
СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА


В современной клинической медицине выделен особый ряд заболеваний и синдромов, ассоциированных с высоким риском внезапной смерти в молодом возрасте. К ним относятся синдром внезапной смерти младенцев (sudden infant death syndrome), синдром удлиненного интервала QT, синдром внезапной необъяснимой смерти (sudden unexplained death syndrome), аритмогенная дисплазия правого желудочка, идиопатическая фибрилляция желудочков и др. Наиболее «загадочным» заболеванием в этом перечне является синдром Бругада (СБ) и именно он является, по мнению многих специалистов, «ответственным» за более 50% внезапных некоронарогенных смертей в молодом возрасте (т.е. у лиц с отсутствущими органическими изменениями в коронарных артериях и миокарде).
Синдром Бругада - клинико-электрокардиографический синдром, который объединяет [1] частые случаи [вследствие развития полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ)] синкопальных состояний или внезапной сердечной смерти (ВСС) и [2] наличие на электрокардиограмме (ЭКГ) особой формы блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) с подъемом сегмента ST (в правых прекардиальных отведениях), а также [3] отсутствие органических изменений коронарных артерий и миокарда (СБ - семейный, генетически наследуемый синдром, относящийся к каналопатиям [см. далее] и входящий в понятие «первичная электрическая болезнь сердца»).

Данные о распространенности СБ противоречивы. Частота встречаемости СБ более низкая в западных странах (1 - 2 случая на 10 000 человек) и повышается в Юго-Восточной Азии (более 5 на 10 000 [провоцирующими факторами развития СБ в этом регионе можно считать содержание большого количества калия в пище и жаркий климат; исследования по данному вопросу продолжаются]). По мнению ряда авторов, указанные показатели встречаемости СБ далеки от реальной действительности из-за недостаточной диагностики данного заболевания.
В соответствии с ЭКГ-изменениями выделяют три типа подъема сегмента ST при СБ. При I типе отмечается выраженный подъем точки J, сводчатое изменение сегмента ST и инверсия T-волны в отведениях V1 и V2. При II типе регистрируется седловидный подъем сегмента ST (более 1 мм). При III типе отмечается подъем сегмента ST менее 1 мм. В соответствии с согласительным документом I тип ЭКГ-изменений является показательным для выставления диагноза СБ (по сути выделяют две морфологии ЭКГ-паттерна СБ: первый - «coved type» [«куполообразный»] и второй - «saddle-back» [«седлообразый»], включающий в себя второй и третий описанных ранее типа).





Установлено, что СБ - это наследственное (т.е. генетически детерминированное) заболевание, обусловленное мутацией гена SCN5A, расположенного в коротком плече 3-й хромосомы (3p21-24), кодирующего биосинтез белковых субъединиц α-натриевых каналов кардиомиоцитов, т.е. СБ является примером каналопатии (Na-канал представляет собой сложный мембранный белок, который обеспечивает регуляцию быстрого потока натрия [INa] в зависимости от фазы трансмембранного потенциала действия; при СБ, вследствие мутации SCN5A, в клетках эпикарда правого желудочка происходит уменьшение количества Na-каналов и/или их ускоренная инактивация - это проявляется [1] уменьшением плотности INa и [2] возникновением преждевременной реполяризации эпикарда). Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. На сегодняшний день известно около пяти генов, ответственных за развитие этого заболевания, мутация в любом из них может привести к развитию заболевания (описаны более 80 мутаций, ответственных за развитие СБ). Однако следует помнить, что примерно в 15% случаев у больных с СБ отсутствует характерный семейный анамнез, что может быть следствием спорадических мутаций.
Как было отмечено выше, СБ является причиной более чем 50% внезапных некоронарогенных смертей в молодом возрасте. Клинические проявления синдрома развиваются обычно в возрасте 30 - 40[-50] лет (но заболевание может проявляться в любом возрасте, как в более старшем, так и вплоть до периода новорожденности). Мужчины болеют в 8 - 10 раз чаще, чем женщины. Клиническая картина заболевания характеризуется частым возникновением синкопе на фоне приступов ЖТ (или ФЖ) и ВСС, преимущественно во сне, а также отсутствием признаков органического поражения миокарда при аутопсии. В абсолютном большинстве случаев приступы ЖТ при СБ возникают в вечернее и ночное время (с 18 до 06 ч), чаще во второй половине ночи, что подтверждает роль усиления вагусных влияний в возникновении ФЖ при СБ (этот циркадный паттерн свидетельствует также о различиях в патогенезе возникновения фатальных аритмий у пациентов с СБ и ишемической болезнью сердца, когда основной циркадный пик ВСС приходится на ранние утренние часы [Deedwania P., 1998]).



Большинство ученых считают, что выраженность клинических проявлений СБ определяется степенью повреждения натриевых каналов: при повреждении менее 25% ионных каналов ЭКГ изменения сегмента ST и нарушения ритма индуцируются только фармакологически - введением блокаторов натриевых каналов, а при увеличении количества поврежденных натриевых каналов (более 25 %) резко возрастает вероятность манифестации ЭКГ паттерна и риска ВСС. Приблизительно 80% больных, перенесших клиническую смерть, до этого драматического эпизода имели в анамнезе обмороки, в том числе с судорогами. У ряда пациентов приступы могут протекать и без потери сознания, в виде резкой общей слабости и перебоев в работе сердца, с так называемыми пресинкопальными состояниями (липотимия). В литературе имеются описания бессимптомного варианта указанного СБ при мутации, связанной с нарушением связи кальмодулина с натриевым каналом.


Выделяются следующие клинико-электрокардиографические формы и варианты СБ: [1] полная форма (типичная ЭКГ-картина с синкопе, предсинкопе, случаями клинической смерти или ВСС вследствие полиморфной ЖТ); [2] типичная ЭКГ-картина у асимптоматичных больных без семейной истории ВСС или СБ; [3] типичная ЭКГ-картина у асимптоматичных больных, членов семей больных с полной формой СБ; [4] типичная ЭКГ-картина после проведения фармакологических тестов у асимптоматичных обследуемых, членов семей больных с полной формой СБ; [5] типичная ЭКГ-картина после проведения фармакологических тестов у больных с повторными синкопе или идиопатической ФП; [6] типичная ЭКГ-картина с явной БПНПГ, элевацией сегмента ST и удлинением интервала P-R; [7] типичная ЭКГ-картина с элевацией сегмента ST, но без удлинения интервала P-R и БПНПГ; [8] неполная БПНПГ с умеренной элевацией сегмента ST; [9] изолированное удлинение интервала P-R.
Для верификации СБ возможно проведение лекарственных нагрузочных проб с применением антиаритмических препаратов IА класса, таких как аймалин, флекаинид, новокаинамид, пелсикаинид. Такой тест должен проводиться при подозрении на СБ лицам с частым возникновением синкопального состояния в условиях реанимации под постоянным мониторным контролем ЭКГ, на котором при положительном результате фиксируются бругадоподобные изменения.
Дифференцировать СБ необходимо с фенокопией (или фенотипом) Бругада (ФБ), который возникает транзиторно на фоне метаболических расстройств, электротравмы, ишемии, приеме некоторых лекарственных средств, и при других причинах. Хотя данная концепция требует подтверждения, считается, что при ФБ фармакологический тест будет отрицательным, и генетическое тестирование не подтвердит наличие мутаций, отвечающих за развитие СБ (для прямой ДНК-диагностики СБ проводится анализ кодирующей последовательности генов SCN5A, KCNQ1, KCNE1, KCNH2, KCNE2 и др.).


Медикаментозные подходы к лечению СБ активно разрабатываются, но результаты этих исследований до сих пор остаются противоречивыми. Убедительных согласованных данных об эффективности каких-либо лекарственных препаратов в длительном предотвращении приступов ЖТ/ФЖ в настоящее время практически нет. Для пациентов с высоким риском ВСС методом лечения, увеличивающим продолжительность жизни, является имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Таким образом, СБ представляет собой генетически детерминированное заболевание с нарушением сердечного ритма, для которого характерно частое возникновение синкопе на фоне эпизодов полиморфной ЖТ и ФЖ. Нередко исходом заболевания становится ВСС. У всех больных с синкопальными состояниями неясной этиологии, ночными пароксизмами удушья, случаями ВСС в семье (особенно в молодом возрасте и в ночное время), типичным ЭКГ-паттерном необходимо исключить СБ. Для этого таким пациентам следует проводить фармакологические пробы, динамическое ЭКГ-обследование (в том числе родственников больного), холтеровское мониторировани. Одним из наиболее достоверных методов диагностики СБ является молекулярно-генетическое исследование. На сегодняшний день единственным методом лечения ЖТ/ФЖ, а также профилактики ВСС при СБ является имплантация автоматического кардиовертер-дефибриллятора.

Подробнее о СБ в следующих источниках:
статья (лекция) «Синдром Бругада» О.Л. Бокерия, А.В. Сергеев; ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», Москва (журнал «Анналы аритмологии» №1, 2015) [читать];
статья «Синдром Бругада: клеточные механизмы и подходы к лечению» Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, Л.Н. Киртбая Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва (журнал «Анналы аритмологии» №3, 2010) [читать];
статья «Электрофизиологические основы терапии при синдроме Бругада» Мальцева А.С., Строгонова В.В.; ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва (журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке» №3, 2017) [читать];
статья «Синдром Бругада: от первичной электрической болезни сердца к морфологическому субстрату» Т.А. Павленко, О.В. Благова; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 6 курс, лечебный факультет, г. Москва; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра факультетской терапии №1, г. Москва (журнал «Архивъ внутренней медицины» №2, 2016) [читать];
статья «Синдром Бругада» С.Д. Маянская, Н.А. Цибулькин; Казанский государственный медицинский университет; Казанская государственная медицинская академия, г. Казань (журнал «Практическая медицина» №3, 2015) [читать];
статья «Синдром Бругада: литературный обзор и клиническое наблюдение» Т.Г. Вайханская, Т.Т. Геворкян, Т.В. Крушевская, И.Б. Устинова, Т.В. Курушко, В.Ф. Голенища, О.Л. Полонецкий, Л.И.; Плащинская Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск (журнал «Лечебное дело» №6, 2013) [читать];
статья «Синдром Бругада» Мангушева М.М., Алиакберова Г.И., Валеева А.Р., Терегулов Ю.Э.; Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарста, Казанский государственный медицинский университет (журнал «Практическая медицина» №7, 2011) [читать];
статья «Появление электрокардиографических признаков синдрома Бругада на фоне терапии антиаритмическим препаратом IС класса этацизином. Описание случая» Л.М. Макаров, В.Н. Комолятова; Центр синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России, ДКБ № 38 ЦЭП ФМБА России; КБ № 85 ФМБА России Кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики ИПК ФМБА России (журнал «Кардиология» №4, 2011) [читать]
Journal information