Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Соматогенный кохлеовестибулярный синдром

КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ НЕОТОГЕННОГО ГЕНЕЗА



по материалам статьи «Синдром Костена или дисфункция височнонижнечелюстного сустава?» М.В. Тардов, А.В. Болдин; Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского, Москва; Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии, Москва (журнал «Трудный пациент» №10, 2018) [читать]



читайте также пост: Височно-нижнечелюстной сустав [феноменология боли, обусловленной патологией височно-нижнечелюстного сустава] (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Американский оториноларинголог Дж. Костен в 1934 г описал синдром, включающий ушные и «псевдосинусные» симптомы. В группу ушных симптомов автор включал: [1] снижение слуха непостоянной интенсивности; [2] заложенность в ухе, усиливающуюся при жевании; [3] шумы (гудение в ухе и реже щелчки в носу при жевании); [4] ноющую боль в ухе и в заушной области; [5] головокружение, регрессирующее при продувании слуховой трубы. К симптомам, которые имитируют синусную патологию, Дж. Костен относил головные боли затылочно-теменной локализации с иррадиацией в глазные яблоки с усилением в вечернее время. В описание синдрома были включены жгучие ощущения в глотке, языке и половине носа. В дальнейшем этот симптомокомплекс получал различные названия: миофациальный синдром, хронический подвывих нижней челюсти, артрит или артроз ВНЧС, отогнатический или отомандибулярный синдром и, наконец, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (БДВНЧС), занявшая свое место под кодом К07.60 в МКБ-10.

Согласно классификации, к основным диагностическим критериям БДВНЧС относят: [1] самопроизвольные боли в триггерных точках жевательных мышц, [2] чрезмерную подвижность нижней челюсти и [3] щелканье в ВНЧС. [!!!] Нарушение слуха, шум в ухе, боль внутри или вне уха, головокружения и головные боли упоминаются лишь как возможные признаки синдрома. Такой мучительный симптом как жжение в языке, приводимый Дж. Костеном, в описании МКБ-10 отсутствует вовсе, несмотря на то, что название «синдром Костена» приводится в скобках под тем же кодом.

Несколько отличаются от описания в МКБ-10 критерии, предложенные МакНейлом в 1997 году и широко применяемые на практике: [1] боль в жевательных мышцах, ВНЧС или в околоушной области, усиливающаяся при жевании; [2] асимметричное движение нижней челюсти со щелканьем или без него; [3] ограничение движений нижней челюсти; [4] боль присутствует не менее 3 месяцев. Близко по содержанию и определение Международного Общества Головной Боли (2013).

Обратите внимание! На практике уменьшение количества диагностических критериев привело к тому, что большинство неврологов и ЛОР-врачей при подозрении на связь головокружения с патологией ВНЧС, не включаясь в лечебный процесс, направляют пациента к стоматологу. Далее при отсутствии щелчков или выраженных болей в суставе стоматолог не подтверждает диагноз БДВНЧС, и больной попадает в замкнутый круг: «оториноларинголог-невролог-стоматолог-ревматолог-оториноларинголог…».


Что же описал Дж. Костен, и как можно объяснить все разнообразие приводимых им симптомов?

Прежде всего, отметим, что существует множество предпосылок к взаимному влиянию структур жевательного аппарата, среднего и внутреннего уха и верхне-шейной области (Пэттен Б.М., 1959):

Эмбриология - из первой жаберной дуги развиваются верхняя челюсть, молоточек и наковальня, хрящ Меккеля нижней челюсти, жевательные мышцы, мышца, напрягающая барабанную перепонку, мышца, напрягающая мягкое небо, переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также верхнечелюстная артерия и тройничный нерв, ветви которого снабжают большую часть перечисленных структур.

Физиология – у ребенка, который начинает держать голову, постепенно нарастает функциональная активность разгибателей и сгибателей шеи синхронно с мышцами дна ротовой полости и жевательными мышцами, объединяя свою активность вокруг виртуальной оси парного височно-нижнечелюстного сустава. Кроме того, расположение каудальных отделов спинального ядра тройничного нерва, который участвует в иннервации структур уха, ВНЧС и жевательных мышц, на уровне шейных сегментов С1 - С3 создает возможность переключения афферентных импульсов с системы тройничного нерва на систему верхних шейных нервов, снабжающих наружное ухо, шейные мышцы и кожные покровы шеи и головы. Также важны межъядерные связи в стволе мозга, обеспечивающие переключение сигналов между вестибулярными и тройничными ядрами.

Анатомия - нервные, мышечные, суставные, а также мягкотканые структуры региона расположены достаточно близко и оказывают непосредственное действие друг на друга. Для развития БДВНЧС важное значение имеет расположение каменистобарабанной щели в медиальных отделах нижнечелюстной ямки.




Эти особенности определяют формирование клинических феноменов - болей и кохлеовестибулярной симптоматики (см. таб.):


[увеличить] таблицу

Боли. Преимущественно возникают тупые ноющие ощущения в околоушной области, связанные с травматизацией (вплоть до перфорации) суставного диска, которые могут распространяться на область шеи, затылка и виска. Позади Евстахиевой трубы вблизи ВНЧС проходят нижний альвеолярный и ушно-височный нервы, ветви тройничного нерва. Именно их ирритацией объясняются жгучие и стреляющие боли в виске и нижней челюсти, а также распространением боли по системе тройничного нерва в язык. Миграция болей различного типа из одних областей головы и лица в другие связана с анастомозированием нервов в области ушной раковины, в иннервации которой принимают участие: большой ушной нерв (С3-С4), малый затылочный нерв (С1-С3), барабанный нерв (IX), ушно-височный нерв (V), узел коленца (VII) и ушной ганглий (V). Могут встречаться боли в области жевательных мышц, связанные с их перенапряжением при бруксизме. Монотонные тянущие боли в области виска, иррадиирующие на лицо и в шею, являются проявлением миофасциального болевого синдрома (МФБС) жевательных и шейных мышц. Клиническая картина усложняется при формировании вторичных триггеров в мышцах среднего уха.

Заложенность и шум в ухе, снижение слуха. Патологические движения ВНЧС нарушают взаимоотношения медиальной крыловидной мышцы и мышцы напрягающей мягкое небо, которая в зоне прикрепления к хрящевой части Евстахиевой трубы анатомически тесно связана с мышцей напрягающей барабанную перепонку (МНБП). В результате развивается блок последней мышцы. Это создает картину нарушения проходимости Евстахиевой трубы и ограничения подвижности барабанной перепонки, что может вызвать ощущение заложенности уха, гипер- или гипоакузию кондуктивного типа и/или стать причиной оталгии. Существенную роль играет также связка Пинто, соединяющая молоточек среднего уха с капсулой и диском ВНЧС и, тем самым, обеспечивающая влияние суставной патологии на слуховые и шумовые флуктуации. Гипертонус МНБП, возникающий по описанному механизму либо в связи с формированием вторичной триггерной точки (ТТ) в ответ на гипертонус грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, может вызывать шум ритмического типа (щелчки, стук печатной машинки и т.д.). Тиннитус, описываемый как монотонное жужжание или свист, может возникать при активации ТТ в стременной мышце, находящейся в области иррадиации ТТ верхних волокон глубокой части жевательной мышцы. Повидимому, и в мышце напрягающей мягкое небо может формироваться вторичный триггер от жевательных мышц, что приводит к ритмическим щелчкам в ухе или в носу. Подобные звуки именуют обычно перитубаным, ушным или небным миоклонусом.

Головокружение. Дж.Костен объяснял головокружение при БДВНЧС сотрясением улитки, обусловленным множественными толчками головки нижней челюсти, лишенной возможности плавного движения. По собственным наблюдениям, при БДВНЧС возможно как системное, так и несистемное головокружение, связанное с ТТ в кивательных или подзатылочных мышцах, вовлекающихся в МФБС, дебютирующий в жевательной мускулатуре. Центральный аппарат, отвечающий за поддержание равновесия, получает сенсорную информацию из нескольких источников: зрительный и вестибулярный анализатор, а также проприоцептивный аппарат. Ткани ВНЧС содержат большое количество проприорецепторов и наряду с другими областями организма, такими как стопы, крестцово-подвздошные соединения, задняя группа мышц шеи и др. рассматриваются в постурологии как постуральные входы. Дисфункция любого постурального входа приводит к изменению мышечного тонуса и перестройке системы поддержания равновесия, что вызывает сенсорное головокружение, проявляющееся обычно ощущением неустойчивости.

Ощущения в языке. Барабанная струна (система лицевого нерва), несущая вкусовые и слюноотделительные волокна, войдя в барабанную полость, располагается на медиальной поверхности барабанной перепонки, далее проходит над сухожилием МНБП и выходит на наружную поверхность основания черепа через каменисто-барабанную щель. Далее в составе язычного нерва (система тройничного нерва) проникает в подъязычный узел и язык. Компрессия барабанной струны в барабанной полости в фазе раздражения может стимулировать выделение обильной водянистой слюны и вызывать болевые ощущения в языке. При существенном повреждении развивается нарушения вкуса на передних 2/3 соответствующей половины языка.

Итоговая клиническая картина зависит не только от элементов, прилежащих к ВНЧС, но и от структур соседних регионов. В случае первичной БДВНЧС симптоматика развивается обычно на фоне патологической дентальной окклюзии, которая приводит к нарушению экскурсий нижней челюсти, или на фоне вторичной адентии, когда теряется поддержка со стороны боковых зубов. Происходит перенапряжение жевательных мышц с развитием МФБС, вовлекающим шейные мышцы. ТТ в мышцах шеи вносят свой вклад в общую симптоматологию: ограничение движений и боли в шее с иррадиацией в соответствующие зоны головы. Электромиографически подтвержден факт синхронизации активности грудино-ключично-сосцевидной мышцы с мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, а последних с МНБП.

БДВНЧС травматического генеза, например, при хлыстовой травме шеи, развивается в обратном порядке: от перерастянутых связок и мышц шеи процесс продолжается на жевательную мускулатуру, что приводит к изменению траектории движений нижней челюсти и соотношений в ВНЧС. Также показано, что после осуществления манипуляций на уровне кранио-вертебрального сочленения (КВС) происходят изменения окклюзии зубных рядов, что подтверждает наличие функциональной связи между указанными областями.

В генезе БДВНС большую роль играют психологические факторы. В частности, одной из стрессогенных реакций может быть бруксизм, вызывающий перенапряжение жевательных мышц и травматизацию структурных компонентов ВНЧС. По-видимому, именно психологическими особенностями реакций на стресс объясняется более частое развитие БДВНЧС у женщин - в 2 - 9 раз.

В то же время длительно существующий болевой синдром при БДВНЧС приводит к центральной сенситизации, которая может поддерживать механизмы персистирования боли даже после нормализации соотношений структур, образующих сустав. В этом случае патология рассматривается как дисфункциональная.

Обсуждение. Синдром Костена включает в себя существенно большее количество симптомов, чем изолированный синдром БДВНЧС. Они обусловлены вовлечением в процесс самых разных компонентов смежных зон: [1] собственно ВНЧС, [2] нервных стволов, [3] мышц и [4] связок области лица и зоны КВС. Кроме того, существенное влияние на результирующую картину оказывают [5] центральные механизмы восприятия боли.

Таким образом, попытка бороться с клиническими проявлениями синдрома Костена, воздействуя только лишь на изолированный элемент патогенеза в рамках одной узкой медицинской специальности, обречена на провал. Подход к лечению данной патологии должен быть комплексным, включающим: [1] клиническую оценку заболевания неврологом, ЛОР-врачом, мануальным терапевтом и стоматологом или челюстно-лицевым хирургом с применением соответствующих методов диагностики; [2] совместное ведение пациента врачами перечисленных специальностей.

Такой подход возможен в рамках нейромышечной стоматологии, которая бурно развивается в последние годы. Собственный опыт лечения (Болдин А.В., Агасаров Л.Г., Тардов М.В., Кунельская Н.Л. и соавт.) 300 пациентов с описанным синдромом обобщен, и результаты анализа опубликованы (см. далее). В рамках нашего исследования удалось: [1] подтвердить связь БДВНЧС с кохлеовестибулярными, миофасциальными и психоэмоциональными феноменами; [2] определить варианты постуральной дисфункции при синдроме Костена; [3] получить в 95% случаях положительный эффект (значительное улучшение и улучшение) комплексного лечения. Однако, учитывая все разнообразие клинических феноменов, встречающихся при синдроме Костена, требуется продолжение исследований для определения алгоритмов диагностики и лечения данной патологии.



статья «Роль дисфункции височнонижнечелюстного сустава и окклюзионных нарушений в патогенезе соматогенного кохлеовестибулярного синдрома» Болдин А.В., Агасаров Л.Г., Тардов М.В., Кунельская Н.Л.; ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ (журнал «Альманах клинической медицины» №7, 2016) [читать];

статья «Комплексный подход к лечению пациентов с кохлеовестибулярным синдромом, обусловленным миофасциальной патологией и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава» А.В. Болдин, Л.Г. Агасаров, М.В. Тардов, Н.Л. Кунельская, А.Е. Саморуков, Л.А. Мамедова, Т.Н. Сиукаева, Е.В. Байбакова, М.А. Чугунова, З.О. Заоева, Я.Ю. Кудеева, Н.Б. Литваковская, В.М. Тардова6; ФГБОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва; ФГБУ РНЦ медицинской реабилитации и курортологии МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ; ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва; Центральная клиническая больница гражданской авиации, Москва; ГБОУ Московский городской психолого-педагогический университет, Москва (журнал «Мануальная терапия» №3, 2016) [читать]

статья «Мануальная терапия в лечении пациентов с кохлеовестибулярным синдромом обусловленным окклюзионными нарушениями и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава» А.В. Болдин, Л.Г. Агасаров, М.В. Тардов, Н.Л. Кунельская, Л.А. Мамедова, М.Е. Артемьев; ФГБУ РНЦ медицинской реабилитации и курортологии МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», ДЗМ; ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва (электронный журнал «Вестник новых медицинских технологий» №1, 2017) [читать]



читайте также пост: Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава - одна из причин инсульта (на laesus-de-liro. livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: ЛОР-патология, вестибулопатия, височно-нижнечелюстной сустав, миофасциальный синдром
Subscribe

Posts from This Journal “вестибулопатия” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments