
СОБ широко распространено в клинике очаговых поражений головного мозга, будучи неоднородным по своей природе и клиническим проявлениям. Оно может распространяться на неврологический дефицит, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, а также ограничения жизнедеятельности пациента, снижая эффективность его медицинской реабилитации. Указывается на высокую вариабельность нарушений, обозначаемых как «СОБ». Так, не отрицая наличия у себя болезни, больной тем не менее может не замечать совершаемых им в повседневной деятельности ошибок (например, неправильно одевает рубашку, забывает путь в палату, теряет равновесие при ходьбе). В целом правомерно выделять (при первичном осмотре пациента): [1] СО двигательной дисфункции и [2] СО когнитивной дисфункции.
Предполагается, что такого рода расстройства снижают мотивацию больного на лечение и поэтому ухудшают его результаты. Кроме того, СОБ может затруднять диагностику и, следовательно, своевременную терапию депрессии (например, пост-инсультной), поскольку, несмотря на заметные для окружающих признаки депрессии (тревожное выражение лица, сгорбленная спина, тихий монотонный голос и др.), пациенты отрицают депрессивные жалобы. СОБ затрудняет и социальную адаптацию пациента, поскольку в случае возвращения к труду человек действует неэффективно, не замечая этого.


Обобщая исследования разных авторов, D. Stuss и V. Anderson (2004) выделяют два типа поражения головного мозга, приводящие к снижению осознания человеком своего дефекта. Первый вариант включает первичное массивное поражение префронтальных отделов головного мозга, приводящее к генерализованным расстройствам осознания имеющихся проблем. Другой вариант возникает при первичном очаговом поражении задних отделов головного мозга (прежде всего правой теменной доли) с нарушением поступления информации в лобные доли и их вторичной дисфункцией (этому варианту клинически соответствуют специфические нейропсихологические синдромы, в частности анозогнозия гемиплегии на противоположной стороне тела). По данным Григорьевой В.Н. и Сорокиной Т.А. (2016) анозогнозия парезов и параличей наблюдается преимущественно при поражении правого полушария, в то время как только анозогнозия когнитивной дисфункции - при право- и левополушарном поражении (ишемическом инсульте) с равной частотой. Развитию анозогнозии параличей и парезов способствуют большие размеры очага ишемии с вовлечением двух и более смежных долей в задних отделах головного мозга, хотя специфических для анозогнозии анатомических областей повреждения не обнаружено.

G. Prigatano (2005) предложил выделять полное и частичное (выраженное сильно и слабо) СОБ. Полное нарушение осознания развивается при тяжелом органическом повреждении головного мозга, по своим признакам соответствует классической анозогнозии и предполагает отсутствие у больного нового опыта жизнедеятельности в условиях болезни, что приводит к отсутствию любых представлений о развившемся неврологическом дефиците. В рамках частичного снижения осознания болезни G. Prigatano выделяет 4 основные синдрома нарушений осознания болезни в зависимости от локализации повреждения головного мозга: [1] лобный гетеромодальный синдром: ухудшение осознания вызванного болезнью нарушения планирования, оценочной деятельности и контроля над поведением; [2] теменной гетеромодальный синдром: нарушение осознания гемипареза; [3] височный гетеромодальный синдром: нарушение осознания расстройств памяти и проблем с речью; [4] затылочный гетеро мо дальный синдром: ухудшение осознания корковой слепоты или нарушений возможности распознавать объекты.
Выраженность СОБ после острого очагового повреждения головного мозга со временем изменяется - с течением времени основная часть пациентов постепенно начинает в той или иной мере проникать в суть случившегося. Например, после инсульта СОБ в течение нескольких первых месяцев у большинства больных регрессирует, и его частота в остром периоде заболевания значительно выше, чем в позднем восстановительном. При черепно-мозговой травме тяжелой и среднетяжелой степени СОБ уменьшается к концу первого года после повреждения головного мозга, хотя и через год пострадавшие склонны переоценивать свои функциональные возможности. Если СОБ остается значительным и пациент слабо понимает сущность произошедших негативных перемен, то эмоциональный стресс не развивается, и соответственно не возникает психологическая защита от него, т.е. «психологическое» отрицание болезни отсутствует. Однако незначительное, слабо выраженное СОБ и связанные с ним проблемы чаще всего сопряжено с появлением тревоги, уменьшению которой способствует актуализация механизмов психологической защиты по типу «отрицания».
Для выявления СОБ в повседневной практике врач может использовать самые простые приемы, например попросить больного совершить движения парализованной конечностью, а затем спросить его мнение о силе его мышц, либо сравнить прогноз больного с реально продемонстрированными им результатами выполнения задания ([!!!] для выявления СОБ у больных рекомендуется сопоставлять самооценку больными своих двигательных и когнитивных возможностей с реальными результатами выполнения соответствующих действий). Важно также сопоставить рассказ больного о своих возможностях и целях лечения с результатами наблюдения за ним в реальной жизни. Большое значение придают мнению близких пациенту людей, хотя важно помнить, что не во всех случаях члены семьи и друзья дают более точную оценку возможностям пациента, чем он сам (мнение окружающих является субъективным и может быть неточным, в т.ч. из-за чрезмерной обеспокоенности состоянием пациента). Также для измерения адекватности осознания больными существуют различные шкалы и опросники. Однако следует помнить, что диагностика СОБ должна осуществляться лишь с учетом результатов всего неврологического и нейропсихологического обследования для исключения состояний измененного сознания, неглекта, а также «псевдодефицита» осознания.



Подробнее о СОБ в следующих источниках:
статья «Нарушения осознания болезни при очаговых поражениях головного мозга» В.Н. Григорьева, А.О. Сагильдина, Н.А. Карова; Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород (Журнал неврологии и психиатрии, №9, 2011) [читать];
статья «Анозогнозия у больных острым полушарным ишемическим инсультом» Григорьева В.Н., Сорокина Т.А.; ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Нижний Новгород (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2016) [читать];
автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. «Анозогнозия у больных в остром периоде полушарного ишемического инсульта» Сорокина Т.А., ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Москва, 2017 [читать];
статья «Методика оценки нарушений осознания двигательных и когнитивных возможностей у больных с поражением головного мозга» В.Н. Григорьева, Т.А. Сорокина, В.А. Демарева; Нижегородская государственная медицинская академия; Нижегородский госуниверситет им. Н.И. Лобачевского (журнал «Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского» №3(1), 2014) [читать]
материал в работе
Journal information