Наиболее актуальной проблемой при ургентной патологии ЦНС, например, при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), являются ее [ургентной патологии] осложнения, в частности, гастродуоденальные кровотечения, которые по своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга. Наличие желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у больных с острыми заболеваниями ЦНС (и острым повреждением слизистой ЖКТ) [1] значимо ухудшает состояние больного, [2] увеличивает сроки нахождения в стационаре и реабилитации, а также [3] может приводить к летальному исходу.
Справочная информация. Стрессовыми симптоматическими язвами верхних отделов ЖКТ называют обычно острые, чаще поверхностные и множественные язвенные поражения гастродуоденальной зоны, возникающие у тяжелых больных на фоне ожогов, тяжелых травм, включая церебральные, сепсиса, полисистемной органной недостаточности, геморрагического шока и других критических состояний (факторы агрессии начинают преобладать над факторами защиты слизистой оболочки ЖКТ). Механизм развития [стрессовых] язв включает в себя выброс в кровь стрессовых гормонов ГКС (глюкокортикостероидов) и катехоламинов, которые: [1] стимулируют выброс соляной кислоты, [2] уменьшают продукцию желудочной слизи, [3] способствуют нарушению микроциркуляции крови в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Б.Р. Гельфанд и соавт. (2004 г.) полагают, что наиболее выраженные нарушения микроциркуляции у больных в ряде тяжелых состояний возникают именно в проксимальных отделах пищеварительной трубки вследствие наибольшего содержания в их артериях α-адренорецепторов. Симптомы и течение симптоматических язв желудка полиморфны, могут протекать определенное время бессимптомно, маскируясь клиническими проявлениями основного заболевания (инфаркт миокарда, травма, ожоговая болезнь и т.д.), могут наблюдаться боли в животе и диспепсические явления, неопределенного характера иногда заболевание протекает с типичной симптоматологией язвенной болезни. Острые эрозии и язвы протекают бессимптомно и выявляются, как правило, при возникновении массивного кровотечения (рвоты кровью или кофейной гущей, примеси крови в отделяемом по назогастральному зонду, мелены или гематохезии). Характерна редкость болевого синдрома, в то время как развитие ЖКК при стрессовых гастродуоденальных язвах достигает, по данным разных авторов, 80%. У 36% больных со стрессовыми язвенными поражениями наблюдается прободение язвы. Кровотечение и пенетрация являются наиболее грозными осложнениями стрессовых язв.Немаловажными факторами риска развития кровотечений из ЖКТ у больных ОНМК (по ишемическому или геморрагическому типу) считаются тяжесть неврологического заболевания и локализация очага поражения в головном мозге; наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; сахарный диабет; гипертоническая болезнь; нарушение функции печени и почек; инфицированность Helicobacter pylori; курение; длительное назогастральное зондирование; стресс (или дистресс), как дополнительный фактор развития ЖКК, наряду с приемом больными НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) и инфицированием Helicobacter pylori.
Исследователи отмечают, что, при ишемическом поражении головного мозга так называемые «стресс-язвы» могут возникать вследствие гиперактивности n. vagus, по причине ишемии слизистой оболочки органов и повышения желудочной секреции. Следует отметить, что к возбуждению n. vagus также может приводить увеличение внутричерепного давления из-за наличия геморрагического очага в головном мозге.
При этом не имеет значение его локализация. При ОНМК часто возникают инфекционные осложнения со стороны органов дыхательной и мочеполовой системы, которые в дальнейшем служат причиной развития [!!!] сепсиса (с системным воспалительным ответом). Массивное выделение воспалительных цитокинов при этом заболевании усугубляет нарушение моторики ЖКТ, ишемию слизистой оболочки органов и способствует развитию «стресс-язвы». В связи с этим профилактическая терапия «стресс-язвы» снижает риск развития кровотечений из ЖКТ (однако имеются данные о повышении риска развития пневмонии у больных, получающих противоязвенную терапию).
В своих трудах о критических состояниях, которые возникают при ОНМК, Б.Р. Гельфанд и соавт. (1996) выделяют следующие факторы: ишемию органов ЖКТ вследствие перераспределения кровообращения, повышение активности симпатической нервной системы, изменения моторно-эвакуаторной функции и синтеза биологически активных аминов и цитокинов, нарушение барьерной функции кишечника с последующим развитием бактериемии и эндогенной интоксикации, играющей большую роль в возникновении острых повреждений ЖКТ при критических состояниях.
Среди причин кровотечений из ЖКТ следует также отметить нарушения связей между головным мозгом и ЖКТ вследствие повреждения бассейнов arteria сerebri media, arteria сerebelli posterior inferior и ветвей спинно-мозговой артерии, что приводит к нарушению регуляции функций ЖКТ. Другими наиболее важными причинами возникновения кровотечения из ЖКТ являются прием препаратов, назначаемых по жизненным показаниям, в том числе антиагрегантов, антикоагулянтов, стероидов, НПВП и блокаторов кальциевых каналов.
Диагностика ЖКК у данной группы больных затруднительна ввиду тяжести состояния, речевых нарушений и снижения уровня сознания. Клинически гастродуоденальные кровотечения диагностируются на основании нижеперечисленных признаков: рвота по типу «кофейной гущи» или неизмененной крови; гематомезис; мелена и(или) стул c неизмененной кровью; снижение артериального давления; тахикардия; снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в периферической крови (данные симптомы кровотечения могут наблюдаться в разных процентных соотношениях).
В связи с непрерывным развитием медицины, в частности, минимально-инвазивных методов диагностики и лечения ЖКК - кровотечений из верхних отделов ЖКТ, - используется видео эзофагогастродуоденоскопия. Данный метод диагностики является высокочувствительным и специфичным. При лечении кровотечений из ЖКТ данным методом гемостаз достигается у 90 % больных. Для остановки кровотечения применяются электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, инъекция раствором «Эпинефрин», орошения пленкообразующими препаратами и механический метод остановки кровотечения. Комбинация этих видов гемостаза считается более эффективной в сравнении с применением одного из этих методов.
Для профилактики кровотечения из верхних отделов ЖКТ у больных ОНМК применяются ингибиторы протонной помпы, гастро-протекторы и [?] Н2-антигистаминные препараты. Ряд авторов указывают на наиболее положительный клинический эффект от приема ингибиторов протонной помпы.
Обратите внимание! Проблема гастродуоденального кровотечения у больных патологией ЦНС актуальна по причине отсутствия четких критериев диагностики этого состояния, терапии и профилактики. Наиболее перспективным направлением решения проблемы является [1] выявление факторов риска у больных с ОНМК, [2] раннее диагностирование кровотечений из ЖКТ и [3] их профилактика у больных инсультом, что поможет избежать усугубления его течения и смерти больного.
Подробнее в статье:
статья «Гастродуоденальные кровотечения у больных патологией центральной нервной системы» М.П. Королëв, А.В. Климов, А.Л. Оглоблин, И.С. Терехов, А.А. Сыдиков, Ш.Х. Донияров; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ; Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени А.Л. Поленова, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург (журнал «Вестник хирургии» №3, 2018) [читать]
© Laesus De Liro
Journal information