМСН занимают одно из первых мест среди всех наследственно-дегенеративных заболеваний нервной системы. Частота встречаемости составляет от 1 : 10 000 до 1 : 3000 населения в различных популяциях (НМСН составляют до 60 - 70 % всех хронических полинейропатий в различных популяциях). [!!!] Различные формы НМСН могут дебютировать с раннего детского возраста до ≥ 60 лет (большинство НМСН дебютируют в среднем детском, подростковом или во взрослом возрасте; однако в последнее время регистрируются случаи манифестации НМСН в раннем детском возрасте).




Обратите внимание! Большинство практикующих детских неврологов очень часто трактуют снижение мышечного тонуса и задержку темпов статокинетического развития ребенка как проявления гипоксически-ишемического поражения ЦНС, даже несмотря на то, что не отмечают хорошего положительного эффекта от проводимой стандартной антигипоксической терапии в раннем восстановительном периоде и комплекса реабилитационных мероприятий в дальнейшем. В то же время в структуре патологии раннего детского возраста поражение периферической нервной системы встречается достаточно часто, не всегда своевременно диагностируется, адекватно оценивается и учитывается при проведении терапии и реабилитации детей.

Патогенез группы демиелинизирующих НМСН обусловлен мутациями в генах, которые определяют синтез [различных] белков миелиновой оболочки нерва, причем изменение объема миелиновой оболочки может быть как в сторону ее увеличения (с образование наслаивающегося друг на друга хаотично сгруппированного вокруг осевого цилиндра некомпактного [в т.ч. немногослойного] миелина - формируются луковицеобразные утолщения [«луковичные головки»]), таки в сторону уменьшения объема миелиновой оболочки, в результате чего происходит СРВ (замедление электрической импульсации) и трофики мышечной ткани. Аксональные варианты НМСН обусловлены мутациями в генах, белковые продукты которых функционируют в структурах осевого цилиндра аксона и имеют отношение к функциям митохондрий, аксональному транспорту, белкам нейронального цитоскелета.

Симптомы НМСН могут возникать при мутациях более чем в 60 генах, белковые продукты которых формируют структуру миелиновой оболочки или осевых цилиндров, участвуют в синтезе РНК, процессах транскрипции, мембранном транспорте и митохондриальном хондриоме (хондриом - совокупность митохондрий клетки), что чрезвычайно осложняет точную молекулярную диагностику данных заболеваний и диктует необходимость разработки детальных клинико-диагностических алгоритмов). При различных формах данных заболеваний могут встречаться все основные типы наследования - аутосомно-доминантный (АД), аутосомно-рецессивный (АР), Х-сцепленный доминантный (ХD) и Х-сцепленный рецессивный (XR).Современная классификация [НМСН] базируется на молекулярно-генетических, клинико-генеалогических, электро-физиологических и патоморфологических данных. После названия формы НМСН указан его международный номер (ОMIM), который соответствует [составленному В. МакКьюсиком] каталогу генов и моногенных болезней человека и указывающий конкретное моногенное заболевание (например, СМТ 1А (OMIM 118220), НМСН III типа (OMIM 145900) [примечание: СМТ - Charcot-Marie-Tooth]). Современная молекулярная классификация НМСН представлена в таблице:



[таблица №2]

Клинические проявления НМСН достаточно стереотипны: прогрессирующая слабость и гипотрофия мышц стоп, перонеальных (малоберцовых) мышц голеней (ноги приобретают вид «перевернутых бутылок»), межкостных мышц кистей и предплечий, угасание сухожильных рефлексов с мышц верхних и нижних конечностей, появление «степпаж»-походки («штампующая», «петушиная»), расстройства поверхностной и глубокой чувствительности. По мере прогрессирования заболевания и нарастания слабости в отдельных мышечных группах возникает деформация кистей и стоп (стопы Фридрейха, «полая» или «плоская» стопа, «когтистая» или «обезьянья лапа»).

Первичное поражение нерва при НМСН ведет к вторичной слабости и атрофии мышц, причем в наибольшей степени страдают толстые «быстрые» нервные волокна, покрытые миелиновой оболочкой («мякотные» волокна), которые иннервируют скелетные мышцы (и обеспечивают проприоцептивную чувствительность). В первую очередь нарушается иннервация наиболее дистальных мышц, испытывающих большую физическую нагрузку, - стоп и голеней (появляются: слабость в ногах, изменение походки, подворачивание голеней), в меньшей степени нарушается иннервация кистей и предплечий. Поражение чувствительных нервов приводит к нарушению болевой, тактильной и температурной чувствительности в стопах, голенях, кистях рук (иногда возникают несильные преходящие боли в нижней части ног). В результате для всех групп НМСН характерна триада основных клинических симптомов: [1] атрофия дистальных отделов кистей, стоп с их деформацией, [2] расстройства чувствительности в области атрофированных мышц, [3] гипо- или арефлексия мышц верхних и нижних конечностей.

Обратите внимание! Первыми в патологический процесс вовлекаются мышцы [1] стоп и [2] голеней, в то время как поражение мышц дистальных отделов верхних конечностей возникает спустя несколько месяцев или лет от момента манифестации заболевания; характерным проявлением НМСН являются расстройства чувствительности в зоне пораженных мышц.

При некоторых вариантах НМСН нередки и периферические вегетативные расстройства - дистальный гипергидроз, цианоз кистей и стоп; вовлечение в патологический процесс [по мере прогрессирования заболевания] мышц проксимальных отделов конечностей; изменение тембра голоса (огрубление) и дыхательные нарушения; атаксия и ихтиоз [при болезни Рефсума - IV тип НМСН]; сочетание аксональной нейропатии с пирамидной симптоматикой [НМСН V типа]; сочетание симптомов периферической невропатии, атрофии зрительных нервов, нейросенсорной тугоухости [НМСН VI типа]; сочетание симптомов полиневропатии и пигментного ретинита [НМСН VII типа] (в зависимости от клинико-генетической характеристики принято выделять семь типов НМСН [подробнее в статье «Наследственные полиневропатии как фактор статокинетических нарушений у детей раннего возраста» О.И. Каук; Харьковский национальный медицинский университет, Украина, Международный медицинский журнал, №1, 2016; ссылка на статью в конце поста]).

Большое значение для понимания природы полиневропатий имело использование в клинической практике метода ЭНМГ, в частности определение скорости проведения импульса (СПИ [син.: скорость распространения возбуждения - СРВ]) по периферическим нервам. Исследованиями P. Dyck и E. Lambert, проведенными в 60-х годах прошлого столетия, показано, что НМСН можно разделить на две группы (в качестве порогового значения для разделения этих групп принят показатель СРВ по срединному нерву 38 м/с): [1] с низкими скоростями проведения по периферическим нервам (эту группу заболевания обозначили как демиелинизирующие полиневропатии - СРВ < 38 м/с) и [2] с высокими скоростями проведения по периферическим нервам (эту группу заболевания обозначили как аксональные полиневропатии - СРВ в пределах контрольных значений). Специалисты отмечают существенное преобладание демиелинизирующих НМСН (70%) над аксональными (30%) Однако оказалось, что в ряде случаев возникают затруднения при отнесении заболевания к той или иной группе, так как показатели СРВ имеют промежуточное значение (описаны семьи, в которых отмечена диссоциация показателей СРВ по срединному нерву от 25 до 45 м/с) - это привело к необходимости дополнительного выделения группы так называемых [3] «промежуточных» вариантов НМСН.

Диагностика (дифференциальная диагностика) НМСН базируются на [1] клинических данных, [2] результатах ЭНМГ-исследования, [3] методах генетического анализа с проведением ДНК-диагностики (обратите внимание: выраженная гетерогенность НМСН при значительном сходстве клинических проявлений существенно затрудняет диагностику отдельных генетических вариантов и обусловливает необходимость совершенствования систематики этой группы заболеваний).

Наиболее важной задачей лечения НМСН является сохранение моторных функций. Для этого рекомендуют индивидуально подобранную [1] физиотерапию и [2] лечебную гимнастику, но [!!!] учитывают, что больным следует избегать перенапряжения. Для исправления проблем, вызванных деформацией стоп, могут использоваться специальные крепления, которые помогают контролировать тыльное сгибание стопы и голени, нестабильность голеностопного сустава и, зачастую, обеспечивают лучшее чувство равновесия. Аномалии ходьбы могут быть исправлены путем использования разных типов подтяжек (ankle‐foot orthoses). Ортопедическая обувь также является важным направлением коррекции походки. Больных должен наблюдать подиатр, детский (в некоторых случаях - взрослый) невролог. По мнению ряда ортопедов, определенный успех имеет хирургическая коррекция деформации стоп.

Обратите внимание! Для обеспечения раннего выявления и профилактики инвалидизации при НМСН необходимо шире использовать методы молекулярно‐генетической диагностики; повысить настороженность практикующих врачей в отношении данной патологии; обеспечить междисциплинарных подход в диагностике и ведении пациентов с НМСН, широко используя, как ортопедическую обувь и ортезы, так и (по строгим показаниям) методы хирургической коррекции деформации стоп.


Подробнее о НМСН в следующих источниках:

статья «Современные клинико-генетические представления об аутосомно-рецессивных наследственных периферических нейропатиях» А.Ф. Муртазина, О.А. Щагина, С.С. Никитин, Е.Л. Дадали, А.В. Поляков; Региональная общественная организация «Общество специалистов по нервно-мышечным болезням», Медицинский центр «Практическая неврология», Москва; ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №1, 2019) [читать];

статья «Наследственные полиневропатии как фактор статокинетических нарушений у детей раннего возраста» О.И. Каук; Харьковский национальный медицинский университет, Украина (Международный медицинский журнал, №1, 2016) [читать];

статья «Наследственные нейропатии: систематизация и диагностика (клинический случай наследственной моторно-сенсорной нейропатии IA типа)» А.М. Колоколова, И.В. Ситкали, О.В. Колоколов; ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ (Саратовский научно-медицинский журнал, №3, 2016) [читать];

статья «Новые модифицированные стандарты диагностики и терапии миелино- и аксонопатий у детей с наследственными мотосенсорными невропатиями (научный обзор и личные наблюдений)» М.Р. Шаймурзин, Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации (Международный неврологический журнал, №1, 2012) [читать];

статья «Алгоритм диагностики наследственных моторно-сенсорных невропатий» Е.Л. Дадали, Т.Б. Тибуркова, О.А. Щагина, А.В. Поляков; Медико-генетический научный центр РАМН, Москва (журнал «Нервные болезни» №2, 2010) [читать];

статья «Лечебная физкультура как компонент физической абилитации при болезни Шарко-Мари-Тута» Н.А. Шнайдер, С.И. Гончарова, Д.П. Дзюба; Университетская клиника ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, Красноярск (журнал «Нервно-мышечные болезни» №4, 2014) [читать];

статья «Физиотерапия болезни Шарко-Мари-Тута» Н.А. Шнайдер, С.И. Гончарова; Красноярский ГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого; Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники, Красноярск (журнал «Нервно-мышечные болезни» №4, 2013) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: генетика, полинейропатия
Subscribe

Posts from This Journal “генетика” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments