Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Головокружение в пожилом возрасте

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Головокружение (ГК) - одна из наиболее распространенных причин обращения пожилых пациентов к врачу. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что распространенность ГК в пожилом возрасте составляет 20 - 30%. Столь высокая распространенность, вероятно, обусловлена не только увеличением истинной частоты некоторых вестибулярных заболеваний в пожилом возрасте, но и склонностью пациентов называть ГК самые разные ощущения, в том числе имеющие отношение не столько к чувству мнимого вращения или движениям окружающих предметов (т.е. к истинному ГК), сколько к неустойчивости. Также попытки установления распространенности истинного (синоним: вестибулярного) ГК в пожилом возрасте всегда были несколько ограничены терминологическими трудностями и отсутствием четких критериев острого вестибулярного синдрома. Тем не менее, исследование, проведенное в Германии (Neuhauser H.K., von Brevern M. et al., 2005), показало, что у пациентов старше 70 лет распространенность вестибулярного ГК составляет 14%.

Причины ГК в пожилом возрасте мало отличаются от таковых в других возрастных группах. Среди наиболее распространенных заболеваний периферической вестибулярной системы, которые сопровождаются ГК, являются [1] доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ; встречается в любом возрасте, от детского до старческого, однако пик заболеваемости приходится на возраст 50 - 70 лет), [2] болезнь Меньера (принято считать, что болезнью Меньера страдают в основном люди среднего возраста - от 30 до 50 лет; между тем недавно проведенное исследование показало, что 15% пациентов, страдающих болезнью Меньера, старше 65 лет), [3] вестибулярный нейронит (это заболевание хотя формально и занимает третье по частоте место в ряду причин ГК у пожилых пациентов, все же чаще встречается в молодом и среднем возрасте); а среди заболеваний центральной вестибулярной системы, сопровождающихся ГК, являются: [4] мигрень-ассоциированное головокружение, [5] инсульт (сравнительно редко становится причиной изолированного вестибулярного ГК - лишь в 0,7% случаев) и [6] транзиторные ишемические атаки (ТИА). Однако возрастные изменения вестибулярной системы, а также сопутствующие неврологические или соматические заболевания могут обусловливать определенные особенности течения заболеваний, сопровождающихся ГК.



читайте также пост: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (на laesus-de-liro.live-journal.com) [читать]



о болезни Меньера читайте в клинических рекомендациях Национальной медицинской ассоциации оториноларинго-логов МЗ РФ, Москва - Санкт-Петербург, 2014 [читать]



читайте также пост: Особенности головокружения при вестибулярном нейроните (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Возрастные изменения периферической вестибулярной системы заключаются в прогрессирующей дегенерации сенсорного эпителия и эфферентных нервных волокон. Существенные изменения происходят и в сосудистой системе внутреннего уха: стенки артериол утолщаются за счет отложения коллагена, а кровоток снижается. Возрастным изменениям подвержен и вестибулярный нерв. Так, по данным M. Fujii и соавт. (1990), по мере старения постепенно истончаются аксоны преддверно-улиткового нерва, а в самом нерве откладываются амилоидные тельца. При этом снижается проводящая способность вестибулярного нерва. Однако общее количество волокон вестибулярного нерва с возрастом не снижается. Возрастные изменения затрагивают и центральные отделы вестибулярного анализатора. Прежде всего, они сказываются на состоянии самого крупного из вестибулярных ядер - медиального. Последнее играет важнейшую роль в обеспечении вестибулоокулярного рефлекса и в вестибулярной компенсации. По данным J. Alvarez и соавт. (1998), к 89-летнему возрасту количество нейронов этого ядра сокращается на 62%. Такие изменения могут быть причиной недостаточной вестибулярной компенсации при односторонних периферических вестибулопатиях у пожилых.

Клинические особенности вестибулярных заболеваний в пожилом возрасте. Как было отмечено выше, истинное (т.е. вестибулярное) ГК независимо от возраста чаще всего бывает обусловлено тремя основным заболеваниями - ДППГ, болезнью Меньера и вестибулярным нейронитом.

ДППГ. Клинические особенности ДППГ в пожилом возрасте сводятся к нескольким обстоятельствам. В некоторых случаях у пожилых пациентов ДППГ проявляется не столько классическими приступами позиционного ГК, сколько ощущением неустойчивости. Позиционные пробы выявляют характерный для ДППГ нистагм, который часто сопровождается скорее неспецифическими ощущениями «как при укачивании», чем истинным ГК. Проведение позиционных маневров в таких случаях устраняет позиционный нистагм, а вместе с ним и неустойчивость. Причина нехарактерных проявлений ДППГ у некоторых пожилых пациентов не ясна. Одним из объяснений может быть возрастная дегенерация сенсорного эпителия и эфферентных нервных волокон преддверно-улиткового нерва с последующим снижением чувствительности рецепторов периферического вестибулярного анализатора. В результате раздражения ампулярного рецептора при каналолитиазе у пожилых пациентов не обязательно приводят к вращательному ГК, а могут проявляться более или менее значительной неустойчивостью.

Обратите внимание! Распространенность ДППГ у лиц пожилого возраста [!!!] сильно недооценивается: проведение позиционных проб у пожилых пациентов, обратившихся к врачу по поводу ГК или неустойчивости, позволило выявить позиционный [апогеотропный] нистагм, характерный для каналолитиаза горизонтального полукружного канала, у 50% обследованных. При этом упражнения, которые направлены на лечение ДППГ, приводили к постепенному исчезновению позиционного нистагма и улучшению состояния пациентов.

Данные о сравнительной эффективности лечебных позиционных маневров у пациентов разного возраста противоречивы. Согласно некоторым исследованиям, у пожилых пациентов она ничем не отличается от пациентов более молодого возраста. Однако другие данные свидетельствуют о меньшей эффективности лечения у пожилых, что может быть отчасти обусловлено техническими сложностями из-за сопутствующих заболеваний, чаще встречающихся в пожилом возрасте (деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника, ожирение, экстрапирамидные расстройства, которые приводят к ограничению подвижности, и др.).

Болезнь Меньера (БМ). Клиническими особенностями БМ у пожилых пациентов, вероятно, можно считать следующие: более выраженные расстройства слуха, меньшую выраженность головокружения во время приступа (пациенты могут испытывать не столько вращательное головокружение с тошнотой и рвотой, сколько неустойчивость), бо́льшую выраженность неустойчивости в межприступном периоде, эпизоды внезапных падений. Снижение слуха по нейросенсорному типу - одно из неизбежных проявлений БМ. Для этого заболевания характерно снижение слуха на низких частотах, что обусловливает особую «восходящую» форму аудиометрической кривой при БМ. Между тем у пожилых людей нередко развивается высокочастотная тугоухость (пресбиакузис), сочетание которой с характерными для БМ расстройствами слуха может значительно усугублять состояние. Сочетание низкочастотной нейросенсорной тугоухости с пресбиакузисом сказывается и на форме аудиометрической кривой - она становится более плоской или имеет два минимума: на низких и высоких частотах.

Характер приступов головокружения при БМ может несколько меняться с возрастом: по мере снижения слуха приступы могут урежаться и становиться менее тяжелыми, соответственно можно ожидать некоторого уменьшения выраженности эпизодов вестибулярного ГК у пожилых пациентов. Вместе с тем возрастает вероятность хронической неустойчивости в межприступный период, поскольку повреждение периферического вестибулярного анализатора остается приступообразным и обратимым лишь на начальных стадиях заболевания, тогда как в дальнейшем оно становится перманентным и может вызывать ощущение неустойчивости, которое у некоторых пациентов с поздними стадиями БМ оказывается почти постоянным.

Еще одной особенностью БМ у пожилых пациентов следует считать приступы внезапных падений - так называемые кризы Тумаркина. Внезапные падения или вестибулярные дроп-атаки не сопровождаются ГК и потерей сознания, не бывают связаны с какими-либо провоцирующими обстоятельствами и не имеют предвестников. Кризы Тумаркина связывают с внезапным раздражением отолитового рецептора на поздних стадиях БМ, приводящим к мгновенной потере равновесия.

Вестибулярный нейронит (ВН). Особенностями этого заболевания в пожилом возрасте, по-видимому, можно считать бо́льшую распространенность неполноценной вестибулярной компенсации у пациентов старших возрастных групп. Ее причины кроются в описанных ранее возрастных изменениях как периферического, так и центрального отделов вестибулярной системы, а также в сопутствующих изменениях со стороны других сенсорных систем (прежде всего зрительной и проприоцептивной), сохранность которых важна для формирования эффективной вестибулярной компенсации.

Еще одним обстоятельством, косвенно сказывающимся на вестибулярной компенсации при ВН, можно считать высокую распространенность ошибок при диагностике этого заболевания в пожилом возрасте. Как правило, острое ГК у пожилого больного расценивается как следствие инсульта, а периферическая вестибулопатия не распознается. В результате пациент позднее активизируется, тогда как ранняя, в течение первых 4 - 7 дней, активизация крайне важна для формирования полноценной вестибулярной компенсации. В связи с этим особенно важным представляется тщательное и своевременное клиническое и инструментальное обследование пожилого больного с острым изолированным вестибулярным ГК. Эффективность такого обследования с точки зрения дифференциальной диагностики инсульта и ВН очень высока.

Острое нарушение мозгового кровообращения. Инсульт, как было указано выше, - это сравнительно [!!!] редкая причина изолированного вестибулярного ГК у пожилых. Как правило, ГК, вызванное инсультом или ТИА, сопровождается другими очаговыми неврологическими симптомами поражения ствола мозга и мозжечка. Тем не менее в некоторых случаях инсульт может сопровождаться изолированным вестибулярным головокружением, крайне напоминающим ГК при повреждении периферического вестибулярного анализатора. Обстоятельствами, повышающими вероятность инсульта в качестве причины изолированного головокружения, следует считать пожилой возраст, наличие факторов риска цереброваскулярных заболеваний, боль в области головы и шеи, возникшую вместе с приступом головокружения. В то же время рецидивирование ГК на протяжении более или менее длительного времени (2 месяца и более) существенно снижает вероятность инсульта в качестве его причины.



читайте также пост: Вестибулярные синдромы высшего уровня (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


Подробнее об особенностях ГК в пожилом возрасте в следующих источниках:

статья «Особенности головокружения в пожилом возрасте» М.В. Замерград; Клиника и кафедра нервных болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, АНО «Гута Клиник», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №6, 2015; Вып. 2) [читать];

статья «Нарушения равновесия у пожилых» М.В. Замерград, Медицинский центр Гута Клиник, Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №1, 2012) [читать];

статья «Головокружение в пожилом возрасте: особенности течения и возможности реабилитации» Н.Л. Кунельская, А.Л. Гусева, Е.В. Байбакова, Ю.В. Левина, А.А. Макоева; ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского»; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», Москва (Consilium Medicum, №2.1, 2017) [читать];

статья «Головокружение и расстройства равновесия в пожилом возрасте» М.В. Замерград, О.Н. Ткачева, Э.А. Мхитарян; обособленное структурное подразделение ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва; ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва (журнал «Справочник поликлинического врача» №5, 2017) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: геронтология, головокружение
Subscribe

Posts from This Journal “головокружение” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments