Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Фармакорезистентная эпилепсия



Фармакорезистентность эпилепсии (ФРЭ) - мультифакториальный феномен, в основе которого лежат многочисленные генетические и приобретенные механизмы. Медицинские и социальные последствия ФРЭ весьма серьезны. Даже в том случае, если фармакорезистентные эпилептические приступы (ЭП) в целом безопасны, они нередко несут в себе определенный риск для физического и психического здоровья пациента. Во время психомоторных ЭП с неконтролируемым сознанием и двигательной активностью существует реальная опасность несчастных случаев и травм. С тяжелыми судорожными ЭП и эпилептическим статусом связаны повышенная смертность, возникновение или декомпенсация соматических, особенно сердечно-сосудистых, проблем. Состояние пациентов с активными ЭП часто отягощено психологическими проблемами вследствие возникающего чувства неполноценности и зависимости, снижения самооценки, депрессий и психозов. Больные с активными ЭП, даже в том случае если они дееспособны и работоспособны, часто испытывают трудности в трудоустройстве и груз социальной дискриминации и стигматизации.



ФРЭ определяют (ILAE [Международная лига по борьбе с эпилепсией], 2010) как невозможность достижения стойкой ремиссии приступов при применении двух (2) хорошо переносимых, правильно выбранных и в адекватных дозах антиэпилептических препаратов [АЭП] (в режиме моно- или политерапии).

Обратите внимание! Существуют ранние предикторы ФРЭ, которые позволяют предположить, что медикаментозное лечение не принесет желаемого результата: [1] неэффективность первого уместного АЭП; [2] симптоматическая этиология эпилепсии, структурные повреждения головного мозга (см. далее); [3] предшествующие приступам отклонения в неврологическом статусе; [4] высокая частота приступов перед лечением; [5] множественные типы приступов; [6] симптоматический эпилептический статус; [7] симптоматическая эпилептическая энцефалопатия; [8] возраст дебюта до 1 года; [9] фокальное замедление на электроэнцефалограмме (ЭЭГ); [10] неонатальные судороги; [11] эпилепсия, не определенная как фокальная или генерализованная; [12] мультифокальная эпилепсия; [13] патологическая первая ЭЭГ; [14] лобная локализация.

Доля ФРЭ составляет 30 - 40% и не изменяется на протяжении последних 20 лет, несмотря на использование новейших антиконвульсантов. 60% пациентов, страдающих ФРЭ, имеют показания для нейрохирургического лечения, у остальных 40% эпилепсия имеет прогредиентное течение, что приводит к прогрессирующему когнитивному дефициту, глубокой инвалидизации, социальной дезадаптации.

Обратите внимание! Вслед за признанием фармакорезистентности анализу подвергается корректность диагноза ФРЭ. Следует учитывать существование феномена псевдорезистентности, которая является следствием ошибочно установленного диагноза (например, психогенные приступы [большинство авторов, изучающих данный вопрос, считают, что 20 - 25% пациентов с диагнозом «эпилепсия» вовсе ею не страдают]), неверно назначенного лечения (например, карбамазепин при абсансах и миоклонических приступах), неадекватно достигнутой возрастной дозы АЭП, а также нарушением режима приема АЭП (низкая комплаентность). Таким образом, при ФРЭ необходимо искать факторы, которые могли привести к «истинной резистентности» (см. далее) и «псевдорезистентности».

Формирование фармакорезистентности объясняется нарушением функционирования мишеней вольтаж-зависимых ионных каналов и рецепторов нейромедиаторов, а также белков-переносчиков АЭП в результате мутаций в генах данных белков либо структурных или воспалительных изменений.



читайте также статью «Механизмы формирования фармакорезистентности при эпилепсии» Лихачев С.А., Зайцев И.И., Куликова С.Л.; Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь (журнал «Неврология и нейро-хирургия. Восточная Европа» №2, 2017) [читать]



Также к объективным причинам ФРЭ относят структурные поражения мозга:

внутримозговые (нейронально-глиальные) опухоли (как правило, приводят к ФРЭ в связи с наличием в структуре опухоли нейронального компонента); ФРЭ особенно часто встречается при опухолях, связанных с мезиотемпоральной и инсулярной (паралимбической) структурами (следует помнить, что эпилепсия служит одним из основных клинических проявлений у пациентов с менингиомой с дебютом до или после операции);




врожденные пороки развития (ВПР) коры головного мозга (мальформации), которые представляют собой широкий спектр аномалий, возникающих в результате различных нарушений процесса развития коры, и, как правило, ассоциированы с эпилепсией; в настоящее время установлено, что большинство из них генетически детерминированы, однако внешние факторы, такие как внутриутробная инфекция и ишемия, также рассматриваются как причина заболевания;

фокальные кортикальные дисплазии (ФКД), которые представляют собой разновидности нарушения кортикального развития, имеющие широкий диапазон изменений в коре головного мозга; они возникают в результате патологии процессов внутриутробного развития и проявляются нарушением клеточного формирования кортикальной мантии;




читайте также пост: Фокальные кортикальные (корковые) дисплазии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



артерио-венозные мальформации (АВМ), которые представляют собой достаточно часто встречающуюся и в то же время малоизученную сосудистую патологию; так, по имеющимся в литературе данным, заболеваемость АВМ в популяции составляет 1,4 случая на 100 тыс. населения в год, а клиническая манифестация наблюдается в 2 - 6 случаях на 100 тыс. населения в год;



читайте также пост: Артериовенозные мальформации головного мозга (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



кавернозные ангиомы (КА) - ВПР вен головного мозга, также известные как венозные ангиомы, или, точнее, венозные аномалии развития; представляют собой врожденный вариант развития церебральных сосудов, нарушающий процесс венозного дренирования определенного участка мозга; основным эпилептогенным фактором кавернозных ангиом считают ишемическое поражение окружающих тканей (большинство КА никогда не вызывают симптомов, хотя часть из них могут стать причиной эпилепсии); хронические, часто не обнаруженные, микрогеморрагии при разрывах КА приводят к осаждению железа в соседней мозговой ткани в виде гемосидерина, который играет важную роль в эпилептогенезе; ранее считалось, что КА являются редкой патологией, но в последние годы они считаются наиболее распространенными ВПР сосудов в центральной нервной системе;

склероз гиппокампа - является структурным эпилептогенным поражением, специфичным для височной эпилепсии; термин «мезиальный темпоральный склероз» (МТС) предполагает, что наряду с гиппокампом атрофические и глиозные изменения наблюдаются в амигдале и крючке; более 90% больных с МТС являются фармакорезистентными; на сегодняшний день МТС является самым частым гистологическим диагнозом у взрослых пациентов, оперированных по поводу эпилепсии.




читайте также пост: Склероз гиппокампа (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Диагностика причин фармакорезистентной эпилепсии включает этапы: [1] тщательный сбор анамнеза; [2] медикаментозный анамнез (оценка адекватности принимаемых препаратов и их доз); [3] клинический осмотр с исследованием кожных покровов (на предмет выявления факоматозов) и неврологического статуса (например, асимметрия тонуса и рефлексов может свидетельствовать о латерализации очага, семиотика приступов может соответствовать топическому неврологическому диагнозу); [4] видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭМ), проводимый в специализированном эпилептологическом центре, позволяет выявить и локализовать эпилептический очаг; [5] МРТ головного мозга (см. далее); [6] лабораторные исследования крови, мочи, цереброспинальной жидкости для выявления нарушений метаболизма (большинство наследственных болезней обмена протекают с некурабельными приступами) и аутоиммунных процессов (лимбические энцефалиты, NMDA-энцефалиты, синдром Расмуссена); [7] кариотипирование и хромосомный микроматричный анализ; [8] анализ на наличие синдрома Мартина-Белл (данный синдром не диагностируется при проведении кариотипирования и хромосомного микроматричного анализа); [9] секвенирование отдельных генов и экзома в целом.

Обратите внимание! ILAE рекомендует проведение эпилептологического МР-сканирования с использованием высокопольного томографа с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 тесла, однако наиболее целесообразно использование МР-томографов с напряженностью магнитного поля 3,0 тесла. Использование такого оборудования позволяет повысить отношение сигнала, получаемого от тканей тела человека во время сканирования, к уровню фонового шума, неминуемо возникающего при получении МР-изображения. Повышение соотноше ния сигнал/шум позволяет получать изображения с высоким пространственным разрешением при меньшем времени сканирования пациента.



читайте также статью «Современные подходы к диагностике с помощью магнитно-резонансной томографии эпилептогенных и сопряженных с ними поражений головного мозга» Перепелова Е.М., Перепелов В.А., Меркулова М.С., Синицын В.Е.; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва; ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» спецвыпуск №1, 2018) [читать]



Таким образом, основной целью обследования пациентов с ФРЭ для решения вопроса о необходимости хирургического лечения и его объема является определение эпилептогенной зоны - области головного мозга, которая служит источником эпилептической активности и представляет активную или потенциальную зону генерации приступов.

Обратите внимание! Хирургическое лечение не показано пациентам при: [1] идиопатической генерализованной эпилепсии или доброкачественных эпилептических синдромах; [2] приступах, не ухудшающих качество жизни; [3] прогрессирующих соматических заболеваниях или тяжелой сопутствующей патологии (острая почечная недостаточность, неконтролируемый сахарный диабет, дыхательная недостаточность и т.п.); [4] тяжелых психических заболеваниях.

Предоперационное обследование [обязательно] включает следующие этапы: [1] признание факта истинной резистентности эпилепсии; [2] установление этиологии и фокального характера эпилепсии; [3] тщательный анализ истории заболевания; [4] определение локализации и протяженности эпилептогенной зоны; [5] анализ вероятности повреждения функционально значимых зон при оперативном вмешательстве; [6] определение целесообразности хирургического лечения; [7] определение оптимального объема оперативного вмешательства.

В настоящее время в международной практике принят следующий алгоритм предоперационного обследования:

фаза I - используются любые неинвазивные или малоинвазивные методы обследования, к которым относятся видео-ЭЭГ, МРТ, функциональная МРТ (фМРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ, SPECT), магнитоэнцефалография, имплантация сфеноидальных электродов, тест Wada;

фаза II - к этой стадии обследования переходят в случае недостатка или противоречивости данных, полученных при неинвазивном обследовании; фаза II предполагает использование таких инвазивных методик, как субдуральный мониторинг, запись с помощью глубинных электродов (стерео-ЭЭГ) и инвазивный мэппинг функционально значимых зон коры путем прямой электростимуляции.

В настоящее время выделяют два основных направления хирургии эпилепсии: [1] резективная и [2] функциональная хирургия. Резективная нейрохирургия включает следующие виды операций: удаление патологического очага (опухоли головного мозга, АВМ, кавернозной ангиомы и т. д.); передняя медиальная височная лобэктомия и амигдало-гиппокамп-эктомия (удаление полюса и передних отделов височной доли, амигдалы и гиппокампа); селективная амигдало-гиппокамп-эктомия (удаление только комплекса амигдалы и гиппокампа); резекции отдельных участков коры головного мозга; частичные лобэктомии; лобэктомии; гемисферэктомия. Основной задачей резективной хирургии является удаление эпилептогенной зоны с целью прекращения припадков. К основным функциональным нейрохирургическим вмешательствам относятся каллозотомия и множественные субпиальные насечки. Данные методики направлены на рассечение анатомических и функциональных связей различных отделов головного мозга. При невозможности или при неэффективности резекционного вмешательства применяются [альтернативные] методы нейромодуляции (нейростимуляции): стимуляция блуждающего нерва (VNS) и стимуляция глубинных структур головного мозга ([DBS] передние ядра таламуса, интраламинарные ядра таламуса и восходящая часть ретикулярной формации, гиппокамп).




читайте также пост: Методы лечения эпилепсии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


Подробнее о ФРЭ в следующих источниках:

статья «История развития хирургического лечения эпилепсии в Российской Федерации» В.В. Крылов, Е.И. Гусев, А.Б. Гехт, И.С. Трифонов, А.В. Лебедева, И.Л. Каймовский; ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», Москва; Клинический медицинский центр Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, Москва; ФБГУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова», Москва; «Научно-практический психоневрологический центр» ДЗМ, Москва; ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова; Городская клиническая больница им. В.М. Буянова, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №9, 2016, Вып.2) [читать];

статья «Современные подходы к нейрохирургическому лечению фармакорезистентной фокальной эпилепсии у взрослых» Народова Е.А., Народов А.А., Шнайдер Н.А., Дмитренко Д.В., Строцкая И.Г.; ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр неврологии и психиатрии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, Санкт-Петербург (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» спецвыпуск №1, 2018) [читать];

статья «Показания и общие принципы хирургического лечения эпилепсии (обзор)» К.Э. Лебедев, М.Р. Маматханов; РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург, Россия (журнал «Нейрохирургия и неврология детского возраста» №2, 2016) [читать];

клинические рекомендации «Предоперационное обследование и хирургическое лечение пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии» утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, Казань 02.06.2015; Ассоциация нейрохирургов России, Москва 2015 [читать];

статья «Радиохирургическое лечение симптоматической эпилепсии. Обзор литературы и клиническое наблюдение» Крылов В.В., Токарев А.С., Рак В.А., Трифонов И.С., Шалумов А.З.; ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ, Москва; ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Е. Евдокимова» МЗ РФ, Москва (Неврологический журнал, №4, 2017) [читать];

статья «Современные нейрохирургические подходы к терапии структурных эпилепсий» А.Р. Ситников, В.А. Скоробогатова, Н.Н. Маслова; ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Москва; ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет», Смоленск (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №1, 2019) [читать];

статья «Патогенез фармакорезистентной эпилепсии» Малышев С.М., Алексеева Т.М., Хачатрян В.А., Галагудза М.М.; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №1, 2019) [читать]



использованы материалы книги «Хирургическое лечение эпилепсии у детей: показания, вопросы предхирургического обследования» С.О. Айвазян, Москва, 2017


© Laesus De Liro


Tags: нейрохирургия, эпилепсия
Subscribe

Posts from This Journal “эпилепсия” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 1 comment