… Мне нравилось, когда в зимнюю пору после сильных морозов и снегопадов наступала оттепель, шёл дождь, а затем возвращались морозы, и наша Холодная гора леденела. Это взрослому населению переулка приходилось туго, ведь родителям нашим и соседям необходимо было спускаться в город по гладкому, словно зеркало, льду. А ребятне только новое развлечение, и неважно, что мы падали, ударялись - упадёшь, встанешь, потрёшь ушибленное место и забудешь о неприятности … («Эстафета. Фантазёрка» Веруня; www.proza.ru).
Актуальность. Золотым стандартом в терапии фармакорезистентной боли (даже у инкурабельных пациентов) становятся методы нейростимуляции (НС) , которые требуют не только знаний и умений нейрохирурга, но также большой диагностической работы на дооперационном этапе для выявления пациентов, у которых можно добиться наибольшего клинического эффекта. НС - это безопасный и эффективный метод, позволяющий пациентам контролировать болевой синдром и существенно улучшающий качество жизни при своевременном его применении (для стабильного клинического эффекта необходимо раннее начало лечения).
Хроническая нейропатическая боль (НПБ) одна из актуальных проблем алгологии, имеющая не только медицинское, но и социальное значение. В соответствии с принятыми во всем мире стандартами, лечение НПБ подразумевает прежде всего применение консервативных методов, основным из которых является фармакотерапия. Однако, несмотря на [1] огромное количество консервативных методов лечения и [2] разработку новых фармакологических препаратов - проблема фармако-резистентных болевых синдромов остается достаточно острой.
читайте также пост: Невропатическая боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Под термином «фармакорезистная боль» понимают верифицированный нейропатический болевой синдром, в лечении которого использовались адекватные препараты в адекватной дозировке, но достаточный клинический эффект не был достигнут. В современной литературе часто используют термин «рефрактерная» или «тугоплавкая» боль, для верификации которой следует пользоваться несколькими критериями: [1] консервативная терапия с использованием не менее четырех препаратов с доказанной эффективностью в лечении НПБ; [2] каждый из этих препаратов пациент должен принимать не менее трех месяцев; [3] невозможность применения препаратов с доказанной эффективностью в лечении НПБ из-за нежелательных побочных явлений и осложнений; [4] несмотря на проводимое консервативное лечение, интенсивность боли не уменьшилась более чем на 50%, или ее интенсивность соответствует не менее пяти баллам по десятибальной визуальной аналоговой шкале, или болевой синдром по-прежнему является причиной ухудшения качества жизни пациента.
Золотым стандартом лечения фармакорезистентных болевых синдромов (НПБ) остается применение хирургических минимальноинвазивных методов лечения - НС [хроническая], которая представлена следующими методами:
[1] хроническая стимуляция периферических нервов - PNS (от англ. Peripheral Nerve Stimulation) и их подкожных ветвей PNFS (от англ. Peripheral Nerve Field Stimulation);
[2] хроническая стимуляция спинальных (в том числе сакральных) корешков - SNRS (от англ. Spinal Nerve Root Stimulation);
[3] хроническая стимуляция спинальных ганглиев - DRGS (от англ. Dorsal Root Ganglion Stimulation);
[4] хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга - SCS (от англ. Spinal Cord Stimulation);
[5] хроническая электростимуляция глубинных структур головного мозга - DBS (от англ. Deep Brain Stimulation);
[6] хроническая электростимуляция моторной коры головного мозга - MCS (от англ. Motor Cortex Stimulation);
различные сочетания вышеназванных методов («гибридная нейростимуляция»).
Обратите внимание! Значительным преимуществом НС перед другими методами нейрохирургического лечения является возможность оценки эффективности стимуляции уже в тестовом периоде до окончательной имплантации системы. Дальнейшее ведение пациентов должно включать в себя периодический мониторинг контроля обезболивания, а также контроль положения электродов и состояния батареи стимулятора.
Теоретические основы использования НС в лечении боли. Согласно предложенной Мелзаком и Уоллом теории «воротного контроля» (Melzak and Wall, 1968), в системе афферентного входа в спинном мозге действует механизм контроля за прохождением ноцицептивной импульсации. Такой контроль осуществляется тормозными нейронами желатинозной субстанции (II и III пластины по Рекседу [в задних рогах спинного мозга]), которые активируются импульсацией, поступающей с периферии по толстым волокнам (неноцицептивным афферентам - А-альфа и А-бета), и нисходящими влияниями со стороны супра-спинальных отделов, в том числе коры головного мозга. Этот контроль представляет собой «ворота», которые регулируют активность Т-клеток - [трансмиссивных] нейронов широкого динамического диапазона, продуцирующих поток импульсации, который восходит по болевым трактам к высшим отделам системы болевой чувствительности:
импульсы, поступающие с периферических ноцицепторов по тонким волокнам (ноцицептивным афферентам - С и А-дельта), активируют в задних рогах Т-клетки, дающие восходящие тракты в вышележащие отделы системы болевой чувствительности, вследствие чего в реакцию включается система действия; одновременно с этим тормозятся нейроны желатинозной субстанции, которые вызывают пресинаптическое торможение Т-клеток, в результате чего это торможение исчезает, что способствует активации Т-клеток; импульсы, поступающие с периферии по толстым волокнам (прикосновение, давление и т.п.) активируют нейроны желатинозной субстанции, в результате чего усиливается торможение Т-клеток и ослабевает продуцируемый ими поток восходящих импульсов (таким образом, боль, возникающую в глубоких тканях, таких как мышцы и суставы, можно уменьшить контр-раздражением, которое распространяется по толстым миелиновым волокнам и «перекрывает ворота» для проведения боли [не это ли контр-раздражение каждый из нас использует в жизни!? ... ударялись - упадёшь, встанешь, потрёшь ушибленное место и забудешь о неприятности]); второй механизм (закрытие «ворот» изнутри) вступает в действие в случае активации антиноцептивной системы (АНС); в этом случае импульсы, исходящие из вышележащих отделов АНС, через нисходящие волокна активируют интернейроны (которые расположены в поверхностных слоях задних рогов), постсинаптически ингибирующих желатинозные клетки, предотвращая тем самым передачу информации выше.
читайте также пост: Вслед за болью по ее тропе … (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Антиноцицептивная система (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
До сих пор не проведено доказательного исследования, которое позволило бы определить отчетливые показания к PNS, SCS, DBS или MCS. Тем не менее существуют основополагающие принципы, руководствуясь которыми можно выбирать тот или иной метод НС. Эти принципы заключаются в следующем: от менее инвазивного к более инвазивному и от периферии к центру. Руководствуясь ими при выборе метода нейростимуляции, вначале необходимо рассмотреть возможность применения PNS, затем SCS и, наконец, DBS или MCS.
Обратите внимание! НС является методом лечения, который относится к общей группе лечебного воздействия, обозначаемого как нейромодуляция (НМ) - терапевтическое изменение активности центральной, периферической или вегетативной нервной системы посредством электрических или фармакологических воздействий. Таким образом НМ с использованием имплантированных устройств подразделяется на два основных метода: [1] НС - электрическая стимуляция (ЭС) структур периферической и центральной нервной системы с помощью имплантированных электродов и генераторов; [2] дозированное интратекальное введение лекарственных средств с помощью имплантированных помп. Последний метод чаще применяется в лечении онкологических пациентов (лечение онкологических болевых синдромов) или при неэффективности НС. В лечении тяжелых неонкологических болевых синдромов, и прежде всего невропатических болевых синдромов, чаще всего применяются методы НС.
Согласно рекомендациям Международной ассоциации нейромодуляции (INS), применение нейромодуляционных методов лечения возможно для пациентов:
[1] с синдромом оперированного позвоночника (англ.: FBSS - Failed back surgery syndrome) после без успешного консервативного лечения в течение 3 - 6 месяцев и только после проведения психологического скрининга, успешной тестовой стимуляции, а также предупреждения пациента о возможных рисках;
[2] с хронической НПБ или болевым синдромом, который включает нейропатический компонент, после безуспешного консервативного лечения в течение 3 - 6 месяцев, но до начала применения долгосрочных опиоидов;
[3] с комплексным регионарным болевым синдромом;
[4] с некоторыми видами боли в спине или шее, в том числе радикулопатией.
Вместе с тем существует целый ряд противопоказаний к применению нейрохирургических методов лечения:
[1] тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
[2] инкурабельная лекарственная зависимость;
[3] отрицательные результаты психологического обследования;
[4] психические нарушения с явными признаками соматизации или рентной установкой;
[5] органические психиатрические заболевания - шизофрения, бредовые и другие навязчивые состояния,галлюцинации, первичная депрессия или биполярное расстройство, «маскирующиеся» болевым синдромом, а также любые органические расстройства психики, одним из проявлений которых является психогенная боль;
[6] выраженные функциональные психосоматические расстройства, неврозы, астенодепрессивные состояния, истероидные и психопатоподобные расстройства;
[7] сенестопатии при описании характеристик боли;
[8] наличие в анамнезе суицидальных попыток, сопровождающих тяжелую психическую патологию.
Критериями эффективности нейростимуляции является достижение стабильного клинического эффекта с уменьшением интенсивности болевого синдрома не менее чем на 50% или уменьшение интенсивности боли менее чем на 50%, но при условии существенного улучшения качества жизни пациента и снижения количества принимаемой пациентом медикаментозной терапии.
Читайте также:
клинические рекомендации «Хирургическое лечение хронического нейропатического болевого синдрома» обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Казань, 02.06.2015; Ассоциация нейрохирургов России, Москва, 2015 [читать];
статья «Критерии подбора пациентов для проведения нейростимуляции в лечении болевых синдромов» Э.Д. Исагулян, А.А. Томский, Е.С. Макашова, Е.М. Салова; ФГАУ «ННПЦН им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва (журнал «Поликлиника» №3, 2017) [читать];
презентация «Алгология, как основа «выживания» больных с болью» Исагулян Э.Д.; ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России 2015 [читать];
статья «Нейромодуляция - современные методы хирургии боли» В.А. Шабалов, Э.Д. Исагулян; НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва (Тихоокеанский медицинский журнал, №1, 2008) [читать];
книга (для врачей) «Что делать с «трудной» болью? (Электростимуляция спинного и головного мозга в лечении хронической неонкологической боли)» В.А. Шабалов, Э.Д. Исагулян; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (М.: Издательство «XXX», 2008 - 96 с. с илл.) [читать];
статья «Нейромодуляция в лечении первичных форм головной боли: механизмы эффективности, обзор методов и показания к их применению» Э.Д. Исагулян, Е.В. Екушева, А.В. Артеменко, А.В. Сергеев, В.В. Осипова; ФГАУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, Москва; ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА, Москва; НИО неврологии Научнотехнологического парка биомедицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ГБУЗ Научный психоневрологический центр им. З.П. Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы (журнал «Российский журнал боли» №3, 2018) [читать];
статья «Современные возможности хирургической нейромодуляции» А.О. Гуща, В.М. Тюрников, А.А. Кащеев; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №5, 2018) [читать]
о нейромодуляции на сайте «боли-нет» (группа функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН) [перейти (см. раздел «врачам»)]
Актуальность. Золотым стандартом в терапии фармакорезистентной боли (даже у инкурабельных пациентов) становятся методы нейростимуляции (НС) , которые требуют не только знаний и умений нейрохирурга, но также большой диагностической работы на дооперационном этапе для выявления пациентов, у которых можно добиться наибольшего клинического эффекта. НС - это безопасный и эффективный метод, позволяющий пациентам контролировать болевой синдром и существенно улучшающий качество жизни при своевременном его применении (для стабильного клинического эффекта необходимо раннее начало лечения).
Хроническая нейропатическая боль (НПБ) одна из актуальных проблем алгологии, имеющая не только медицинское, но и социальное значение. В соответствии с принятыми во всем мире стандартами, лечение НПБ подразумевает прежде всего применение консервативных методов, основным из которых является фармакотерапия. Однако, несмотря на [1] огромное количество консервативных методов лечения и [2] разработку новых фармакологических препаратов - проблема фармако-резистентных болевых синдромов остается достаточно острой.
читайте также пост: Невропатическая боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]Под термином «фармакорезистная боль» понимают верифицированный нейропатический болевой синдром, в лечении которого использовались адекватные препараты в адекватной дозировке, но достаточный клинический эффект не был достигнут. В современной литературе часто используют термин «рефрактерная» или «тугоплавкая» боль, для верификации которой следует пользоваться несколькими критериями: [1] консервативная терапия с использованием не менее четырех препаратов с доказанной эффективностью в лечении НПБ; [2] каждый из этих препаратов пациент должен принимать не менее трех месяцев; [3] невозможность применения препаратов с доказанной эффективностью в лечении НПБ из-за нежелательных побочных явлений и осложнений; [4] несмотря на проводимое консервативное лечение, интенсивность боли не уменьшилась более чем на 50%, или ее интенсивность соответствует не менее пяти баллам по десятибальной визуальной аналоговой шкале, или болевой синдром по-прежнему является причиной ухудшения качества жизни пациента.
Золотым стандартом лечения фармакорезистентных болевых синдромов (НПБ) остается применение хирургических минимальноинвазивных методов лечения - НС [хроническая], которая представлена следующими методами: [1] хроническая стимуляция периферических нервов - PNS (от англ. Peripheral Nerve Stimulation) и их подкожных ветвей PNFS (от англ. Peripheral Nerve Field Stimulation);
[2] хроническая стимуляция спинальных (в том числе сакральных) корешков - SNRS (от англ. Spinal Nerve Root Stimulation);
[3] хроническая стимуляция спинальных ганглиев - DRGS (от англ. Dorsal Root Ganglion Stimulation);
[4] хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга - SCS (от англ. Spinal Cord Stimulation);
[5] хроническая электростимуляция глубинных структур головного мозга - DBS (от англ. Deep Brain Stimulation);
[6] хроническая электростимуляция моторной коры головного мозга - MCS (от англ. Motor Cortex Stimulation);
различные сочетания вышеназванных методов («гибридная нейростимуляция»).
Обратите внимание! Значительным преимуществом НС перед другими методами нейрохирургического лечения является возможность оценки эффективности стимуляции уже в тестовом периоде до окончательной имплантации системы. Дальнейшее ведение пациентов должно включать в себя периодический мониторинг контроля обезболивания, а также контроль положения электродов и состояния батареи стимулятора.Теоретические основы использования НС в лечении боли. Согласно предложенной Мелзаком и Уоллом теории «воротного контроля» (Melzak and Wall, 1968), в системе афферентного входа в спинном мозге действует механизм контроля за прохождением ноцицептивной импульсации. Такой контроль осуществляется тормозными нейронами желатинозной субстанции (II и III пластины по Рекседу [в задних рогах спинного мозга]), которые активируются импульсацией, поступающей с периферии по толстым волокнам (неноцицептивным афферентам - А-альфа и А-бета), и нисходящими влияниями со стороны супра-спинальных отделов, в том числе коры головного мозга. Этот контроль представляет собой «ворота», которые регулируют активность Т-клеток - [трансмиссивных] нейронов широкого динамического диапазона, продуцирующих поток импульсации, который восходит по болевым трактам к высшим отделам системы болевой чувствительности:
импульсы, поступающие с периферических ноцицепторов по тонким волокнам (ноцицептивным афферентам - С и А-дельта), активируют в задних рогах Т-клетки, дающие восходящие тракты в вышележащие отделы системы болевой чувствительности, вследствие чего в реакцию включается система действия; одновременно с этим тормозятся нейроны желатинозной субстанции, которые вызывают пресинаптическое торможение Т-клеток, в результате чего это торможение исчезает, что способствует активации Т-клеток; импульсы, поступающие с периферии по толстым волокнам (прикосновение, давление и т.п.) активируют нейроны желатинозной субстанции, в результате чего усиливается торможение Т-клеток и ослабевает продуцируемый ими поток восходящих импульсов (таким образом, боль, возникающую в глубоких тканях, таких как мышцы и суставы, можно уменьшить контр-раздражением, которое распространяется по толстым миелиновым волокнам и «перекрывает ворота» для проведения боли [не это ли контр-раздражение каждый из нас использует в жизни!? ... ударялись - упадёшь, встанешь, потрёшь ушибленное место и забудешь о неприятности]); второй механизм (закрытие «ворот» изнутри) вступает в действие в случае активации антиноцептивной системы (АНС); в этом случае импульсы, исходящие из вышележащих отделов АНС, через нисходящие волокна активируют интернейроны (которые расположены в поверхностных слоях задних рогов), постсинаптически ингибирующих желатинозные клетки, предотвращая тем самым передачу информации выше.
читайте также пост: Вслед за болью по ее тропе … (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]читайте также пост: Антиноцицептивная система (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]До сих пор не проведено доказательного исследования, которое позволило бы определить отчетливые показания к PNS, SCS, DBS или MCS. Тем не менее существуют основополагающие принципы, руководствуясь которыми можно выбирать тот или иной метод НС. Эти принципы заключаются в следующем: от менее инвазивного к более инвазивному и от периферии к центру. Руководствуясь ими при выборе метода нейростимуляции, вначале необходимо рассмотреть возможность применения PNS, затем SCS и, наконец, DBS или MCS.
Обратите внимание! НС является методом лечения, который относится к общей группе лечебного воздействия, обозначаемого как нейромодуляция (НМ) - терапевтическое изменение активности центральной, периферической или вегетативной нервной системы посредством электрических или фармакологических воздействий. Таким образом НМ с использованием имплантированных устройств подразделяется на два основных метода: [1] НС - электрическая стимуляция (ЭС) структур периферической и центральной нервной системы с помощью имплантированных электродов и генераторов; [2] дозированное интратекальное введение лекарственных средств с помощью имплантированных помп. Последний метод чаще применяется в лечении онкологических пациентов (лечение онкологических болевых синдромов) или при неэффективности НС. В лечении тяжелых неонкологических болевых синдромов, и прежде всего невропатических болевых синдромов, чаще всего применяются методы НС.Согласно рекомендациям Международной ассоциации нейромодуляции (INS), применение нейромодуляционных методов лечения возможно для пациентов: [1] с синдромом оперированного позвоночника (англ.: FBSS - Failed back surgery syndrome) после без успешного консервативного лечения в течение 3 - 6 месяцев и только после проведения психологического скрининга, успешной тестовой стимуляции, а также предупреждения пациента о возможных рисках;
[2] с хронической НПБ или болевым синдромом, который включает нейропатический компонент, после безуспешного консервативного лечения в течение 3 - 6 месяцев, но до начала применения долгосрочных опиоидов;
[3] с комплексным регионарным болевым синдромом;
[4] с некоторыми видами боли в спине или шее, в том числе радикулопатией.
Вместе с тем существует целый ряд противопоказаний к применению нейрохирургических методов лечения: [1] тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
[2] инкурабельная лекарственная зависимость;
[3] отрицательные результаты психологического обследования;
[4] психические нарушения с явными признаками соматизации или рентной установкой;
[5] органические психиатрические заболевания - шизофрения, бредовые и другие навязчивые состояния,галлюцинации, первичная депрессия или биполярное расстройство, «маскирующиеся» болевым синдромом, а также любые органические расстройства психики, одним из проявлений которых является психогенная боль;
[6] выраженные функциональные психосоматические расстройства, неврозы, астенодепрессивные состояния, истероидные и психопатоподобные расстройства;
[7] сенестопатии при описании характеристик боли;
[8] наличие в анамнезе суицидальных попыток, сопровождающих тяжелую психическую патологию.
Критериями эффективности нейростимуляции является достижение стабильного клинического эффекта с уменьшением интенсивности болевого синдрома не менее чем на 50% или уменьшение интенсивности боли менее чем на 50%, но при условии существенного улучшения качества жизни пациента и снижения количества принимаемой пациентом медикаментозной терапии.Читайте также:
клинические рекомендации «Хирургическое лечение хронического нейропатического болевого синдрома» обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Казань, 02.06.2015; Ассоциация нейрохирургов России, Москва, 2015 [читать];
статья «Критерии подбора пациентов для проведения нейростимуляции в лечении болевых синдромов» Э.Д. Исагулян, А.А. Томский, Е.С. Макашова, Е.М. Салова; ФГАУ «ННПЦН им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва (журнал «Поликлиника» №3, 2017) [читать];
презентация «Алгология, как основа «выживания» больных с болью» Исагулян Э.Д.; ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России 2015 [читать];
статья «Нейромодуляция - современные методы хирургии боли» В.А. Шабалов, Э.Д. Исагулян; НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва (Тихоокеанский медицинский журнал, №1, 2008) [читать];
книга (для врачей) «Что делать с «трудной» болью? (Электростимуляция спинного и головного мозга в лечении хронической неонкологической боли)» В.А. Шабалов, Э.Д. Исагулян; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (М.: Издательство «XXX», 2008 - 96 с. с илл.) [читать];
статья «Нейромодуляция в лечении первичных форм головной боли: механизмы эффективности, обзор методов и показания к их применению» Э.Д. Исагулян, Е.В. Екушева, А.В. Артеменко, А.В. Сергеев, В.В. Осипова; ФГАУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, Москва; ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА, Москва; НИО неврологии Научнотехнологического парка биомедицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ГБУЗ Научный психоневрологический центр им. З.П. Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы (журнал «Российский журнал боли» №3, 2018) [читать];
статья «Современные возможности хирургической нейромодуляции» А.О. Гуща, В.М. Тюрников, А.А. Кащеев; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №5, 2018) [читать]
о нейромодуляции на сайте «боли-нет» (группа функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН) [перейти (см. раздел «врачам»)]© Laesus De Liro
Journal information