Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Хронический небактериальный остеомиелит

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


… патологический процесс позвонков представляет собой одну из достаточно частых локализаций этого заболевания, наличие которой существенно влияет на его трактовку, выбор методов диагностики, тактику терапевтических и хирургических решений и прогноз исходов.



Актуальность. Ввиду относительной редкости хронического небактериального («стерильного») остеомиелита (ХНО), большинство врачей недостаточно осведомлены о данной патологии. Существенное улучшение знаний о патогенезе ХНО в последние годы при явно недостаточном числе отечественных публикаций, принципиальное смещение от хирургических подходов к дифференцированным терапевтическим требует четкого представления о современной тактике его диагностики и лечения.

ХНО - [относительно редкое] хроническое воспалительное заболевание скелета неинфекционного происхождения неизвестной этиологии с моно- и мультиочаговым поражением, склонное к рецидивированию. По данным различных исследований распространенность ХНО варьируется от 1/160000 до 1/2000000, а заболеваемость - от 1/250000 до 1/1000000. Среди пациентов преобладают женщины. ХНО поражает преимущественно детей и подростков от 2 до 17 лет, средний возраст начала заболевания - 10 лет; возможно его начало и в более позднем возрасте (в виде SAPHO-синдром [ближайший аналог, а, по мнению некоторых авторов, - эквивалент ХНО у взрослых] - подробнее в статье №1, ссылка на которую указана в конце поста).

Обратите внимание! С современной точки зрения, термин ХНО более правильно отражает основные проблемы заболевания (хроническое, длительное), «стерильное» (небактериальное) воспаление кости, чем традиционно использовавшееся до последнего времени понятие «хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит». Установлено, что часть пациентов имеют монофокальное поражение, а присоединение последующего очага, равно как и рецидив имеющегося, может произойти спустя годы или не произойти вовсе.

В основе патогенеза ХНО лежит дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами, которые, связываясь с респонс-элементами ряда генов, способны видоизменять их функциональную активность через систему транскрипционных факторов. У пациентов с ХНО по сравнению со здоровыми донорами выявлена сниженная спонтанная и стимулированная липополисахаридом продукция интерлейкина 10 (ИЛ-10) моноцитами периферической крови при повышении отношения ингибитора фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а) к ИЛ-10 (ФНО-а/ИЛ-10). Также обнаружено высокое содержание ФНО-а и ИЛ-6, и показана корреляция уровня ФНО-а со степенью клинической активности остеомиелита (в современных исследованиях указано также на важную роль инфламмасом [белковых ферментных комплексов, присутствующих в мононуклеарных клетках крови и полисегментоядерных нейтрофилах] в формировании цитокинового дисбаланса; важную роль отводят дефициту антагониста рецептора ИЛ-1 [IL-1RA]; подробнее в статье №1, ссылка на которую указана в конце поста).

Обратите внимание! Наследственная форма ХНО может быть компонентом нескольких наследственных аутовоспалительных заболеваний, таких как синдромы DIRA (Deficiency of Interleukine-1 Receptor Antagonist syndrone), PAPA (Pustulosis, Acne, Pyoderma gangrenosum, Arthritis), Majeed, в основе патогенеза которых лежит неконтролируемая гиперпродукция провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-1 (подробнее в статье №1, ссылка на которую указана в конце поста).

Выраженность клинической картины зависит от пораженного отдела скелета (локализация, число очагов, длительность процесса), а также клинических проявлений сопутствующего иммуно-патологического заболевания. По характеру течения ХНО выделяют моно- и мультифокальные формы, каждая из которых может быть как рецидивирующей, так и моноциклической (при мультифокальном поражении число костей обычно варьирует от 1 до 6 [в среднем 2], при этом нередко в одной кости имеется ≥2 очагов). Авторы, анализирующие частоту поражения различных сегментов скелета при ХНО, отмечают преобладание деструкции метаэпифизарных отделов длинных трубчатых костей, ключицы и тел позвонков, значительно реже - нижней челюсти, костей таза, запястья, фаланг пальцев кистей и стоп (обратите внимание: самой типичной локализацией болезни во всех возрастных группах является средняя треть ключицы). Установлено, что часть пациентов имеют монофокальное поражение, а присоединение последующего очага, равно как и рецидив имеющегося, может произойти спустя годы или не произойти вовсе.

ХНО может ассоциироваться с разнообразными иммунопатологическими воспалительными заболеваниями - ювенильным артритом, псориазом, увеитом, ладонно-подошвенным пустулезом, гангренозной пиодермией, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом), нейтрофильным дерматозом (синдромом Свита); значительно реже ХНО встречается у пациентов с гранулематозным полиангиитом, болезнью Бехчета и аорто-артериитом Такаясу, что объясняет частое выявление у больных ХНО сопутствующих поражений кожи, суставов, глаз, желудочно-кишечного тракта и легких.

Клинические признаки ХНО типичны для воспалительных поражений скелета и характеризуются, прежде всего, местными изменениями. Основной симптом заболевания - боль разной степени выраженности, от постоянной неинтенсивной до выраженной, иногда острой, «стреляющей». Метаэпифизарные поражения трубчатых костей могут протекать с клинической картиной артрита и нарушением функции сустава. При вертебральных поражениях в зависимости от пораженного отдела боль провоцируется двигательной активностью, глубоким вдохом, поворотами головы и туловища и связана с нарушениями опорности пораженного(ых) позвонка(ов), нередко протекающими по типу «патологических переломов». Поражения поясничных позвонков и костей таза могут напоминать картину сакроилеита. Ортопедические осложнения ХНО представлены следующими состояниями: [1] патологические переломы; [2] деформация конечностей; [3] деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, кифосколиоз); [4] костные разрастания/гиперостоз; [5] задержка осевого роста, ведущая к укорочению отдела (сегмента) скелета; [6] локальная задержка (асимметрия) роста.

Общая реакция (прежде всего, симптомы интоксикации) при ХНО выражена весьма умеренно, а температурная реакция, чаще субфебрильная, отмечается лишь у 1/3 пациентов. Изменения в клиническом анализе крови у больных ХНО варьируют от практически нормальной картины до выраженной лабораторной воспалительной активности в виде анемии, лейкоцитоза, тромбоцитоза, повышения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрации С-реактивного белка (СРБ). Следует отметить, что около половины пациентов имеют минимальные воспалительные изменения в гемограмме, что существенным образом отличает их от больных инфекционным остеомиелитом.

Особенностью вертебральных форм ХНО является высокая частота мультифокального поражения с преимущественным вовлечением грудных и шейных позвонков с моноциклическим либо рецидивирующим течением. Лучевые изменения в позвонках при ХНО весьма разнообразны и могут быть представлены как деструкцией и склерозом костной ткани, так и разной степени выраженности деформацией позвонков, в том числе сопровождающейся компрессией спинного мозга или приводящей к развитию деформаций позвоночника. Следует помнить, что для вертебральной формы ХНО (как и при периферической формы ХНО) характерны типичные особенности - полиморфность клинической картины и неспецифичность лабораторных изменений.

Запомните! Чаще всего клиника ХНО представлен болевым синдромом различной выраженности в соответствующем сегменте скелета, который может усиливаться в ночное время и сопровождаться лихорадкой; возможно развитие локального отека и повышение местной температуры. Несмотря на преимущественное поражение метафизов длинных трубчатых костей и ключиц, возможно одновременное вовлечение в патологический процесс до 20 зон скелета, в том числе позвонков, являющихся достаточно типичной локализацией поражения.

Лучевая визуализация имеет наибольшее значение в диагностике ХНО. При подозрении на ХНО наиболее информативной в настоящее время считают магнитно-резонансную томографию (МРТ) всего тела (total body MRI), которую проводят для идентификации очагов измененного МР-сигнала, обычно описываемых как «отек костного мозга в сочетании с деструктивными изменениями». При невозможности выполнения МРТ в режиме «total body» для выявления участков повышенного костного метаболизма выполняют радиоизотопное сканирование скелета - остеосцинтиграфию (ее недостатком является невозможность обнаружить так называемые клинически немые очаги - участки деструкции, не сопровождаемые повышением костного метаболизма, что определяет более высокую чувствительность МРТ в сравнении с радиоизотопным сканированием). Методом выбора для детальной оценки деструктивных изменений в костях считают прицельную рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) пораженных участков скелета (чувствительность стандартной рентгенографии для оценки костной деструкции в сравнении с КТ значительно ниже, однако этот метод продолжают использовать в случае невозможности применения более современных методов лучевой визуализации). Обратите внимание: специфических маркеров аутоиммунного процесса при ХНО не существует.




Запомните! Основным доказательством наличия у пациента ХНО является верификация воспалительного характера изменений в костной ткани при подтверждении отсутствия локального инфекционного процесса путем бактериологического исследования крови и содержимого из очага деструкции. Именно поэтому проведение биопсии костной ткани (трепанбиопсии) является необходимым и должно быть выполнено всем пациентам с целью исключения, как онкологического заболевания, так и инфекционного, чаще специфического поражения (туберкулез, грибковая инфекция), имитирующих клиническую картину ХНО (чрескожную закрытую трепанбиопсию кости выполняют под рентгенологическим контролем - C-дуга, оптимальным является использование КТ-навигации; при неинформативных результатах морфологического исследования полученной при чрескожной трепанбиопсии костной ткани выполняют открытую биопсию очага поражения).





Ведение пациента НБО (с вертебральной и периферической формами) должно быть междисциплинарным и проводиться с привлечением врачей различных специальностей - педиатров, ревматологов, ортопедов (в т.ч. вертебрологов), хирургов, фтизиатров и т.д. Лечение ХНО в большинстве случаев эмпирическое, однако накопленные в последние годы данные позволяют провести систематизацию и определить последовательность: [1] НПВП (чаще применяют напроксен) считаются препаратами первой линии терапии (однако при их недостаточном эффекте используют короткие курсы глюкокортикоидов, метотрексат, сульфасалазин, колхицин и азитромицин); [2] бисфосфонаты (ингибиторы активности остеокластов) применяют с целью уменьшения болевого синдрома, уменьшения размера очага деструкции и контроля над активностью воспаления в кости; [3]применение ингибиторов ФНО-а эффективно как при изолированном костном поражении, так и при сочетании ХНО с коморбидными иммуноопосредованными заболеваниями (при тяжелом деструктивном процессе или ином коморбидном состоянии ингибиторы ФНО-а могут использоваться в сочетании с НПВП, базисными противоспалительными препаратами и бисфосфонатами).

Обратите внимание! Вовлечение позвоночника в патологический процесс и наличие сопутствующего ревматического заболевания принципиально влияют на выбор стартовой терапии. Анализ эффективности разных схем терапии показал, что препаратом выбора при вертебральной форме ХНО являются бисфосфонаты, быстро подавляющие воспаление в кости, купирующие болевой синдром, предотвращающие дальнейшую деструкцию (а отличие от периферической формы ХНО, при вертебральной форме ХНО применение НПВС неэффективно и является поводом для раннего назначения бисфосфонатов, препаратов памидроновой кислоты).




Хирургическое лечение показано при тяжелых ортопедических осложнениях ХНО: при поражении позвоночника они могут сопровождаться развитием деформации либо стойким болевым синдромом, обусловленным не только собственно деструкцией, сколько патологическим переломом с сегментарной нестабильностью позвоночника. Операция в этом случае является лечебно-диагностической и направлена на удаление разрушенного тела позвонка, восстановление опорности позвоночника и коррекцию деформации. При отсутствии признаков сегментарной нестабильности и деформации позвоночника ведение вертебрального синдрома может ограничиваться использованием ортеза, при этом симптоматика купируется на фоне общей терапии заболевания.


Подробнее о ХНО в следующих источниках:

[№1] статья «Хронический небактериальный («стерильный») остеомиелит в практике детского ревматолога, современные подходы к диагностике и лечению: обзор литературы и анализ собственных данных» О.Л. Копчак, М.М. Костик, А.Ю. Мушкин; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Кировская детская областная больница, Киров; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии (журнал «Вопросы современной педиатрии» №1, 2016) [читать]

статья «Вертебральная форма небактериального остеомиелита: клинико-лабораторная характеристика и особенности лечения» О.Л. Копчак, А.Ю. Мушкин, М.М. Костик, А.С. Малетин; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Кировская областная детская клиническая больница; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург (журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2016) [читать]

статья «Хронический небактериальный остеомиелит» номер статьи: ORPHA 324964; рецензент документа оригинала: Prof. Hermann Girschick, последнее обновление: ноябрь 2013 г. (ORPHANET) [читать];

статья «Дифференцированный подход к лечению небактериального остеомиелита у детей: результаты ретроспективного исследования» M.M. Koстик, O.Л. Koпчак, И.А. Чикова, E.A. Исупова, В.В. Масалова, M.Ф. Дубко, Л.С. Снегирёва, O.В. Калашникова, A.Ю. Мушкин, В.Г. Часнык; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Кировская детская областная клиническая больница, Киров; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии (журнал «Вопросы современной педиатрии» №5, 2016) [читать];

статья «Аутовоспалительные синдромы: что необходимо знать ревматологу» Е.С. Федоров, С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина; ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва (журнал «Совpeменная ревматология» №2, 2012) [читать];

статья «Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит в практике ревматолога (семейные наблюдения)» Шаяхметова Р.У., Сигидин Я.А., Кузьмина Н.Н., Смирнов А.В.; ФГБНУ Научно- исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва (журнал «Научно-практическая ревматология» 2015) [читать];

доклад (презентация) «Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний скелета у детей» Костик М.М., Копчак О.Л., Мушкин А.Ю.; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Кировская детская областная больница, Киров; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии (Юбилейный конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов, Москва, 09.11.2016) [читать];

статья «Синдром SAPHO» О.Г. Пузанова, А.И. Таран, Л.С. Трегуб; Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев; Киевская центральная бассейновая клиническая больница МЗ Украины (журнал «Внутренняя медицина» №2, 2007) [читать]



читайте также пост: Костная болезнь Педжета (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: вертебрология, остеомиелит, ревматология
Subscribe

Posts from This Journal “вертебрология” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 1 comment