Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Инфекционный эндокардит


СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА

Актуальность и дефиниция. Инфекционный эндокардит (ИЭ), то есть, тяжелое воспалительное заболевание эндокарда, преимущественно с поражением клапанов сердца (нативных или ранее имплантированных искусственных), в течение последних 30 лет становится все более значимой проблемой кардиологии. Это происходит по следующим причинам: [1] констатируется рост заболеваемости ИЭ, причем даже в экономически благополучных странах; [2] несмотря на обилие новых бактерицидных средств и широко используемого хирургического лечения, летальность остается высокой; [3] осуществление ранней диагностики ИЭ, особенно подострого, проблематично даже с применением ультразвуковых методов, в том числе чреспищеводной эхокардиографии; [4] нет существенного прогресса в разработке патогенеза болезни, вследствие чего предлагаемая патогенетическая терапия в основном находится на стадии дискуссии, а ее практическое применение является клиническим экспериментом.



ИЭ представляет собой заболевание, развивающееся вследствие воздействия инфекционного агента интракардиально на сердечные клапаны, реже интиму магистральных сосудов и пристеночный эндокард полости сердца. Муральный (пристеночный) эндокардит имитирует в своих клинических проявлениях клапанный эндокардит. При ИЭ поражаются преимущественно правый и левый желудочки, стенки и верхушки сердца. Тем не менее, вегетации могут развиваться в любой сердечной камере, включая нетипичную локализацию, такую как аневризмы левого желудочка, перегородочно-краевую трабекулу, папиллярные мышцы, муральные тромбы. Вегетации могут быть одиночными или множественными, и, [!!!] в ряде случаев, мимикрировать под опухоли сердца.




Этиология. Открытие и широкое использование антибиотиков способствовало резкому изменению этиологии ИЭ: ранее наиболее часто наблюдающаяся причина инфекционного поражения эндокарда - ревматическая болезнь сердца - в эпоху применения антибиотиков уступила свое первое место кальцификации митрального и/или аортального клапана, врожденным порокам сердца, пролапсу митрального клапана. Существенные изменения претерпел средний возраст развития дебюта ИЭ: он прогрессивно увеличился с 30 летнего возраста в ХХ веке до 70 - 74-лет в настоящее время.

Повышает в настоящее время риск развития ИЭ внедрение в клиническую практику применения устройств, обеспечивающих простой, беспрепятственный доступ к сосудам (внутривенные катетеры для парентерального введения лекарственных средств или питательных веществ, шунты для гемодиализа), а также имплантированных электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов у кардиохирургических больных, использование катетеров у пациентов урологического, а также гастро-энтерологического профиля. Риск развития ИЭ значительно выше у получающих программный гемодиализ больных в сравнении с общей популяцией. Внутривенное введение наркотических средств - хорошо известный источник инфицирования приводящего к развитию ИЭ у больных наркоманией. В группе риска по развитию этой нозологии находятся пациенты с нозокомиальными заболеваниями, иммунодефицитными состояниями (которые обусловлены наличием ВИЧ-инфекции и/или проведением химиотерапии), дети с врожденными пороками сердца.



Наиболее распространенными инфекционными агентами при ИЭ [!!!] по-прежнему остаются различные виды Staphylococcus и Streptococcus, реже указанное заболевание вызывают энтерококки, Aspergillus и Candida.



Клиническая картина. Для ИЭ в XIX веке была признана патогномоничной клиническая триада в виде лихорадки, сердечного шума и гемиплегии. Характерной чертой современной эпидемиологической эволюции инфекционного ИЭ является изменение распространенности, течения и клинических исходов этого заболевания.

Обратите внимание! ИЭ не является однородным заболеванием, а представляет собой различные проявления, изменяющиеся в зависимости от первичных клинических проявлений, лежащих в основе заболевания сердца (если таковые имеются), участия микроорганизмов, наличия или отсутствия осложнений, и основных характеристик пациентов. По этой причине ИЭ требует комплексного подхода, предусматривающего участия многих специалистов, таких как терапевты, кардиологи, хирурги, микробиологи, инфекционисты, неврологи, нейрохирурги, рентгенологи и патологоанатомы.

В настоящее время принято выделять [1] острый и [2] подострый варианты течения ИЭ. Острый ИЭ чаще вызывается высоко-вирулентной микрофлорой, возникает преимущественно на неизмененных клапанах, протекает с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, быстрым (иногда в течение нескольких дней) формированием деструкции и перфорации клапанных створок, множественными тромбоэмболиями, прогрессирующей сердечной недостаточностью и [!!!] при отсутствии экстренного кардио-хирургического лечения часто заканчивается летально.

При подостром ИЭ клиническая картина разворачивается постепенно в течение 2 - 6 недель и отличается разнообразием и варьирующей степенью выраженности симптомов. Данная форма, как правило, развивается у больных с предшествовавшей сердечной патологией и характеризуется более благоприятным прогнозом.

Обратите внимание! Современная клинико-патогенетическая концепция ИЭ, признаваемая абсолютным большинством авторов, предусматривает только однонаправленность развития патологических процессов в сторону усугубления (при отсутствии лечения) без какой-либо хронизации и тем более самокупирования. Следовательно, использование термина «хроническое течение ИЭ», который встречается в ранних работах, в настоящее время является необоснованным.

Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя 2 недели с момента возникновения бактериемии. Одним из частых и наиболее ранних симптомов заболевания является лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопровождающаяся ознобом различной выраженности. В то же время температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной) у пожилых и истощенных пациентов, при застойной недостаточности кровообращения, печеночной и/или почечной недостаточности. Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10 - 15 кг).

«Периферические» симптомы ИЭ, описываемые при классической клинической картине, в настоящее время встречаются значительно реже, в основном при длительном и тяжелом течении болезни у пожилых пациентов. Однако геморрагические высыпания на коже, слизистых оболочках и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина), узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера), мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя), а также овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне (пятна Рота) по-прежнему сохраняют диагностическое значение и входят в состав малых клинических критериев.




Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаются в 40 - 60% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногда и опережая на несколько месяцев истинную картину ИЭ. При этом у 1/3 больных выявляют моно- или олигоартрит с преимущественным поражением коленных и голеностопных суставов, реже - мелких суставов кистей и стоп. Характерны распространенные миалгии и артралгии. Примерно в 20% случаев встречаются тендиниты и энтезопатии, сочетание которых с поражением суставов нижних конечностей может напоминать клиническую картину при реактивных артритах. Возможно развитие септических артритов различной локализации (чаще у наркоманов). Интенсивный болевой синдром в нижнем отделе спины (12 - 15%) может развиваться как без видимых причин, так и вследствие метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.

Ведущий клинический синдром заболевания - это эндокардит с быстрым (примерно 3 недели) формированием клапанной регургитации, преимущественно аортальной. В последнее время наблюдается учащение локализации процесса и на других клапанах сердца. По сводным данным, средняя частота первичного поражения аортального клапана при ИЭ составляет 36 - 66%, митрального - 30 - 36%, митрального и аортального одновременно - 10 - 20%, трикуспидального - 4 - 6%, клапана легочной артерии - 2 - 3%, прочей локализации - 10 - 15%. При клиническом исследовании особое внимание уделяется аускультативной картине в динамике (подробнее - в прилагаемых статьях). Нередко развивается миокардит, сопровождающийся дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и прогрессированием недостаточности кровообращения. В 10 - 18% случаев встречается эфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорыве миокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит. Нарастание застойной недостаточности кровообращения у пожилых пациентов может быть одним из косвенных симптомов развивающегося ИЭ. Поражение почек протекает чаще по типу очагового или диффузного гломерулонефрита, у части больных возникают тромбоэмболические инфаркты или абсцессы. В 5 - 30% случаев развивается почечная недостаточность различной степени выраженности, в 3% (при длительном течении болезни) - амилоидоз. Нередко отмечается увеличение печени. Более чем у половины больных наблюдается спленомегалия, ее степень обычно коррелирует с длительностью болезни. Ряд авторов рассматривают увеличение селезенки как наиболее значимый диагностический признак, особенно в случаях заболевания с неустановленным возбудителем. Однако ранняя диагностика и назначение лечения ведут к снижению частоты развития данного симптома, достаточно характерного для ИЭ.


[ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИЭ]


Неврологические осложнения. ИЭ часто приводит к жизнеугрожающим неврологическим осложнениям, доминирующим в клинической картине заболевания. Их клинический спектр обширен и включает ишемические и геморрагические инсульты, транзиторные ишемические атаки, бессимптомную церебральную эмболию, симптоматические или латентные микотические аневризмы, абсцессы мозга, менингит, токсическую энцефалопатию, симптоматическую эпилепсию. Поражение нервной системы, сопровождающее ИЭ в 35 - 39% случаев и характеризующееся клинической картиной, присущей сосудистым церебральным катастрофам и/или вторичному инфекционному поражению центральной нервной системы, определяет повышение смертности у больных. Показано, что у пациентов с ИЭ без неврологических осложнений, летальность составляет 21%, в то время как у больных, страдающих от вторичной неврологической патологии, частота фатальных исходов значительно выше и достигает 58%.

Staphylococcus aureus, как возбудитель ИЭ, определяет распространение патологического процесса одновременно на митральные и аортальные клапаны, детерминируя, таким образом, ввиду обширного поражения эндокарда, развитие тяжелых неврологических осложнений. Церебральная эмболия обычно фиксируется до начала антибактериальной терапии, ее частота значительно регрессирует после начала эффективной антибиотикотерапии, учитывающей чувствительность к антимикробной терапии инфекционного агента. Рядом авторов оценивается распространенность острого ишемического инсульта у больных с ИЭ следующим образом: до госпитализации у 10 - 14% больных наблюдаются острые цереброваскулярные нарушения и только у 2,7 - 4,9% пациентов отмечаются сосудистые церебральные катастрофы после начала соответствующей антибиотикотерапии в условиях стационара.

Неврологические осложнения подразделяются на [1] острые церебральные сосудистые катастрофы кардиоэмболического характера в виде ишемических инсультов или транзиторных ишемических атак, а также [2] геморрагические инсульты различной этиологии, [3] инфекционные процессы центральной нервной системы и другие [4] менее специфические поражения нервной системы. В развитии неврологических осложнений при ИЭ важную роль играет этапная последовательность патофизиологических процессов.

Доклинический этап, на котором гуморальный ответ с высвобождением воспалительных цитокинов определяет развитие у пациентов неспецифических клинических симптомов в виде анорексии, усталости, нарушения внимания, когнитивных нарушений, сонливости и/или раздражительности, характеризуется диффузными сосудистыми воспалительными процессами в микроциркуляторном русле, что определяет развитие васкулита малых сосудов.

Ишемический кардиоэмболический инсульт. Ишемический инсульт является наиболее распространенным эмболическим осложнением ИЭ, который возникает у 14 - 19% больных вследствие кардиогенной эмболии клапанными вегетациями преимущественно дистальных ветвей средней мозговой артерии. Возникающие при инфекционном поражении митрального клапана вегетации чаще всего служат источником микроэмболов ввиду большего их размера в сравнении с теми, которые наблюдаются при ИЭ аортального клапана. Хотя, по мнению некоторых авторов, особенности обнаруживаемых при эхокардиографическом исследовании вегетаций (размер, плотность, мобильность), косвенно характеризующих эмболический материал, не являются предикторами развития каридиоэмболического инсульта и не позволяют достоверно прогнозировать риск развития эмболии. Высокую летальность при каридиоэмболических инсультах у больных с ИЭ определяет инфицированность Staphylococcus aureus или грибами, которые, размножаясь интракардиально, формируют на клапанах вегетации размерами до 10 - 15 мм, в дальнейшем, при их отрыве наблюдается распространенная церебральная эмболия. Антифосфолипидные антитела, выявляющиеся при ИЭ, могут быть значимым фактором риска развития кардиоэмболических инсультов. Считается, что в настоящее время частота инсультов у пациентов с ИЭ снижается, что может быть связано с тщательной дифференциальной диагностикой, адекватной антибиотикотерапией. Рекомендуется раннее назначение антибиотиков, так как это обусловливает значительное уменьшение частоты кардиоэмболических событий: если в течение первой недели после инициирования антибиотикотерапии отмечается 13 ишемических инсультов на 1000 пациентов, то через 2 недель от начала терапии выявляется 1,2 случаев сосудистых церебральных катастроф на 1000 пациентов. Оценка маркеров цереброспинальной жидкости, изучение проведенных магнитно-резонансных томографий (МРТ) головного мозга при различной локализации поражения эндокарда показывает, что общая частота явных и латентных цереброваскулярных осложнений у пациентов с левосторонним инфекционным эндокардитом бывает значительно более высокой - 65%, в сравнении с долей церебральной острой патологией при инфекционном поражении эндокарда в правом желудочке - 27%. Современные подходы к терапии пациентов, перенесших ишемический инсульт, включают в себя адекватный сестринский уход за больным, меры по снижению частоты осложнений при остром нарушении мозгового кровообращения и раннее начало антибиотикотерапии.

Геморрагические инсульты. Частота возникновения геморрагических инсультов (внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияния), сопровождающихся высокой летальностью, у пациентов с ИЭ за последние несколько десятилетий остается стабильно высокой - 3 - 7%. Наиболее распространенной среди геморрагических осложнений ИЭ является геморрагическая трансформация ишемического инсульта из-за септической эмболии сосудов мозга. Первичное внутримозговое кровоизлияние у больных с инфекционным поражением эндокарда наблюдается в 2,4% случаев. При ангиографии выявляются микотические аневризмы, которые в 1 - 1,7% случаев служат причиной вторичного субарахноидального кровоизлияния и часто приводят к фатальным исходам. Помимо геморрагической трансформации ишемических инсультов, другими распространенными причинами внутримозгового кровоизлияния являются гнойный артериит, некроз сосудистой стенки, не приводящий к образованию аневризмы, в сочетании с одновременным использованием антиагрегантов и антикоагулянтов.

Микотические аневризмы (МА). MA развиваются примерно у 2 - 5% пациентов с ИЭ. Патогенетические механизмы развития MA связаны как с прямым воздействием на стенку сосуда инфекционного агента (Streptococcus viridans (около 50%случаев) и Staphylococcus aureus (около 10%), так и с септической эмболией vasa vasorum и/или внедрением иммунных комплексов в артериальную стенку с последующей ее дилятацией и разрушением. MA имеют тенденцию развиваться в бифуркациях дистальных отделов средней мозговой артерии. Окклюзия сосудов септическими эмболами, сопровождающаяся вторичным артериитом и деструкцией стенки сосуда, вызывается, как правило, Staphylococcus aureus. Streptococcus viridans определяет поражение сосудистой стенки vasa vasorum. Клинические проявления МА широко варьируют от отсутствия и/или легкой головной боли до возникновения менингеального синдрома, расстройств чувствительности, поражения черепных нервов, эпилептических приступов, внезапно развившегося гемипареза и гемианопсии. Общая смертность при МА у пациентов с ИЭ составляет 60%, при этом, необходимо отметить, что у пациентов без разрыва МА смертность составляет 30%, частота фатальных исходов у больных с разрывом МА приближается к 80%. Хирургическое лечение MA, включающее клипирование или эндоваскулярную эмболизацию, представляет собой одну из сложно решаемых проблем даже в современных условиях. При невозможности хирургического вмешательства терапия включает в себя длительный курс противомикробных препаратов, что в 80% позволяет элиминировать или уменьшить размер MA. Рекомендован ангиографический контроль за состоянием МА еженедельно. У пациентов без неврологических симптомов, при развитии и/или увеличении размера аневризмы, клипирование или эндоваскулярное вмешательство проводится на фоне продолжающейся антибиотикотерапии. Необходимо учитывать, что вследствие рыхлости стенок МА или ее веретенообразной конфигурации проведение любого хирургического вмешательства может потребовать особого подхода к несущей аневризму артерии.

Абсцесс головного мозга. Абсцессы головного мозга (макроабсцессы) при ИЭ встречаются редко. Они формируются на фоне ограниченного инфекционного воспаления нервных волокон - церебрите, который может трансформироваться в являющиеся результатом локальной септической эмболии микро- и/или макроабсцессы. По частоте превалируют [!!!] микроабсцессы, клинически проявляющиеся в виде головной боли, эпилептических приступов и энцефалопатии. Целесообразно проведение длительной антибиотикотерапии, при отсутствии положительной динамики показано нейрохирургическое лечение.

Другие системные осложнения ИЭ с поражением ЦНС. Острая или подострая энцефалопатия встречается у 25% пациентов, у больных описаны изменения личности, галлюцинации и параноидальные идеи. Эпилептические приступы наблюдаются у 14% пациентов с инфекционным эндокардитом, их причинами является очаговое поражение вещества головного мозга, ятрогенное снижение порога судорожной готовности при использовании ряда лекарственных препаратов и нарушение обмена веществ. Другие менее распространенные осложнения включают септический менингит (2 - 20% пациентов с ИЭ), поражение черепных нервов, церебрит, менингоэнцефалит, вентрикулит и эпендимит. Сообщается, что поражение позвоночника и спинного мозга (остеомиелитом тел позвонков, дисцит, радикулопатии, септические эмболы сосудов спинного мозга) выявляется у 9 - 10% пациентов.

Сроки проведения операции на клапанах сердца при неврологических осложнениях у больных с ИЭ зависят от общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний, оценки оперативного риска. Для стратификации риска хирургического лечения, проводимого на разных сроках ИЭ, необходимо проводить исследование глазного дна (выявление пятен Рота, геморрагических петехий), цереброспинальной жидкости, нейровизуализацию: компьютерная томография (КТ) или МРТ. МРТ играет важную роль в выявлении асимптомных церебральных эмболических поражений у пациентов с ИЭ. Сроки кардиохирургического вмешательства после каридиоэмболического ишемического инсульта определяется размером и локализацией зоны инфаркта, риском реперфузионного повреждения. При консервативной терапии с использованием антибиотиков без проведения хирургического вмешательства повышается риск развития кардиоэмболических инсультов. В настоящее время считается допустимым проведение хирургического лечения на ранних сроках цереброваскулярных осложнений при ИЭ. Тем не менее, ряд авторов указывает на сомнительную безопасность сердечно-легочного шунтирования у пациентов с острым неврологическим повреждением, которое может усилить отек мозга, зону ишемии, привести к вторичному церебральному кровоизлиянию. Темп восстановления неврологических функций превалирует при ишемических инсультах, тогда как при геморрагических осложнениях длительно сохраняется клиническая симптоматика. Доказано, что при абсцессах головного мозга, микотических аневризмах раннее кадиохирургическое вмешательство способствует быстрому лизированию микотических эмболов.

Таким образом, диагностика и лечение ИЭ до сих пор, несмотря на развитие современных клинико-лабораторных исследований, заставляет врачей различного профиля испытывать [!!!] значительные затруднения в связи с полиэтиологичностью этой нозологии, выявлением широкого спектра резистентных к использованию современных лекарственных средств инфекционных агентов, клиническим полиморфизмом ИЭ, при наличии неврологических осложнений - высокой частотой фатальных исходов. Все это диктует необходимость повышения осведомленности об ИЭ, его осложнениях врачей различного профиля во избежание повышения смертности и инвалидизации больных.


Подробнее об ИЭ (и неврологических осложнениях) в следующих источниках:

статья «Неврологические осложнения при инфекционном эндокардите: клиника, диагностика, лечение» Т.Г. Саковец, Г.Р. Хузина; Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань; Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань (журнал «Практическая медицина» №10, 2018) [читать];

статья «Инфекционный эндокардит. Неврологические осложнения инфекционного эндокардита» Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Тюрин В.П.; Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова, Москва (www.pirogov-center.ru) [читать];

статья «Неврологические осложнения инфекционного эндокардита» Савчук Е.А., Иошина Н.Н., Ибрагимова Л.Р., Савчук Е.О.; Медицинская академия им. С.И. Георгиевского; ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» (Таврический журнал психиатрии, № 3, 2015) [читать]



клинические рекомендации «Инфекционный эндокардит» Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Американская ассоциация торакальных хирургов; Европейское общество кардиологов (2016) [читать];

статья «Инфекционный эндокардит у пожилых: современный взгляд на проблему» Г.Г. Тарадин, Н.Т. Ватутин, Б.Д. Прендергаст, Д.Д. Ньютон, Е.А. Чаус, А.С. Смирнова; Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина; Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, Донецк, Украина; Госпиталь Джона Рэдклиффа, Оксфорд, Великобритания (журнал «Терапевтический архив» №11, 2016) [читать];

статья «Инфекционный эндокардит» В.И. Целуйко, Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины (журнал «Ліки України. Medicine of Ukraine» №4, 2017) [читать];

статья «Инфекционный эндокардит в практике ревматолога: вопросы клинической картины и диагностики» Белов Б.С., Тарасова Г.М.; ФГБНУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва (журнал «Научно-практическая ревматология» №3, 2015) [читать];

статья «Современная лабораторная диагностика инфекционного эндокардита с позиций доказательной медицины» Л.А. Беганская, А.П. Ройтман, А.В. Бугров, В.В. Долгов, А.Г. Морозов, Т.А. Федорова; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» МЗ РФ, Москва; ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Медицинский алфавит» №6, 2017) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: кардиология, ревматология, справочник невролога
Subscribe

Posts from This Journal “справочник невролога” Tag

  • Острый вялый тетрапарез

    … развитие синдрома острого вялого тетрапареза (ОВТ) в практике невролога является неотложным состоянием, требующим выяснения причины и принятия…

  • Психомоторное возбуждение у больных в критических состояниях

    Возбуждение и тревога могут возникать у больных лю бого возраста, находящихся в отделении реаниматологии. Эти нарушения встречаются как минимум…

  • Синдром ожирения-гиповентиляции

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Ожирение - это хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при…

  • Торакальные дисфункции в профильной и смежной патологии

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА В силу специфики узкопрофессиональной подготовки врачи достаточно часто недооценивают влияние торакалгических…

  • Зрительная объектная агнозия

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА … зрительные агнозии могут наблюдаться в клинике многих заболеваний и травм головного мозга, однако они до сих пор…

  • ПИТ-синдром (PICS-синдром)

    Абсолютное большинство пациентов с острой церебральной недостаточностью [ОЦН] (вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, спинномозговой…

  • Укус каракурта

    это его «химическое оружие» - яд, содержащий нейротоксины белковой природы По разным данным отряд пауков насчитывает от 20 тыс. до 50 тыс.…

  • Латентная дисфория

    ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ НЕВРОЛОГА: попытка описать новый клинический феномен Введение. Соматоформные расстройства (СФР) являются [ !!!] актуальной…

  • Иннервация промежности

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Промежность (perineum) - это область между [нижним краем] лобкового симфиза [точнее дугообразной связкой лобка]…

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments