Введение. Начиная с первого опыта в офтальмологии лечение ботулиническим токсином типа А (БТ-А) распространилось во многие отрасли медицины. Наиболее широкое применение ботулинотерапия (БТ) нашла в неврологии. Наряду с различными формами дистонии БТ назначают при спастических синдромах, в том числе гемифациальном спазме, синкинезиях при реиннервации, тиках и треморе. В настоящее время изучается возможность применения БТ при болевых синдромах. В педиатрии БТ назначается пациентам с ДЦП. Широкую область применения в дерматологии представляет гипергидроз и т.д. Спектр применения БТИ представлен в таблице:
При этом вероятность развития в редчайших случаях БТ такого вида критического осложнения, как ботулизмо-подобный синдром или ятрогенный ботулизм - диктует необходимость для врачей-инжекторов (в т.ч. неврологов) иметь соответствующую [!!!] информированность и настороженность при выполнении инъекций БТ-А с целью оказания своевременной помощи ввиду возникших нарушений.
Препараты БТ-А блокируют высвобождение ацетилхолина из двигательных нервных терминалей. Инъекции БТ-А стали методом выбора не только при ряде тяжелых, резистентных к традиционной терапии состояний, таких как фокальные дистонии (спастическая кривошея и др.), но все шире находят применение и в других областях медицинской практики (урология, стоматология, косметология, гастроэнтерология и пр. [см. выше]).
Локальное введение препаратов БТ-А (Диспорт, Ботокс, Ксеомин и пр.) в лечебных дозах приводит к развитию дозозависимой хемоденервации и долговременному расслаблению мышц. Признано, что лечение БТ-А имеет хороший профиль безопасности и переносимости. Кроме локального действия препарата, отмечается и системное распределение токсина, вызывающего поражение более дистальных холинергических нервных окончаний, что подтверждается результатами электромиографического исследования (ЭМГ). Препараты БТ-А могут диффундировать через фасции, прилегающие к мышцам, или распространяться гематогенно. Распространение БТ-А за пределы мышц-мишеней приводит к мышечной слабости на удалении от места желаемого эффекта. Патогенез такого феномена остается не совсем ясным и рассматривается как вероятное следствие распространения препарата БТ-А в отдаленные мышцы от мест инъекций с током крови. В своих крайних формах такие возможные «утечки» ботулинического токсина в системный кровоток могут проявляться как [!!!] клинический ботулизм, приводящий в ряде случаев даже к летальному исходу.
читайте также пост: Ботулизм (информация для невролога) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]В зарубежной литературе имеется немало сообщений о развитии генерализованной мышечной слабости после инъекций БТ-А, расцениваемое как ботулизмо-подобный синдром или ятрогенный ботулизм. Ботулизмо-подобный синдром это редкое, но тяжелое осложнение БТ, сопровождающееся генерализованной мышечной слабостью и нарушением глотания, а в ряде случаев и дыхательной недостаточностью (в т.ч. прогрессирующим удушьем).
Случаи ятрогенного ботулизма возникали не только при лечении разных форм дистонии и спастичности, но и при БТ, проводимой с косметологическими целями. У пациентов отсутствовала миастения, и они не принимали какие-либо вещества или лекарственные препараты, прием которых мог бы вызвать нарушение нервно-мышечной проводимости. Правда, известен случай, когда инъекции ботулотоксина способствовали выявлению субклинического синдрома Ламберта-Итона. Лечение препаратами БТ (Диспорт или Ботокс) осуществлялось соответствующими терапевтическими дозами, находившимися в широких пределах, и признаки так называемого ятрогенного ботулизма возникали как при применении «малых», так и при введении больших доз препарата. Суммарный объем БТ-А не превышал максимально рекомендованные дозы препарата. Так, по данным A. Coban и соавт. (2010), осложнения развились у троих больных после инъекций 1000 - 1500 ЕД Диспорта в мышцы нижних конечностей. В трех других случаях осуществлялось введение Диспорта в дозах от 600 до 900 ЕД в мышцы шеи, верхних или нижних конечностей ( Bhatia K.P. и соавт., 1999). Через 1 - 2 нед у больных возникала слабость в мышцах шеи, туловища или конечностей и дисфагия. По сообщению A.M. Bаkhiet и соавт. (1997), симптомы отдаленной от места введения мышечной слабости возникли у пациентки 67 лет через 4 дня после инъекций 250 ЕД Диспорта в мышцы ног.
Примечательно, что в подавляющем большинстве из представленных случаев пострадали исключительно лица женского пола. Отмечалось и ранее, что женщины более, чем мужчины, склонны к развитию осложнений, таких как дисфагия и слабость мышц шеи. В исследовании I. Blaszczyk и соавт. (2015) говорится о том, что у женщин риск возникновения генерализованных и отдаленных к месту инъекций побочных явлений был почти в 2 раза выше. Указанные осложнения могут возникнуть у больных как после первых инъекций, так и после повторных курсов БТ. У ряда пациентов после очередных инъекций БТ-А возникали симптомы, протекавшие в легкой форме и напоминавшие последующие более тяжелые нарушения.
ЭМГ-исследования у пациентов с ботулизмо-подобным синдромом свидетельствовали о наличии изменений, схожих с ботулизмом. Признаки денервации происходили в отдаленных от места инъекций мышцах. В лечении осложнений, возникших после применения БТ-А, применялся антихолинэстеразный препарат пиридостигмин в дозе до 240 мг ежедневно. Восстановление двигательных функций происходило в сроки от нескольких недель до 4 месяцев. Ввиду развития столь серьезного осложнения, неминуемо возникают вопросы, связанные с дальнейшей тактикой ведения пациентов. В одних случаях пациентам, получившим такое осложнение, инъекции проводились и в последующем, а в других - от применения БТ-А решено было воздержаться.
использованы материалы статьи «Случай ятрогенного ботулизма при ботулинотерапии в клинической практике» Р.А. Ибатуллин, Р.В. Магжанов; ФГБОУ ВО «Башкирский государственный университет», Уфа, Башкортостан; ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» Уфа, Башкортостан (журнал «Терапевтический архив» №11, 2018) [читать]
© Laesus De Liro
Journal information