Микробная колонизация больных реанимационного профиля (в том числе, нейрореанимационного, например, больные с ОНМК, ЧМТ) происходит быстро и находится в прямой зависимости от длительности их пребывания в ОИТР. Так, через 2 - 3 дня после интубации трахеи или постановки мочевого катетера синегнойная палочка начинает выделяться из трахеального аспирата и из мочи. У пациентов, которые находятся в коме и подключены к системе ИВЛ, в 20 - 40% случаев наблюдаются нарастающий хемоз конъюнктивы (сильный отек конъюнктивальной оболочки глаза) и лагофтальм с ограниченным или отсутствующим рефлексом моргания. В зарубежной литературе данное состояние получило название «вентиляционный глаз» («ventilator eye»). Эти больные подвержены высокому риску развития экспозиционной кератопатии, образования эрозий и язв и присоединения вторичной инфекции.
Контаминация роговицы синегнойной палочкой чаще всего происходит при обработке трахеостомических трубок системы ИВЛ младшим медицинским персоналом ОИТР. Из трубок микробы попадают на эрозированные участки роговицы, связываются с рецепторами эпителия и осуществляют инвазию в строму роговицы.
Синегнойная палочка является наиболее часто изолируемым грамотрицательным патогеном при тяжелом течении гнойной язвы роговицы. К характерным особенностям этих кератитов относятся [1] обильное гнойное отделяемое, [2] быстрое, иногда молниеносное, прогрессирование язвы, [3] стромальный инфильтрат серого, желтовато-серого или желтого цвета, [4] колликвационный некроз стромы и [5] перфорация роговицы. Развивается лизис стромы: от зоны язвы выходит на поверхность и свисает лизированная ткань роговицы со слизисто-гнойным отделяемым. Лизис роговичной ткани обусловлен действием ряда токсинов и протеолитических ферментов, активно продуцируемых синегнойной палочкой. Инфекция очень быстро распространяется во всех направлениях (по площади и глубине роговицы) и без адекватного лечения захватывает склеру. Однако, даже несмотря на активную местную и общую антибактериальную терапию, кератит может быстро прогрессировать и привести к формированию глубокого стромального либо кольцевидного абсцесса. Синегнойная язва роговицы в течение 1 - 2 суток может доходить до десцеметовой оболочки (промежуточного слоя между стромой и эндотелием роговицы), что приводит к формированию десцеметоцеле, в ряде случаев - к перфорации роговицы, проникновению инфекции в полость глаза, развитию эндофтальмита, панофтальмита и гибели глаза.
Запомните! Следует уделять особое внимание состоянию глаз пациентов, находящихся в ОИТР в состоянии комы и подключенных к аппаратам ИВЛ, в связи с ослабленным общим иммунитетом, высоким риском возникновения экспозиционной кератопатии и последующего инфицирования роговицы, высокой патогенностью синегнойной палочки и быстрым прогрессированием гнойной язвы роговицы. При появлении первых признаков «вентиляционного глаза» необходимо проводить ежедневные инстилляции антисептиков (витабакт, окомистин) и корнеопротекторов (корнерогель) 3 - 4 раза в день, а также заклеивать веки пластырем, либо надевать на пациентов защитные (плавательные) очки. Во избежание контаминации роговицы синегнойной палочкой обработку трахеостомических трубок следует проводить только после заклеивания глаз пациентов.При возникновении первых признаков гнойного кератоконъюнктивита штатным офтальмологам ОИТР следует учитывать высокую вероятность молниеносного развития гнойного процесса в глазу и назначать активную антибактериальную терапию, включающую форсированные (10 - 12 раз в день и чаще в зависимости от клинической картины) инстилляции глазных капель двух групп антибиотиков последних поколений - аминогликозида (неттацин, тобрамицин) и фторхинолона (офтаквикс, вигамокс, флоксал и др.) в первые 24 - 48 ч с постепенным снижением кратности закапывания до купирования острых явлений кератита.
источник: статья «Развитой двусторонний синегнойный склерокератит у пациентки в коме (клинический случай)» Евг.А. Каспарова, А.А. Каспаров, Е.А. Каспарова, А.В. Зайцев, Шуцюнь Ван; ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва (журнал «Вестник офтальмологии» №4, 2017) [читать]
© Laesus De Liro
Journal information