
Пик заболеваемости СР приходится на возрастную группу от 5 до 14 лет (средний возраст - 7 лет), редко регистрируется у новорожденных и лиц старше 18 лет. Заболевание с одинаковой частотой встречается у лиц обоих полов. Описаны семейные случаи СР; рецидивирующее течение регистрируется у 0,4% больных.
Данное заболевание впервые было описано в 1963 году австралийским патологоанатомом Рейе (патологоанатомом Ralph Douglas Kenneth Reye) и его коллегами, которые сообщали о 21 ребенке с гриппом В, получавшем лечение препаратами ацетилсалициловой кислоты [АСК] (важно отметить, что СР развивался у больных, принимавших АСК в терапевтических дозах (15 - 27 мг/кг/сутки; в то же время в эксперименте было подтверждено, что принятие минимальной дозы АСК не исключает развития СР). Случаи с идентичными проявлениями были описаны в литературе и ранее, но только после публикации Reye и соавт. заболевание стало признанной нозологической единицей.

[1] острая невоспалительная энцефалопатия, которая подтверждается клинически (изменение сознания, церебро-спинальная жидкость содержит 8 лейкоцитов/мкл или гистологический образец демонстрирует церебральный отек без перивезикулярного или менингеального воспаления);
[2] гепатопатия, подтвержденная биопсией печени или аутопсией с характерными для СР данными; или трехкратное и более повышение уровней аминотрансфераз; или аммиака в сыворотке;
[3] нет других разумных объяснений для церебральных и печеночных изменений.

В дальнейшем было предложено эпидемиологическое определение СР: это ребенок до 16 лет с необъяснимой невоспалительной энцефалопатией в сочетании с одним или более признаков: [1] трехкратное или более повышение уровней аланин-амино-трансферазы и аспартат-амино-трансферазы (АЛТ, АСТ); [2] или аммиака в сыворотке; [3] или характерная жировая дистрофия печени.

Таким образом, принято выделять [1] «классический» (аспирин-ассоциированный) или «идиопатический» СР и [2] «атипичный» СР (Рейе-подобное заболевание, Рейе-подобные синдромы) у детей с врожденными дефектами метаболизма (нарушение транспорта или митохондриального окисления жирных кислот; нарушение биоэнергетических процессов, тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях; нарушение обмена органических кислот и аминокислот; нарушение в орнитиновом цикле синтеза мочевины).
Патогенез СР до конца не изучен. В основе данного состояния лежит генерализованное повреждение митохондрий (при классическом СР на фоне [вследствие] приема салицилатов и текущей вирусной инфекции [вирусные белки самостоятельно повреждают митохондрии, способствуя повышению проницаемости их мембран]). После всасывания АСК (ее метаболизм осуществляется в митохондриях и эндоплазматической сети гепатоцитов до образования активных метаболитов. АСК in vitro способна увеличивать проницаемость ионных каналов внутренней мембраны митохондрий для ионов Н+, приводя к ее деполяризации, набуханию митохондрий, торможению 3-й фазы и активации 4-й фазы дыхания, разобщению окислительного фосфорилирования, увеличению активности АТФ-азы с последующим энергодефицитом. Митохондрии с деполяризованной внутренней мембраной разрушаются в лизосомах.
В печени и крови больных возрастает активность липазы, происходит липолиз триглицеридов в составе липопротеидов очень низкой плотности с образованием жирных кислот. При СР нарушается митохондриальное b-окисление жирных кислот, снижается количество конечных продуктов их метаболизма - ацетил-КоА и кетоновых тел, и возникает дефицит аденозинтрифосфата (АТФ). В ответ на депрессию b-окисления в несколько раз усиливается w-oкисление длинноцепочечных и среднецепочечных жирных кислот в микросомах печени, зависимое от цитохрома Р-450. Его продуктами являются дикарбоновые жирные кислоты, их содержание в крови коррелирует с выраженностью гипераммониемии и тяжестью состояния. Токсические жирные кислоты и их конъюгаты экскретируются через почки, вызывая ацидурию. Часть жирных кислот ресинтезируется в триглицериды, которые накапливаются в ткани печени и других органов, формируется микровезикулярный стеатоз. Высокое содержание свободных жирных кислот в крови у больных с СР вызывает повреждение митохондрий нейронов, нейроглии и гепатоцитов с развитием энергодефицита и лактат-пируватного ацидоза. Длинноцепочечные, среднецепочечные жирные кислоты и промежуточные продукты их метаболизма при участии простагландинов ингибируют ферменты синтеза мочевины из аммиака в печени, возникает гипераммониемия. Развивается алкалоз, что увеличивает сродство гемоглобина к кислороду и приводит к гипоксии тканей. Высокие концентрации аммиака стимулируют синтез глутамина из глутамата в нервной ткани. Накопление глутамина в клетках нейроглии приводит к повышению осмотического давления в них, набуханию астроцитов и в больших концентрациях вызывает [выраженный] отек головного мозга (и дегенерацию нейронов), что коррелирует с выраженностью неврологических расстройств (редко - возможны геморрагии и острые инфаркты мозгового ствола.). Снижение концентрации глутамата нарушает обмен аминокислот и нейромедиаторов, в частности, недостаточно синтезируется гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), основной тормозной медиатор. После нарушения аэробного дыхания в митохондриях дефицит энергии компенсируется усилением анаэробного гликолиза, в то же время из-за недостатка кетоновых тел и ацетил-КоА ингибируется гликонеогенез. Возникающая гипогликемия при СР становится дополнительным фактором, нарушающим работу внутренних органов, особенно головного мозга.
Клинические проявления варьируют в зависимости от тяжести СР. В течении классического СР выделяют четыре фазы: [1] продромальную, [2] начальную, [3] фазу развернутого токсикоза и [4] обратного развития.
Продромальная фаза часто представлена острой респираторной вирусной инфекцией (60 - 80% случаев), ветряной оспой (20 - 30%), диареей вирусной этиологии (5 - 15%). Симптомы начальной фазы возникают через 3 - 7 дней. Характерным признаком является постоянная или повторяющаяся рвота, возникает сонливость, апатия, атаксия. К 5 - 7-му дню болезни нарастает гепатомегалия. В фазу развернутого токсикоза пациент становится агрессивным, раздражительным, наблюдается психомоторное возбуждение, дезориентация. Энцефалопатия быстро прогрессирует в делирий и кому (длительность которой может сохраняться от 24 ч до нескольких недель). Возникают генерализованные тонические судороги, которые трудно поддаются терапии. Наблюдается ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского обычно отрицательные. Печень умеренно увеличена, нормальной или повышенной плотности. Желтуха обычно отсутствует. Ранним признаком развернутого токсикоза является геморрагический синдром, который первоначально проявляется рвотой цвета кофейной гущи, в дальнейшем - гематурией и кровоточивостью из мест инъекций. Иногда отмечаются петехиальные высыпания.

Лабораторная диагностика СР заключается в проведении биохимического анализа крови. Ранним проявлением является рост концентрации аммиака в крови, но в конце 3 - 4-го дня его уровень снижается до нормального состояния. Уровень аммиака выше 350 мг/ дл ассоциируется с плохим прогнозом. У пациентов отмечается повышение активности АЛТ и АСТ (в 3 - 20 раз выше нормы), свободных жирных кислот. Гипогликемия возникает у 40% пациентов. Уровень билирубина, содержание электролитов сыворотки в большинстве случаев остается нормальным. Нередко выявляют нарушение свертывания крови (удлинение ПТВ и АЧТВ). Показатели общего анализа крови обычно в пределах нормы. При проведении люмбальной пункции выявляется повышение давления ликвора, отсутствуют признаки воспаления. В случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими гепатопатиями решающее значение приобретает биопсия печени. Диагностика энзимопатий возможна методом определения активности ферментов в культивируемых фибробластах кожи, лимфоцитах и нейтрофилах.
Лечение пациента с СР проводится в стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии. Положение больного на спине с приподнятым головным концом кровати на 10 - 45 градусов. Все манипуляции производят крайне осторожно, чтобы исключить повышение внутричерепного давления. Необходимо парентеральное питание. Энергетическая ценность должна быть не менее 1500 ккал в день, чтобы снизить интенсивность катаболизма и гипераммониемии. Медикаментозное лечение в первую очередь направлено на уменьшение отека головного мозга. Вводят 10 - 15% раствор альбумина, гипертонические растворы кальция хлорида, магния сульфата, маннитол, глюкокортикоиды. Для ликвидации гипогликемии используют концентрированные растворы глюкозы. Проводят дезинтоксикацию, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений. Широко используются гепатопротекторы (эссенциале, легалон), которые способствуют регрессу жировой инфильтрации печени. Назначают L-карнитин, витамин Е, аскорбиновую кислоту, тиамин. Возможно проведение гемосорбции, гемодиализа, перитонеального диализа, в тяжелых случаях - трансплантация печени.

Подробнее о СР в следующих источниках:
статья «Рецидивирующий синдром Рейе у взрослого мужчины - трудности диагностики (клинический случай)» Е.А. Руина, А.В. Густов, А.А. Смирнов, А.Г. Логанова; ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» (журнал «Медицинский альманах» №5, 2016) [читать];
статья «Синдром Рейе у ребенка в возрасте 1 года 1 мес» Р.Т. Галеева, В.И. Струков, И.А. Агапова, Г.В. Долгушкина, А.Н. Астафьева; ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» МЗ РФ; ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова», г. Пенза, РФ (журнал «Педиатрия» №5, 2015) [читать];
статья «Острая токсическая энцефалопатия. Синдром Рейе» Богадельников И.В., Крюгер Е.А., Бобрышева А.В., Вяльцева Ю.В., Ильин А.Ф., Здырко Е.В., Ивченко Е.С., Мазинова Э.Р; ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», Симферополь (Международный неврологический журнал, №8, 2014) [читать]

Journal information