Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Целиакия. Глютеновая атаксия и полинейропатия

… Следует подчеркнуть, что это не единственные варианты расстройств нервной системы у данной категории больных …

Считается, что непереносимость глютена как причину поражения нервной системы (атаксия, полинейропатия [ПН]) следует рассматривать даже при отсутствии клинически явных признаков заболевания ЖКТ. У пациентов с первоначально диагностированной «идиопатической ПН» непереносимость глютена выявляется в 1,4% случаев (Farhad K., Traub R., Ruzhansky K.M., Brannagan III T.H., 2016) [ПН, которая обусловлена повышенной чувствительностью к глютену, составляет 2,5% от всех случаев ПН (Nikpour S., 2012)].



Целиакия (глютен-чувствительная энтеропатия, глютеновая болезнь, нетропическая спру [кишечная спру]) - имеющее определенную генетическую предрасположенность воспалительное аутоиммунное заболевание, проявляющееся повышенной чувствительностью к белковому компоненту (см. далее) клейковины некоторых злаковых культур: пшеница, рожь, ячмень (обратите внимание: от целиакии следует отличать аллергию к глютену - иммунную реакцию, которая осуществляется с участием иммуноглобулина Е).

«Что для одного – еда, для другого – яд» (Тит Лукреций Кар).


Читайте также:

статья (обзор) «Эпидемиология целиакии в мире» Быкова С.В., Парфенов А.И., Сабельникова Е.А.; ГБУЗ г. Москвы Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова ДЗМ (журнал «Альманах клинической медицины» №1, 2018) [читать]


Читайте также:

статья «Пищевая аллергия к глютену. Современная диетотерапия» А.А. Алексеева, Л.С. Намазова-Баранова, С.Г. Макарова, Е.А. Вишнёва, Ю.Г. Левина, 2, А.Ю. Томилова, Н.И. Вознесенская; Научный центр здоровья детей, Москва; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва (журнал «Вопросы современной педиатрии» №5, 2014) [читать];

статья «Аллергические болезни и целиакия - механизмы соприкосновения и различия» М.О. Ревнова, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия (журнал «Педиатрическая фармакология» №1, 2010) [читать];

статья «Новый взгляд на спектр глютен-ассоциированных расстройств» И.Л. Кляритская, Ю.С. Работягова; ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», Симферополь (Кримський терапевтичний журнал, №2, 2013) [читать]




Доказана ассоциация целиакии с антигенами главного комплекса гистосовместимости человека (MCH II) HLA-DQ2.5 и HLA-DQ8, расположенными на 6-й хромосоме (считается, что при целиакии нарушена структура HLA-области на хромосоме 6). Гаплотип HLA-DQ2.5 выявляется у 90 - 95% пациентов, HLA-DQ8 - у остальных 5 - 10%. Отсутствие в генотипе типичных для целиакии аллелей делает развитие заболевание невозможным. Тем не менее, следует помнить, что гены HLA (т.е. экспрессия генов HLA-DQ2.5 или HLA-DQ8) являются необходимыми для развития целиакии, но не являются единственными генами (т.е. не достаточным условием), которые необходимы для того, чтобы болезнь могла проявиться ([!!!] положительный результат ни на DQ2.5 ни на DQ8 не может служить подтверждением диагноза целиакии).


Читайте также:

статья «Генетические аспекты целиакии» Вохмянина М.В., ГУЗ «Диагностический (медико-генетический) центр», Санкт-Петербург (журнал «Медицинская генетика» №10, 2010) [читать];

статья «Генетические маркеры целиакии: современные представления» И.Н. Захарова, Т.Э. Боровик, Е.А. Рославцева, Е.Н. Касаткина, Ю.А. Дмитриева; ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва; ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва; Тушинская детская городская больница ДЗ г. Москвы (журнал «Педиатр» №2, 2014) [читать];



Основным этиологическим фактором развития целиакии является белковый компонент клейковины некоторых злаковых культур. Токсичными для больных являются растворимые в этаноле белки (проламины) эндосперма зерна пшеницы (глиадины и глютенины), ржи (секалины) и ячменя (гордеины), которые объединены в медицинской литературе общим названием «глютен» (таким образом, «глютен» = «проламины»: глиадины и глютенины + секалины + гордеины [глютен является основным триггер-фактором целиакии]). Особенностью белков проламинов является высокая устойчивость к протеолизу ферментами тонкой кишки, которые не способны разрушить аминокислотные последовательности, богатые пролином. У лиц, [!!!] не предрасположенных к целиакии, пептиды проламинов остаются в пределах просвета кишечника и не проникают в подслизистую основу.

Центральным событием патогенеза целиакии является связывание пептидов глиадина с HLA-DQ2/DQ8 молекулами для презентации их глютен-специфическим CD4+ Т-лимфоцитам с последующим развитием иммуновоспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК). Важную роль в модификации пептидов глиадина играет тканевая трансглутаминаза-2 (ТТГ), фермент, катализирующий реакцию деамидирования аминокислот с заменой глутамина на глутаминовую кислоту. Под действием тканевой трансглутаминазы в молекуле глиадина формируются отрицательно заряженные эпитопы, что повышает сродство (аффинность) пептидов к соответствующим связывающим участкам молекул DQ2 и DQ8 и способствует прочному соединению HLA молекулы с рецепторами Т-лимфоцитов. Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFNγ, TNFα, TNFβ, IL10, IL1β, TGFβ), повреждающие эпителиоциты слизистой оболочки кишечника, а также стимулируют В-лимфоциты к продукции антител к [1] глиадину, [2] ТТГ (точнее к комплексу «глиадина+ТТГ», который обладает сродством к HLA DQ2 или HLA DQ8 на В-лимфоцитах) и [3] структурам СОТК (эндомизию - соединительно-тканным элементам, окружающим гладкие мышцы), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования. Образующиеся иммунные комплексы могут быть выявлены как в слизистой оболочке тонкой кишки, так и в других органах и тканях, включая печень, головной мозг и периферические нервы, лимфатические узлы, почки, кожу, что обуславливает многообразие (системность) клинических проявлений целиакии.

Обратите внимание! Отсутствие связи с аллергией к глютену и с целиакией подтверждают отрицательные анализы крови на антитела к иммуноглобулину E , на антитела к тканевой трансглутаминазе, на антиэндомизиальные антитела и отсутствие гетеродимеров HLA DQ2 и DQ8, свойственных целиакии. В этих случаях применимо понятие «непереносимость глютена» (НГ).

В последнее время все большее внимание привлекает НГ, не связанная с патологией кишечника. Считается, что в популяции НГ встречается в 0,63 - 6% случаев. Патогенез ее остается неясным, а клинические проявления могут напоминать синдром раздраженного кишечника или заключаться только в повышенной утомляемости, головной боли, сонливости, болях, напоминающих фибромиалгию, депрессии, тревожности, других нарушений нервной системы, в том числе шизофрении.

Целиакия встречается у 0,5 - 1% европеоидов, среди представителей различных рас ее частота весьма вариабельна. У женщин заболевание встречается в два раза чаще. Классические проявления целиакии, включающие хроническую диарею, синдром мальабсорбции, витаминную недостаточность, похудание, наблюдаются как у детей, так и у взрослых. Даже при наличии положительных серологических проб и результатов биопсии слизистой кишечника клинические проявления заболевания могут отсутствовать. Некоторые варианты течения повышенной чувствительности к глютену относят к атипичным (т.е. гастро-интестинальные симптомы отсутствуют или слабо выражены, в то время как в клинической картине на первое место выходят внекишечные проявления), у таких больных, помимо эндокринных и др. нарушений, выявляются неврологические расстройства.



Обратите внимание! По данным Национального института здоровья США (2004), на целиакию должны быть обследованы пациенты:

[1] с гастроэнтерологическими симптомами, такими как хроническая диарея, синдром мальабсорбции, потеря в весе, вздутие живота, метеоризм, которые соответствуют синдрому раздраженного кишечника и непереносимость лактозы;
[2] железодефицитной анемией неясного происхождения, недостаточностью фолатов или витамина В12, персистирующим повышением активности аминотрансфераз сыворотки, отставанием в росте, задержкой полового развития, хронической невынашиваемостью беременности, задержкой внутриутробного развития, персистирующим афтозным стоматитом, а также гипоплазией зубной эмали, идиопатической периферической нейропатией, мозжечковой атаксией, мигренеподобной головной болью;
[3] диабетом 1-го типа и другими аутоиммунными заболеваниями, близкие родственники больного с целиакией, больные с синдромами Шерешевского-Тернера, Дауна и Вильямса.



Неврологические нарушения у детей с целиакией встречаются редко, в основном заболевание отмечается у взрослых. Считается, что неврологические и/или психические нарушения имеются почти у 22% больных целиакией, хотя в литературе приводятся и более низкие цифры - от 6 - 8 до 10%. Среди неврологических нарушений, которые могут возникнуть у таких больных, наиболее часто упоминаются глютеновая атаксия [ГА] (по некоторым данным, она обусловлена уменьшением количества клеток Пуркинье в мозжечке в сочетании с его атрофией и глиозом) и сенсомоторная аксональная полинейропатия (ПН).

Предполагается, что ГА составляет 15% среди всех атаксий и 40% - среди идиопатических спорадических форм. Атаксия преимущественно наблюдается в нижних конечностях и при ходьбе. Также могут отмечаться атактические явления в верхних конечностях и дизартрия. В редких случаях она сочетается с фокальными миоклониями, палатальным тремором или опсоклонусом. Заболевание характеризуется постепенным началом, обычно в возрасте около 50 лет и медленно прогрессирующим течением. По данным МРТ, у 60% таких больных выявляется атрофия мозжечка и практически во всех случаях - изменения, по данным МР-спектроскопии, в области червя мозжечка. В этой связи следует заметить, что само по себе поражение червя мозжечка примерно в 40% случаев проявляется только туловищной атаксией и не сопровождается атаксией в конечностях, дизартрией или нистагмом. При повышенной чувствительности к глютену также возможно быстрое прогрессирование атаксии, напоминающее течение паранеопластического процесса. Состояние больных при длительном течении заболевания и выраженных нарушениях всасывания может существенно ухудшаться при присоединении дефицита витаминов, особенно витаминов группы В.



читайте также пост: Паранеопластический неврологический синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Обратите внимание! Более 50% пациентов с глютеновой атаксией имеют аксональную сенсорно-моторную ПН. Реже описаны сопутствующие когнитивные нарушения, патология пирамидной системы, миоклонус, палатальный тремор, опсоклонус-миоклонус, паркинсонизм или хорея, миопатия. Патоморфологические изменения при ГА находят не только в мозжечке (потеря клеток Пуркинье и астроцитов Бергманна), но и в базальных ганглиях, ядрах краниальных нервов. Изменениям подвержены также задние столбы спинного мозга и кора больших полушарий головного мозга.




Повышенная чувствительность к глютену рассматривается как одна из причин ПН, хотя эта связь представляется не такой однозначной, как при глютеновой атаксии. Патогенез ПН при непереносимости глютена, вероятно, обусловлен аутоиммунными нарушениями, причем поражение периферических нервов происходит вне зависимости от активности основного процесса. В основе ПН у пациентов с непереносимостью глютена чаще лежит поражение аксонов, реже - патология миелиновой оболочки периферических нервов. Признаки аксональной ПН отмечаются у 40 - 50% больных целиакией, иногда у больных в цереброспинальной жидкости обнаруживаются олигоклональные антитела. Реже встречаются множественные двигательные мононейропатии, ПН мелких волокон, моторные ПН и ПН, обусловленные и аксоно-, и миелинопатией.



читайте также пост: Невропатия тонких волокон (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Течение ПН хроническое или медленно прогрессирующее. Моторные ПН в своем прогрессировании приобретают черты смешанной моторной и сенсорной ПН. Сенсорная ПН проявляется симметричными болевыми ощущениями и парестезиями в руках и ногах, снижением чувствительности в дистальных отделах конечностей, а также парестезиями, захватывающими лицо, туловище или пояснично-крестцовый отдел. Для повышенной чувствительности к глютену характерно развитие сенсорной ПН мелких волокон, которая подтверждается результатами биопсии. Нередко она протекает с появлением парестезий и боли в области лица либо носит мультифокальный характер. Сама по себе ПН мелких волокон проявляется преимущественно вегетативными и сенсорными нарушениями. Типичны для этих больных эпизоды постурального головокружения, фотопсии при вставании, могут наблюдаться синкопальные состояния. Больные нередко предъявляют жалобы на эпизодически возникающую ночью диарею и ощущение переполнения желудка. Характерны гастропарез, импотенция, нередко в сочетании с недержанием мочи. Пациентов беспокоят боли в дистальных отделах ног, реже - рук. При неврологическом осмотре выявляется снижение болевой и температурной чувствительности при сохранности вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства, а также глубоких рефлексов.




Обратите внимание! При отсутствии у пациента других признаков повышенной чувствительности к глютену (см. таб. выше), маловероятно, что имеющаяся хроническая сенсомоторная аксональная ПН связана с этим заболеванием. Данное утверждение не относится к ПН мелких волокон, при которой вероятность наличия повышенной чувствительности к глютену существенно выше.



Читайте также:

статья «Ошибки в диагностике целиакии. Как их избежать» Умберто Вольта, Джакомо Кайо и Роберто де Джорджо; Факультет медицинских и хирургических наук Болонского университета, Болонья, Италия; 27 января 2016 г. (перевод Елены Павловой специально для сайта www.gfrussia.ru) [читать];

статья «Сложности постановки диагноза целиакии» М.Ф. Осипенко, Е.В. Шрайнер; Новосибирский государственный медицинский университет; Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, Новосибирск (журнал «Медицинский совет» №14, 2016) [читать]



Остается неясным, помогает ли аглютеновая диета (АГД) стабилизации, восстановлению или профилактике неврологических расстройств у больных целиакией и НГ. При ее применении обычно довольно быстро наступает улучшение, однако от 5 до 30% больных не отмечают быстрого улучшения, а симптоматика желудочно-кишечных нарушений может сохраняться более 12 месяцев от начала лечения. Полученные в последнее время данные свидетельствуют об эффективности АГД в отношение неврологической симптоматики, особенно, если она назначается в начале заболевания. Стабилизация или даже уменьшение выраженности атаксии отмечается примерно спустя год соблюдения АГД. Как правило, АГД существенно не влияет на выраженность ПНП. У больных обычно уменьшаются судороги и мышечная слабость, но сохраняются парестезии и сенсорные нарушения. Ряд данных свидетельствует, что на фоне АГД в течение 2 лет можно добиться уменьшения проявлений как атаксии, так и ПНП, хотя эту точку зрения поддерживают не все авторы. Для контроля за тщательностью соблюдения АГД рекомендуется исследовать антитела к ТТГ в сыворотке крови, чтобы убедиться в уменьшении их концентрации. Применение иммуноглобулинов может положительно влиять на лечение ГА и мультифокальной моторной невропатии при целиакии и НГ.


Дополнительная литература (источники):

статья «Неврологические расстройства, ассоциированные с чувствительностью к глютену» Д.А. Дегтерев, И.В. Дамулин, А.И. Парфенов; ГБУЗ города Москвы «Московский клинический научно-практический центр ДЗМ», Москва; 2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (журнал «Терапевтический архив» №2, 2017) [читать];

статья «Полинейропатии при заболеваниях кишечника» И.В. Дамулин, Д.А. Дегтерев; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр ДЗМ», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №8, 2017) [читать];

статья «Неврологические проявления у больных целиакией» Ю.А. Дмитриева, И.Н. Захарова; Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования, Москва (журнал «Медицинский совет» №9, 2017) [читать];

статья «Мозжечковая атаксия. Глютеновая атаксия как вариант хронической прогрессирующей мозжечковой атаксии» С.В. Копишинская, А.В. Густов, А.А. Репин, В.А. Антонова, Л.И. Дмитриева; ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», ГУЗ «Нижегородский областной клинический диагностический центр» (журнал «Медицинский альманах» № 1, 2011) [читать];

актуальные документы «Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых» принят на 42-й Научной сессии ЦНИИГ (2 - 3 марта 2016 г.); ДЗМ, Московский клинический научно-практический центр, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (COnsilium Medicum, Педиатрия, №1, 2016) [читать];

статья «Современные представления о целиакии» С.В. Копишинская, Нижегородская государственная медицинская академия (Казанский медицинский журнал, №1, 2016) [читать];

рекомендации «Диагностика и лечение целиакии взрослых» Российское научное медицинское общество терапевтов, Научное общество гастроэнтерологов России; Москва - Санкт-Петербург, 2014 [читать];

статья «Целиакия. Врачебная тактика в свете новых клинических рекомендаций» И.Л. Кляритская, Ю.А. Мошко, И.А. Вильцанюк» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь (журнал «Крымский терапевтический журнал» №2, 2015) [читать];

статья «Дифференциальная диагностика заболеваний, связанных с непереносимостью глютена (обзор литературы)» А.М. Месова, Д.М. Санбаев; Государственный медицинский университет г. Семей, г. Семей, Казахстан (журнал «Вестник КазНМУ» №3, 2016) [читать];

статья «Целиакия и ее внекишечные проявления» А.Э. Дорофеев, Н.Н. Руденко; Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (журнал «Новости медицины и фармации» №5, 2012, www.mif-ua.com) [читать]



библиотека по целиакии на сайте некоммерческой организации «Национальная ассоциация ЖИЗНЬ БЕЗ ГЛЮТЕНА» (www.gfrussia.ru) [перейти]


© Laesus De Liro


Tags: атаксия, полинейропатия, целиакия
Subscribe

Recent Posts from This Journal

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments