Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Энцефалопатия Хашимото

пост обновлен 14.03.2019 [прежняя версия]
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


Введение (актуальность). Заболевание впервые было описано в 1966 году, с тех пор опубликовано описание более 200 его клинических наблюдений. Однако многообразие клинической картины энцефалопатии Хашимото, которая имитирует проявления других, более часто встречающихся заболеваний, наряду с флюктуирующим течением нередко направляют клинициста по ложному пути (энцефалопатия Хашимото остается недостаточно известным, особенно терапевтам, осложнением аутоиммунного тиреоидита Хашимото). В результате состояние больного может стремительно ухудшаться и требовать помещения в отделение реанимации и интенсивной терапии. В этой ситуации больные могут казаться врачу «неизлечимыми» и «бесперспективными». И это при том, что всего один анализ на антитиреоидные антитела может указать верное направление диагностического поиска и стать спасением для больного.



Энцефалопатия Хашимото (ЭХ) - аутоиммунное воспалительное заболевание головного мозга, которое связано с выработкой антитиреоидных антител: к тиреопироксидазе (АТ-ТПО) и к тиреоглобулину (АТ-ТГ). В мировой литературе это заболевание известно также как стероид-реактивная энцефалопатия, ассоциированная с аутоиммунным тиреоидитом (steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis (SREAT)), при котором терапия кортикостероидами в большинстве случаев оказывает значительный положительный эффект (высокие дозы кортикостероидов может служить важнейшим критерием диагностики ЭХ).

Данное заболевание традиционно относят к редко встречающимся - частота ЭХ в среднем составляет около 2 : 100 тыс. населения. По данным литературы, возрастной диапазон заболевших ЭХ колеблется от 8 до 78 лет (пик заболеваемости приходится на 40 - 50 лет; у детей ЭХ встречается значительно реже, чем у взрослых). Женщины болеют ЭХ в 4 раза чаще мужчин. Длительность заболевания варьирует от 2 до 25 лет.

Несмотря на то что в настоящее время ЭХ рассматривают как воспалительный аутоиммунный процесс, протекающий с повышением [в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости] АТ-ТПО и АТ-ТГ, этиология и патогенез этого состояния остаются до конца неизвестными. Тем не менее роль аутоиммунного воспалительного процесса в развитии ЭХ подтверждают (помимо клинико-лабораторных данных) положительный эффект глюкокортикоидов (ГК) и результаты патоморфологических исследований. Считается, что ЭХ - это своего рода «параллельное» расстройство, имеющее, как и тиреоидит, аутоиммунную природу. Также предполагается, что ЭХ - это острый диссеминированный энцефаломиелит с Т-клеточной лимфоцитарной васкулопатией (лимфоцитарной периваскулярной инфильтрацией в ткани головного мозга) приводящей к нарушениям гематоэнцефалического барьера, с последующим развитием транзиторного отека головного мозга (вследствие повреждения паренхимы мозга, а также мелких церебральных сосудов). В пользу этой гипотезы свидетельствует наличие очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики и данные ЭЭГ- и МРТ- исследований. Биопсия ткани мозга или постмортальное исследование выявляют гистологические признаки лимфоидного васкулита с вовлечением венул и вен ствола головного мозга, умеренную диффузную периваскулярную инфильтрацию и диффузный глиоз с поражением в большей степени серого, чем белого вещества головного мозга.

Важную роль в инициировании развития ЭХ может играть антиген аминотерминальной (пропто) энолазы. Этот перекрестно реагирующий антиген был обнаружен как в головном мозге, так и в ткани щитовидной железы, и является высокоспецифичным для ЭХ. Более того, повышенный уровень α-энолазы может свидетельствовать о роли церебрального васкулита при ЭХ, поскольку данный антиген выявляется при аутоиммунных васкулитах и в высокой концентрации представлен в эндотелии.

При ЭХ имеется широкий спектр психических и неврологических проявлений, включающий когнитивные нарушения (вплоть до деменции), аффективные (депрессия, мания и другие расстройства) и психотические расстройства (острые психозы и хронические шизофреноподобные нарушения), экстрапирамидную симптоматику (как акинетико-ригидный синдром, так и генерализованный хореиформный гиперкинез), мультифокальный миоклонус, опсоклонус, эпилептические припадки, инсультоподобные эпизоды, миелопатию, атаксию. Наиболее типичны спутанность сознания, эпилептические приступы, снижение когнитивных функций, атаксия (включая опсоклонус), неврозоподобные, а также психотические расстройства. Эпилептические пароксизмы наблюдаются в 60 - 66% случаев. Возможны как фокальные, так и генерализованные, в том числе миоклонические, приступы. У детей чаще возникают генерализованные пароксизмы, в том числе, могут отмечаться повторные эпилептические статусы. У взрослых эпилептический синдром при ЭХ - редкое явление, его развитие часто связывают с повреждением лобной доли головного мозга.

Обратите внимание! Симптоматика не зависит от возраста. Симптоматика может возникать остро или подостро и иметь редицивирующе-ремиттирующее течение (как правило, развернутая картина ЭХ обычно развивается достаточно быстро в течение 1 - 7 суток и проявляется неврологическими симптомами в различных комбинациях). Иногда отмечается более медленное прогрессирование симптомов, представляющее значительные трудности в аспекте дифференциальной диагностики с нейродегенеративными заболеваниями.

Выделено 2 клинических типа ЭХ: [1] инсультоподобный ремиттирующий [васкулитный] тип (до 60% случаев), который дебютирует с инсультоподобных эпизодов (развитие неврологических [очаговых] симптомов, с когнитивными нарушениями или измененным сознанием или без них); [2] диффузный прогрессирующий тип характеризуется подострым дебютом (постепенным началом) и прогрессирующим течением с преобладанием когнитивного снижения вплоть до развития деменции, акинетического мутизма, летаргии, комы. Тремор, миоклонии, эпилептические припадки и экстрапирамидные нарушения могут присутствовать при обоих типах развития заболевания, но более характерны при втором. Клинические данные показывают, что данная классификация условна, поскольку нередко наблюдается сочетание синдромов вовлечения различных отделов мозга у одного пациента. По данным некоторых авторов, когнитивные и поведенческие нарушения выявляются у 100% пациентов.

Обратите внимание! Характерна флюктуация симптоматики, которая основана не только на закономерностях течения аутоиммунного воспалительного заболевания, но и на циклической динамике гормонального фона, что было отмечено у женщин репродуктивного возраста.

Диагностика ЭХ (основанная на клинико-анамнестических данных) может быть крайне трудной. Подострое развитие нервно-психических расстройств характерно для аутоиммунных энцефалитов. Эта группа заболеваний включает в себя анти-NMDA-рецепторный энцефалит и другие энцефалиты, ассоциированные с антителами к нейрональным белкам (AMPA-рецепторы, GABAb-рецепторы, белок вольтаж-зависимых калиевых каналов и др.). Аутоиммунные энцефалиты также могут быть [1] паранеопластическими и [2] идиопатическими. В диагностике аутоиммунных энцефалопатий важная роль принадлежит определению антинейрональных антител в сыворотке крови.



читайте также пост: Аутоиммунные энцефалиты (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Быстрое развитие когнитивно-поведенческих расстройств, атактического синдрома наблюдается при прионных заболеваниях, в частности при болезни Крейтцфельда-Якоба. ЭХ также следует дифференцировать с менингоэнцефалитами разной этиологии (в том числе, с вирусными энцефалитами), с изолированным васкулитом ЦНС, с поражением головного мозга при системных заболеваниях соединительной ткани, с инсультом в стратегических областях головного мозга, с быстро прогрессирующими дегенеративными деменциями (прежде всего с ДТЛ [т.е. с деменцией с тельцами Леви]), с дисметаболической энцефалопатией (развившейся вследствие гипотиреоза), а также с шизофренией.



читайте также пост: Гипотиреоидная (микседематозная) кома (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Дополнительные методы исследования при подозрении на ЭХ должны включать [1] определение титров АТ-ТГ (при ЭХ обнаруживаются в 48 - 70% случаев) и АТ-ТПО (при ЭХ обнаруживаются в 100% случаев) [по некоторым данным, у пациентов с ЭХ также присутствуют антитела к тиреотропному гормону (ТТГ)], [2] определение уровня гормонов щитовидной железы и ТТГ (однако следует помнить, что исследование уровня тиреоидных гормонов не играет большой роли в диагностике ЭХ - у большинства пациентов с данным заболеванием наблюдаются гипотиреоз в исходе тиреоидита Хашимото, реже - гипертиреоз или эутиреоз), [3] исследование цереброспинальной жидкости ([ЦСЖ] в 85% случаев выявляется повышение уровня белка, которое проходит после начала лечения ГК; некоторые авторы рекомендуют оценивать уровень антитиреоидных антител не только в крови, но и в ЦСЖ, где они выявляются в 62 - 75%), [4] электроэнцефалографию (ЭЭГ при ЭХ характеризуется генерализованным замедлением ритмов; данный метод также позволяет оценивать динамику состояния пациента в ходе лечения, полезен для дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как болезнь Крейтцфельда-Якоба), [5] УЗИ щитовидной железы, [6] магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга (в большинстве случаев ЭХ не выявляется изменений, однако у части больных, по данным литературы, могут обнаруживаться ишемические нарушения, демиелинизация, отек, атрофия). [7] Специфическим диагностическим маркером ЭХ являются аутоантитела к α-энолазе (к N-терминали альфа-енолазы) - антигена, обнаруженного только в ткани мозга пациентов с ЭХ (однако определение данного параметра доступно лишь в специализированных лабораториях.

Обратите внимание! Результаты дополнительных методов исследования у пациента с подозрением на ЭХ могут быть весьма вариабельными. Тем не менее у типичного больного ЭХ выявляются высокий титр антител к ТПО и/или ТГ, признаки субклинического гипотиреоза, умеренное повышение уровня белка в ЦСЖ, неспецифические изменения на ЭЭГ в отсутствие нейровизуализационных отклонений.

В настоящее время диагностика ЭХ облегчается наличием четких критериев, которые включают следующие пункты: [1] признаки энцефалопатии, включающие облигатные когнитивные нарушения; [2] не менее одного из следующих симптомов: галлюцинации; бред; миоклонии; генерализованные тонико-клонические или парциальные эпилептические приступы; очаговая неврологическая симптоматика. [3] высокий титр антитиреоидных антител в сыворотке крови (повышение уровня антитиреоидных антител является обязательным условием диагностики ЭХ; однако следует помнить, что тяжесть болезни не коррелирует с их уровнем); [4] отсутствие выраженной дисфункции щитовидной железы, способной объяснить развитие энцефалопатии; [5] отсутствие структурного поражения головного мозга иной природы (по данным нейровизуализации), способного лучше объяснить клиническую картину; [6] полное или частичное восстановление после патогенетического (иммунотропного) лечения. Общепринятые критерии диагностики ЭХ представлены в таблице:




Обратите внимание! Следует предостеречь от возможной гипердиагностики ЭХ, опирающейся лишь на данные лабораторного исследования уровня антитиреоидных антител, поскольку специфичность определения антитиреоидных антител для диагностики ЭХ низкая. В общей популяции антитиреоидные антитела выявляются у 11% населения, преимущественно у женщин, и далеко не всегда имеют клиническую значимость. Также повышение уровня антитиреоидных антител в крови наблюдается при следующих патологических состояниях: гепатиты В, С, D; сахарный диабет 1-го типа, хеликобактерная инфекция; на фоне терапии ипилимумабом при онкологических заболеваниях. Диагноз ЭХ должен опираться, прежде всего, на клинические данные.

Препаратами первой линии при ЭХ являются глюкокортикоиды (ГК). В частности, назначают преднизолон в дозе 1 - 2 мг/кг. Имеются данные об эффективности пульс-терапии метилпреднизолоном (внутривенных инфузий) в дозе 500 - 1000 мг/сут в течение 3 - 5 (7) дней. У 90% пациентов это приводит к значительному улучшению в течение 1 недели. Затем в течение 2 - 4 месяцев больные продолжают ежедневно принимать преднизолон внутрь, первоначально в дозе 1 - 2 мг/кг, затем доза постепенно снижается (длительность лечения и темпы отмены препарата определяются индивидуально в зависимости от тяжести заболевания). При преждевременной отмене ГК высока вероятность развития рецидива заболевания. При неудовлетворительном эффекте (при резистентности к ГК) или плохой переносимости ГК (в т.ч. при развитии рецидивов на фоне их приема) у отдельных пациентов возможно применение других иммуносупрессивных препаратов, например, цитостатиков (азатиоприна, циклофосфамида или метотрексата), а также курсовое введение иммуноглобулина или проведение курса плазмафереза (последний снижает уровень антитиреоидных антител, но, вероятно, не оказывает клинического эффекта). В редких случаях используют препараты моноклональных антител. Имеются данные об эффективности ритуксимаба у ребенка с ЭХ и опсоклонусом. Описаны единичные случаи использования при ЭХ леветирацетама с положительным результатом. Леветирацетам - относительно новый антиконвульсант, обладающий противовоспалительными свойствами, по данным экспериментальных исследований. Если эффективность препарата будет подтверждена в более крупных клинических исследованиях, его можно будет рассматривать как альтернативу ГК в случаях, когда они противопоказаны (эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелый сахарный диабет и др.). Наряду с основным лечением проводят коррекцию дисфункции щитовидной железы. Эпилептические и гиперкинетические проявления обычно регрессируют на фоне лечения кортикостероидами, и назначения противоэпилептических препаратов, как правило, не требуется (за исключением особых случаев).

Прогноз ЭХ во многом зависит от времени постановки правильного диагноза и своевременности назначения лечения. В большинстве случаев назначение ГК приводит к полной ремиссии, однако у 12,5% пациентов они неэффективны. Описаны наблюдения спонтанной ремиссии ЭХ. Долгосрочные последствия ЭХ (фармакорезистентная эпилепсия, когнитивные нарушения) чаще наблюдаются у детей. Лучшие исходы отмечаются у пациентов с более высокими титрами антител к ТПО.

Запомните! Неврологические осложнения патологии щитовидной железы могут быть связаны не только с явлениями гипотиреоза или гипертиреоза, но и с перекрестными аутоиммуными реакциями, приводящими к воспалительному повреждению головного мозга. ЭХ - относительно редкое заболевание, с разнообразными клиническими проявлениями, что затрудняет выработку строгих критериев его диагностики. Общепринятые критерии диагностики ЭХ представлены в таблице (см. выше). ЭХ должна быть заподозрена у пациентов с патологией щитовидной железы и явлениями энцефалопатии, снижением когнитивных функций, психическими расстройствами или эпилептическими приступами. На следующем этапе проводится исследование антитиреоидных аутоантител в крови, исключаются другие заболевания ЦНС с помощью ЭЭГ, МРТ, исследования ЦСЖ. При установлении диагноза ЭХ назначают ГК. Их положительный эффект служит подтверждением диагноза ЭХ. Однако отсутствие эффекта ГК не исключает данного заболевания. Развитие неврологических симптомов и психических расстройств у пациентов с тиреоидитом Хашимото и диффузно-токсическим зобом всегда должно вызывать подозрение в отношении ЭХ.


Подробнее об ЭХ в следующих источниках:

статья «Энцефалопатия Хашимото» М.А. Аникина, О.Б. Муравьев, А.С. Сотников, О.С. Левин; Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования; Московская городская клиническая больница им. С.П. Боткина (Журнал неврологии и психиатрии, 10, 2012; Вып. 2) [читать];

статья «Энцефалопатия Хашимото» О.А. Аленикова, С.Л. Куликова, С.А. Лихачев; ГУ Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск (Неврологический журнал, № 6, 2013) [читать];

статья «Статус острых симптоматических приступов у пациентки с тиреотоксикозом: энцефалопатия Хашимото (описание клинического случая)» Ю.В. Токарева, А.С. Котов, Е.И. Семенова, Ю.В. Елисеев, М.В. Романова, М.А. Алакова, И.В. Мисникова, И.В. Комердус ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №3, 2016) [читать];

статья «Энцефалопатия Хашимото: клинический случай и обзор литературы» В.В. Пономарев, О.А. Ионова; Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск; 5-я клиническая больница, Минск (журнал «Лечебное дело» №6, 2016 ) [читать];

статья «Трудности диагностики энцефалопатии Хашимото» И.С. Бакулин, Л.С. Адарчева, Л.Ш. Аскарова, Н.И. Стойда, О.С. Корепина, М.Н. Захарова; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Нервные болезни») [читать];

статья «Энцефалопатия Хашимото у ребенка: клиническое наблюдение» С.Л. Куликова, С.А. Лихачев; ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» Министерства здравоохранения Республики Беларусь Минск, Беларусь (журнал «Вестник эпилептологии» 2015 - 2016 гг) [читать];

статья «Энцефалопатия Хашимото (краткий обзор литературы и клиническое наблюдение)» Кутлубаев М.А., Гехтман О.В., Закирова Э.Н.; ГБУЗ Республики Башкортостан «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа; ГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №1, 2019) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: щитовидная железа, энцефалопатия
Subscribe

Posts from This Journal “энцефалопатия” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments