?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ НЕВРОЛОГА

Распознавание психических и психосоматических расстройств даже для опытного врача не является простой задачей и требует как клинического опыта, так и определенной совокупности знаний не только в области внутренней медицины, но также пограничных психических и аффективных расстройств. Ниже обозначены общие подходы к дифференциации психических и соматических расстройств, призванные облегчить работу врача общей практики в области психо-соматической медицины.

При распознавании психосоматических расстройств необходимо иметь в виду вероятность ряда диагностических ошибок. Речь идет о следующих альтернативах: возможность ошибочного распознавания психических расстройств в случаях, когда клиническую картину определяют признаки соматической болезни, или, напротив, переоценка роли соматической патологии при реально существующей психической болезни.




Выделяется целый ряд дифференцирующих признаков, позволяющих исключить продром соматического заболевания в форме невротических симптомокомплексов психосоматического круга. В качестве опорных пунктов выступают психопатологические характеристики, свойственные психическим расстройствам, реализующимся в соматической сфере при отсутствии патологии внутренних органов. В самом общем виде эти характеристики представлены ниже:

Несопоставимость жалоб больных и отдельных клинических проявлений с данными объективного исследования:

[1] чрезмерность, экспрессивность, полиморфизм (иногда вычурность) соматизированной симптоматики;
[2] сочетание клинических феноменов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании;
[3] несоответствие локализации патологических ощущений рецепторным зонам.

К числу значимых дифференциально-диагностических характеристик принадлежат и особые формы динамики:

[1] изменчивость, подвижность с внезапностью появления и исчезновения соматизированных расстройств;
[2] нарастание либо, напротив, редукция симптомов под влиянием новой (индивидуально значимой) информации.




Обратите внимание! Чрезвычайно важная роль в диагностическом процессе принадлежит инструментальной и лабораторной верификации клинических данных. Эти (объективные) методы обследования в первую очередь необходимы в случаях манифестации органоневротических расстройств для исключения реальной соматической патологии. Существенное значение в установлении истинной природы страдания при разграничении психических и соматических расстройств имеют данные анамнеза и медицинской документации, позволяющие определить наличие эпизодов психических расстройств (процесс диагностики облегчает не только информация о манифестных, но и о стертых приступах), которые наблюдались в прошлой жизни больного, а также установить свойственный ему модус реагирования на перенесенные в свое время соматические вредности.

Разграничение [1] соматогенно провоцированных расстройств и функциональных соматизированных расстройств и [2] прогредиентно протекающей шизофрении

При проведении дифференциальной диагностики основной задачей является отграничение функциональных соматизированных расстройств (не обнаруживающих признаков прогредиентного течения) - соматоперцептивные психопатии с врожденной неполноценностью вегетативных функций (ипохондрические акцентуации); шизотипическое расстройство личности с явлениями проприоцептивного диатеза; невротические расстройства, реализующиеся явлениями телесного дистресса (органные неврозы, затяжные астенические состояния невротического развития, соматизированные/нозогенные реакции/развития) ОТ шизофрении, проявления которой ограничены сопоставимой по психопатологическому регистру неврозоподобной, коэнестезиопатической (небредовой ипохондрией) и ипохондрической симптоматикой.

Процесс дифференциальной диагностики наряду с оценкой позитивных симптомокомплексов и негативных изменений традиционно включает анализ расстройств патопсихологического комплекса по результатам психологического исследования. Следует учитывать, что при соматизированных невротических и характерологических расстройствах не наблюдается свойственных прогредиентно протекающей шизофрении нарушений волевой составляющей психики (снижение волевых компонентов каждого психического процесса, как, например, избирательность и концентрация в сфере внимания или объем запоминания и опосредованная память - в мнестической сфере и пр.), а также нарушений мышления по типу актуализации латентных признаков, разноплановости, резонерства, ослабления категориального строя. Пациенты с пограничной психической патологией, протекающей с преобладанием астенических расстройств, даже при снижении конкретных когнитивных функций (оперативной памяти и скорости обработки информации) демонстрируют более высокую сохранность опосредованных (избирательность внимания, опосредованная память) нежели непроизвольных процессов (переключаемость внимания, кратковременная и долговременная память).

Обратите внимание! Наиболее адекватной моделью, демонстрирующей основные клинические и нозологические различия между [1] эндогенным процессом и [2] пограничными психосоматическими расстройствами, представляется ипохондрическая шизофрения. В ряду кардинальных дифференцирующих признаков рассматривается не только психо-патологическая структура телесных сенсаций, но и показатели течения эндогенного процесса, обнаруживающего признаки прогредиентности как в сфере позитивных, так и негативных расстройств.

Сразу же отметим, что среди психопатологических проявлений сенсоипохондрии, формирующейся в рамках пограничной психической патологии, не отмечается свойственного ипохондрической (сенестопатической) шизофрении усложнения клинической картины за счет эндогенно модифицированных соматоформных расстройств - первичных, невыводимых непосредственно из ипохондрической установки телесных сенсаций, лишенных сходства с проявлениями соматической патологии – эссенциальных или истинных сенестопатий (см. далее), а также сенестезий (см. далее).

Квалификации сенестопатий соответствуют гетерономные обычной телесной чувствительности неприятные, тягостные ощущения (стягивание, жжение – как будто при прохождении электрического тока, переливание, давление, скручивание). Сенестопатические ощущения могут исходить из различных частей тела - головы, лица, конечностей, грудной клетки, внутренних органов, кожных покровов. [!!!] К наиболее предпочтительной в плане определения эндогенной природы страдания относится проекция сенестопатий на область гениталий, а также головного мозга (ощущения вибрации, переливания, прокалывания, пощипывания, распирания в различных участках мозгового вещества).



читайте также пост: Сенестопатии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Наиболее сложны для диагностики локальные сенестопатии - стойкие, персистирующие иногда на протяжении нескольких лет, патологические ощущения, ограниченные пространством какого-либо органа или топической зоны. Распознаванию процессуальной природы страдания способствуют характеристики коморбидных психопатологических расстройств. Чаще всего локальные телесные сенсации выступают в рамках затяжных гипотимических состояний (дистимии), протекающих с апатией, падением психической активности, нарастающими психопатоподобными изменениями с ригидностью, аутизацией и стойкой ипохондрической фиксацией на проблемах собственного здоровья.

В ряду симптомокомплексов, свидетельствующих об эндогенной природе страдания, одно из ведущих мест занимают сенестезии - неопределенные, пространственно недифференцированные, диффузные, кинестетические ощущения (т.е. ощущения отдельных частей тела, вызываемые возбуждениями, поступающими от проприорецепторов, расположенных в суставах, связках, мышцах), нарушения сенсорной и моторной сферы, нередко имитирующие неврологическую или сосудистую патологию. Психопатологическое пространство сенестезий определяют вестибулярные и кинестетические сенсации, ощущения чуждости, измененности отдельных частей либо общего чувства тела. Характерны трудные для субъективного описания, требующие поиска особых путей вербального выражения, выявляемые подчас лишь при обстоятельном обследовании витальные расстройства телесного самосознания - ощущение внутреннего дискомфорта, головокружения, расплывчатости зрения, неустойчивости, шаткости походки, потери равновесия, «ватности» в ногах, двигательной слабости, «мышечной пустоты», распространяющейся на верхние и нижние конечности, нарушения восприятия массы тела (тело стало необыкновенно легким), измененности физического тонуса, потери прежней гибкости и др.

В ряде случаев проявления сенестезий тесно смыкаются с расстройствами схемы тела (ощущение фрагментации собственного тела, измененности его анатомической структуры) и соматопсихической деперсонализацией (феномен отчуждения сознания собственной телесной чувствительности), которые нередко ошибочно интерпретируются как проявления соматической или неврологической патологии. Искажение телесной перцепции в этих случаях проявляется жалобами на потерю чувства сна, голода, насыщения, вкуса пищи, боли, а также может принимать форму кардиологических и других патологических соматических сенсаций (притупление ощущения деятельности сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и др.), что может привести к ложным диагностическим заключениям.

Важное значение имеют клинические различия в динамике психопатологической симптоматики, выявляемые, с одной стороны, при конституционально обусловленных и невротических функциональных соматизированных расстройствах [включая синдром эндоформных соматизированных расстройств], а с другой - при ипохондрической (сенестопатической) шизофрении.

Видоизменение соматизированной симптоматики, реализующейся в пространстве конституционально обусловленной и стресс-провоцированной невротической патологии, ограничено пределами психопатологических расстройств коэнестопатического ряда. С течением времени возможно расширение топографии и выраженности алгий, а также усложнение конверсионной и органоневротической симптоматики. Проявления динамики, сопровождающейся обострением (или генерализацией) соматизированных расстройств, как правило, реализуются по механизмам реактивной (или симптоматической) лабильности в рамках психогенно (или соматогенно) провоцированных реакций и фаз. В качестве триггеров выступают травмирующие ситуации в различных сферах жизненного функционирования – семейной, социальной, профессиональной.

Клинически значимые различия, относящиеся к закономерностям развития эндогенного процесса (отчетливое по мере прогредиентного течения утяжеление регистра психопатологических расстройств), выявляются при ипохондрической (сенестопатической) шизофрении. Усложнение картины болезни не ограничивается регистром коэнестезиопатических расстройств, но проявляется присоединением на манифестных этапах процесса истеро-конверсионной, обсессивно-фобической симптоматики, а также явлений психического автоматизма (ментизм [непроизвольный и неконтролируемый наплыв мыслей, представлений], звучание, отнятие мыслей), телесных галлюцинаций, бреда воздействия. Поступательное движение симптоматики, как и транзиторных обострений (дизестетические кризы в форме катастрофальных реакций с витальным страхом, манио-, танатофобиями), определяющих траекторию развития эндогенного процесса, лишено признаков реактивной лабильности, но подчинено аутохтонным, не связанным с психогенными/соматогенными воздействиями механизмам (аутохтонный - возникший вне связи с какими-либо внешними причинами, обстоятельствами).

Наличие нарастающих негативных расстройств, проявляющихся редукцией энергетического потенциала (астенический дефект), патохарактерологическими изменениями, а также когнитивными нарушениями может служить в спорных случаях основным аргументом для установления диагноза процессуального (эндогенного) заболевания. Валидность рассматриваемого критерия обнаруживается в первую очередь при отграничении ипохондрической шизофрении от конституционально обусловленных и связанных со стрессом невротических (или соматизированных) расстройств. Как показали катамнестические исследования, кардинальных сдвигов в патохарактерологической структуре этого контингента пациентов (с конституционально обусловленными и связанными со стрессом невротическими/соматизированными расстройствавм) на всем протяжении заболевания не наблюдается; траектория видоизменения конституциональных аномалий – ипохондрические/невротические развития – ограничена пределами ресурсов личности. Не наблюдается также признаков дезадаптации в производственной и социальной сферах.

Негативные изменения при ипохондрической (сенестопатической) шизофрении чаще всего принимают форму астенического дефекта. Первые его симптомы, выступающие в виде жалоб на утомляемость, возникающих при любой деятельности и особенно необходимости приложения даже незначительных умственных усилий, обнаруживаются уже на ранних, доманифестных периодах заболевания. Распознаванию астенического дефекта на этих этапах способствуют такие получившие определение «соматический эгоизм» (А.Н.Тхостов, Е.М.Райзман, 2005) проявления падения психической активности, как сужение сферы деятельности и круга интересов. Формирующееся в этих случаях избегающее поведение (ограничение не только физических, но также интеллектуальных и эмоциональных нагрузок) в случаях прогредиентного течения заболевания приводит к полному прекращению профессиональной деятельности с уклонением от любых попыток нарушить впервые складывающийся щадящий уклад жизни.

На этапе прогредиентного течения ипохондрической шизофрении астенический дефект принимает форму, диагностируемую как аутохтонная астения. Распознаванию этого расстройства способствуют нарастающая истощаемость, перманентное, не связанное с психической или физической нагрузкой ощущение утомления, непреодолимой слабости, препятствующей любым проявлениям активности. Уточнению диагностики шизофрении способствует и установление таких проявлений астенического дефекта, как феномен соматопсихической хрупкости (резкое нарастание слабости, вялости, возникновение ощущения тяжести и разбитости во всем теле в ответ даже на незначительную физическую или психоэмоциональную нагрузку). В качестве признаков прогредиентного течения эндогенного процесса выступают и проявления психопатоподобного дефекта (чаще всего фиксируются негативные изменения шизоидного, ананкастного и истериформного круга).

источник: статья «К проблеме распознавания психосоматических расстройств в общемедицинской практике» А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, Е.И. Воронова; ФГБНУ НЦПЗ; ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» (журнал «Психические расстройства в общей медицине» №3-4, 2017 [портал Consilium Medicum]) [читать]


Читайте также:

статья «Дифференциальный диагноз в психосоматике» А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, А.Н. Львов; Научный центр психического здоровья РАМН, Москва; ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (журнал «Психические расстройства в общей медицине» №3, 2010 [con-med.ru]) [читать];

статья «Соматизация тревожных расстройств в практике невролога: алгоритмы и подходы к дифференцированному лечению» Менделевич Е.Г. Кафедра неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №4, 2014) [читать];

статья «Психосоматические расстройства в общей практике» И.И. Кутько, О.А. Панченко, А.Н. Линев; ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины», Константиновка; Харьковская областная психиатрическая больница №1 (журнал «Укр. мед. часопис» №5, 2015) [читать];

статья «Четырехмерный опросник для оценки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (4ДДТС) при вегетативных психосоматических расстройствах пограничного уровня» A.Б. Смулевич, Н.Н. Яхно, Б. Терлуин, E.K. Захарова, Д.В. Рейхарт, A.В. Aндрющенко, В.A. Парфенов, M.В. Замерград, В.С. Aрнаутов, Д.В. Романов; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; Отдел общемедицинской практики, институт EMGO, VU University Medical Centre, Амстердам, Нидерланды; ОАО «Валента Фарм», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №11, 2014) [читать];

монография «Соматизация и психосоматические расстройства» В.С. Собенников, Ф.И. Белялов; ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ»; Иркутск, 2010 [читать]



читайте также пост: Психовегетативный синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



читайте также пост: Соматоформная вегетативная дисфункция (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro



стрелка_вверх.gif


авторское_право_закон.pngУважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: laesus@mail.ru) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.




Posts from This Journal by “психосоматика” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Comments

( 1 comment — Leave a comment )
vladislav_01
Aug. 5th, 2018 05:49 pm (UTC)
Какое хорошее руководство по избавлению от надоедливых пациентов. Достаёт какой-нибудь упрямец своими жалобами - можно его в психушку упечь.
( 1 comment — Leave a comment )

ИНФОРМЕР



НОВОСТИ
НЕВРОЛОГИИ



НАВИГАТОР для НЕВРОЛОГА []
неврология on-line
 

ОБНОВЛЕНИЯ ПОСТОВ []



статистика_блога.png

statistic_ldl_1
Яндекс.Метрика



статьи (расширяем кругозор)


Latest Month

November 2018
S M T W T F S
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930 

Tags

Page Summary

Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner