Больной с анозогнозией (далее - со сниженным осознанием болезни [или СОБ]) описывается как отрицающий свои проблемы со здоровьем, не осознающий степени собственных ограничений и переоценивающий свои возможности (не слишком озабочен своей болезнью, излишне оптимистичен в прогнозах и строит нереальные планы на будущее. Некоторые авторы близким к СОБ состоянием считают безучастность к своему дефекту, о существовании которого пациент осведомлен (анозо-диафория). СОБ широко распространено в клинике очаговых поражений головного мозга, будучи неоднородным по своей природе и клиническим проявлениям. Оно может распространяться на неврологический дефицит, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, а также ограничения жизнедеятельности пациента, снижая эффективность его медицинской реабилитации. Указывается на высокую вариабельность нарушений, обозначаемых как «СОБ». Так, не отрицая наличия у себя болезни, больной тем не менее может не замечать совершаемых им в повседневной деятельности ошибок (например, неправильно одевает рубашку, забывает путь в палату, теряет равновесие при ходьбе). В целом правомерно выделять (при первичном осмотре пациента): [1] СО двигательной дисфункции и [2] СО когнитивной дисфункции.
Предполагается, что такого рода расстройства снижают мотивацию больного на лечение и поэтому ухудшают его результаты. Кроме того, СОБ может затруднять диагностику и, следовательно, своевременную терапию депрессии (например, пост-инсультной), поскольку, несмотря на заметные для окружающих признаки депрессии (тревожное выражение лица, сгорбленная спина, тихий монотонный голос и др.), пациенты отрицают депрессивные жалобы. СОБ затрудняет и социальную адаптацию пациента, поскольку в случае возвращения к труду человек действует неэффективно, не замечая этого.
Обратите внимание! Важно разграничивать СОБ со зрительно-пространственным [1] неглектом и [2] асоматогнозией (отрицание принадлежности себе части или всей половины тела [гемиасоматогнозия], а также нарушение схемы тела с неадекватным восприятием его отдельных контралатеральных церебральному очагу частей, которые начинают представляться измененными по размерам и форме). Несмотря на нередкое сочетание этих синдромов при поражениях правого полушария головного мозга, они представляют собой самостоятельные расстройства, одновременное развитие которых объясняют вовлечением в патологический процесс соседних областей головного мозга. Об СОБ не идет речь, если у пациента снижен уровень бодрствования (он находится в коме, сопоре или ступоре) либо имеется помрачение сознания. Также следует помнить о [!!!] «псевдодефиците» осознания - больной знает о своих ограничениях, но сознательно не говорит о них, опасаясь нежелательных последствий откровенных признаний.
читайте также пост: Синдром игнорирования (неглекта) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]Обобщая исследования разных авторов, D. Stuss и V. Anderson (2004) выделяют два типа поражения головного мозга, приводящие к снижению осознания человеком своего дефекта. Первый вариант включает первичное массивное поражение префронтальных отделов головного мозга, приводящее к генерализованным расстройствам осознания имеющихся проблем. Другой вариант возникает при первичном очаговом поражении задних отделов головного мозга (прежде всего правой теменной доли) с нарушением поступления информации в лобные доли и их вторичной дисфункцией (этому варианту клинически соответствуют специфические нейропсихологические синдромы, в частности анозогнозия гемиплегии на противоположной стороне тела). По данным Григорьевой В.Н. и Сорокиной Т.А. (2016) анозогнозия парезов и параличей наблюдается преимущественно при поражении правого полушария, в то время как только анозогнозия когнитивной дисфункции - при право- и левополушарном поражении (ишемическом инсульте) с равной частотой. Развитию анозогнозии параличей и парезов способствуют большие размеры очага ишемии с вовлечением двух и более смежных долей в задних отделах головного мозга, хотя специфических для анозогнозии анатомических областей повреждения не обнаружено.
Обратите внимание! В целом в настоящее время исследователи отказались от попыток найти такие анатомические зоны, повреждение которых было бы строго специфичным для снижения осознания двигательных или иных симптомов болезни. Единственной гипотезой, не противоречащей известным фактам, является предположение, что морфологической основой способности человека к осознанию своих болезненных нарушений служит согласованная работа сложной нейрональной сети, объединяющей множество корково-подкорковых связей и функциональных систем головного мозга.G. Prigatano (2005) предложил выделять полное и частичное (выраженное сильно и слабо) СОБ. Полное нарушение осознания развивается при тяжелом органическом повреждении головного мозга, по своим признакам соответствует классической анозогнозии и предполагает отсутствие у больного нового опыта жизнедеятельности в условиях болезни, что приводит к отсутствию любых представлений о развившемся неврологическом дефиците. В рамках частичного снижения осознания болезни G. Prigatano выделяет 4 основные синдрома нарушений осознания болезни в зависимости от локализации повреждения головного мозга: [1] лобный гетеромодальный синдром: ухудшение осознания вызванного болезнью нарушения планирования, оценочной деятельности и контроля над поведением; [2] теменной гетеромодальный синдром: нарушение осознания гемипареза; [3] височный гетеромодальный синдром: нарушение осознания расстройств памяти и проблем с речью; [4] затылочный гетеро мо дальный синдром: ухудшение осознания корковой слепоты или нарушений возможности распознавать объекты.
Выраженность СОБ после острого очагового повреждения головного мозга со временем изменяется - с течением времени основная часть пациентов постепенно начинает в той или иной мере проникать в суть случившегося. Например, после инсульта СОБ в течение нескольких первых месяцев у большинства больных регрессирует, и его частота в остром периоде заболевания значительно выше, чем в позднем восстановительном. При черепно-мозговой травме тяжелой и среднетяжелой степени СОБ уменьшается к концу первого года после повреждения головного мозга, хотя и через год пострадавшие склонны переоценивать свои функциональные возможности. Если СОБ остается значительным и пациент слабо понимает сущность произошедших негативных перемен, то эмоциональный стресс не развивается, и соответственно не возникает психологическая защита от него, т.е. «психологическое» отрицание болезни отсутствует. Однако незначительное, слабо выраженное СОБ и связанные с ним проблемы чаще всего сопряжено с появлением тревоги, уменьшению которой способствует актуализация механизмов психологической защиты по типу «отрицания».
Для выявления СОБ в повседневной практике врач может использовать самые простые приемы, например попросить больного совершить движения парализованной конечностью, а затем спросить его мнение о силе его мышц, либо сравнить прогноз больного с реально продемонстрированными им результатами выполнения задания ([!!!] для выявления СОБ у больных рекомендуется сопоставлять самооценку больными своих двигательных и когнитивных возможностей с реальными результатами выполнения соответствующих действий). Важно также сопоставить рассказ больного о своих возможностях и целях лечения с результатами наблюдения за ним в реальной жизни. Большое значение придают мнению близких пациенту людей, хотя важно помнить, что не во всех случаях члены семьи и друзья дают более точную оценку возможностям пациента, чем он сам (мнение окружающих является субъективным и может быть неточным, в т.ч. из-за чрезмерной обеспокоенности состоянием пациента). Также для измерения адекватности осознания больными существуют различные шкалы и опросники. Однако следует помнить, что диагностика СОБ должна осуществляться лишь с учетом результатов всего неврологического и нейропсихологического обследования для исключения состояний измененного сознания, неглекта, а также «псевдодефицита» осознания.
Обратите внимание! Несмотря на разнообразие имеющихся к настоящему времени методов диагностики СОБ, ни один из них не является универсальным в силу разнообразия вариантов этого расстройства при разных типах повреждения головного мозга у разных больных. Отмечается необходимость индивидуального подбора диагностических методик и целостного подхода к обследованию каждого пациента для выяснения как природы дефицита осознания болезни, так и его влияния на жизнедеятельность больного, стремление к выздоровлению и приверженность лечению. Подчеркивается также важность проведения обследования больного в динамике, поскольку выраженность нарушений осознания болезни со временем претерпевает изменения. 
В качестве специальных форм лечебно-реабилитационной помощи больным со СОБ «органической» природы предлагаются следующие: [1] образовательные занятия с больными, посвященные общим проблемам заболеваний головного мозга; [2] работа в группах психологической коррекции; [3] предоставление пациенту видеозаписей с его участием; [4] допуск естественных последствий поведения пациента; [5] моделирование ситуаций соревнования больного «самим с собой». В целом, несмотря на описание ряда методик, способствующих улучшению осознания проявлений болезни, данные об эффективности весьма малочисленны.
Подробнее о СОБ в следующих источниках:
статья «Нарушения осознания болезни при очаговых поражениях головного мозга» В.Н. Григорьева, А.О. Сагильдина, Н.А. Карова; Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород (Журнал неврологии и психиатрии, №9, 2011) [читать];
статья «Анозогнозия у больных острым полушарным ишемическим инсультом» Григорьева В.Н., Сорокина Т.А.; ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Нижний Новгород (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2016) [читать];
автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. «Анозогнозия у больных в остром периоде полушарного ишемического инсульта» Сорокина Т.А., ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Москва, 2017 [читать];
статья «Методика оценки нарушений осознания двигательных и когнитивных возможностей у больных с поражением головного мозга» В.Н. Григорьева, Т.А. Сорокина, В.А. Демарева; Нижегородская государственная медицинская академия; Нижегородский госуниверситет им. Н.И. Лобачевского (журнал «Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского» №3(1), 2014) [читать]
материал в работе
© Laesus De Liro
Journal information