Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Categories:

Рентгеновская компьютерная томография во время беременности (да vs. нет)

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF




Компьютерная томография (далее - КТ) - это исследования внутренних органов человека с использованием рентгеновского излучения (полное наименование КТ – рентгеновская компьютерная томография [РКТ]). На тело пациента с помощью лучевой трубки КТ-томографа воздействуют под разными углами малыми дозами рентгеновских лучей, результат прохождения которых регистрируют специальные сверхчувствительные детекторы, получая множество послойных изображений исследуемого участка тела (в результате сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями).



Историческая и техническая справка. Компьютерную томографию (КТ) используют в клинической практике с 1974 г. Принято выделять две основные технологии КТ-исследования: пошаговую и спиральную. Пошаговая технология предполагает остановку рентгеновской трубки после каждого вращения, во время которой стол с пациентом перемещается в следующую позицию (т.е. «шаг за шагом, по одному обороту на слой») через окно [кольцо] гентри (gantry - англ, станина), в котором расположены рентгеновская трубка и детекторы. Эта технология является основной и единственной на аппаратах, произведенных до середины 90-х годов XX века. В первых томографах того времени была всего одна рентгеновская трубка, которая была направлена на один детектор (первое поколение томографов). Один оборот позволял получить изображение одного слоя. Время обработки изображения одного слоя занимало ~ 4 - 5 минут, а обработка полученных данных и реконструкция изображения на специальном компьютере занимали 2,5 часа.



Однако во втором поколении томографов того времени напротив рентгеновской трубки устанавливалось несколько детекторов, работающих одновременно, а трубка излучала не остронаправленный, а веерный пучок (веерный тип конструкции). Общее время измерений, необходимых для получения одного изображения, значительно сократилось и составляло ~ 20 секунд.

Третье поколение томографов ввело термин спиральной компьютерной томографии (СКТ). Принцип работы аппарата основан на одновременном вращении рентгеновской трубки, которая генерирует излучение (направленное на множество детекторов - около 700, - расположенных по дуге), и непрерывного движения стола, на котором лежит пациент, вокруг продольной оси сканирования (трубка и детекторы за один шаг стола синхронно осуществляли полное вращение по часовой стрелке). При такой комбинации траектория движения трубки относительно направления движения стола принимает форму спирали. Такая технология сделала возможным сократить время исследования (до ~ 10 секунд, а в современных томографов до 0,75 - 3,0 секунд) и уменьшить лучевую нагрузку на организм пациента.

В томографах четвертого поколения имеется сплошное неподвижное кольцо (а не дуга!) детекторов (1088 люминисцентных датчиков) и излучающая веерный пучок лучей рентгеновская трубка, вращающаяся вокруг пациента внутри кольца. Время сканирования для каждой проекции сократилось до ~ 0,7 секунд, а качество изображения улучшилось.

Сущность пятого поколения [спиральных] томографов (= электронно-лучевых томографов) заключается в использовании нескольких рядов детекторов вместо одного - многослойная («мультиспиральная», «мультисрезовая» [или «объемная»]) компьютерная томография (МСКТ). То есть принципиальное отличие МСКТ от СКТ предыдущих поколений в том, что по окружности гентри расположены не один, а два и более (см. далее) параллельных ряда детекторов (дающих аналогичное количество срезов). Для того чтобы рентгеновское излучение могло одновременно приниматься детекторами, расположенными на разных рядах, была разработана новая - объёмная геометрическая форма пучка, посредством применения компактного линейного ускорителя (который выполняет функцию рентгеновской трубки). В нем (ускорителе) происходит ускорение электронов, формирование и пространственная ориентация электронного пучка. Скорость вращения пучка электронов и, следовательно, рентгеновского луча вокруг пациента составляет тысячные доли секунды. Это позволяет получать до 10 - 20 изображений в секунду и наблюдать КТ картину в реальном масштабе времени. С последовательным появлением 4, 16, 64, 128, 320, 512- и 640-срезовой томографии открылись ранее недостижимые горизонты диагностики, принципиально изменившие диагностические подходы ко многим заболеваниям. МСКТ позволяет не только получать изображения, но и дает возможность практически в «реальном» времени наблюдать физиологические процессы, происходящие в головном мозге и в сердце; также появилась МСКТ-ангиография, перфузионная МСКТ, виртуальная колоноскопия, 3D-реконструкция (3D-модели всех органов и систем организма). Современное поколение томографов фактически ознаменовало переход от мультиспиральной к объемной (волюметрической) томографии.



Информация [справочная], которая Вам понадобится при чтении (усвоении) информации в этом посте:

Рад (Rad, от англ. radiation absorbed dose) - это внесистемная единица измерения поглощенной дозы ионизирующего излучения (поглощенная доза - это количество радиации, которое поглощено веществом). 1 Рад равен поглощенной дозе излучения, при которой облученному веществу массой 1 грамм передается энергия ионизирующего излучения 100 эрг: 1 Рад = 100 эрг/г = 0,01 Дж/кг = 0,01 Гр (см. далее).

В системе СИ для измерения поглощенной дозы используется - Грей (Гр, Gy). 1 Грей - это количество энергии радиоактивного излучения в 1 Дж, которая поглощена веществом массой в 1 кг, независимо от вида радиоактивного излучения и его энергии. 1 Грей (Гр) = 1Дж/кг = 100 рад

Эквивалентная доза - это поглощенная живой тканью доза радиации, умноженная на коэффициент К, учитывающий степень опасности различных видов радиации (т.е. это поглощенная живой тканью доза радиации в зависимости от вида радиоактивного излучения). В системе СИ для измерения эквивалентной дозы используется - Зиверт (Зв, Sv). При К=1 (для рентгеновского, гамма-, бета-излучений, электронов и позитронов) 1 Зв соответствует поглощенной дозе в 1 Гр: 1 Зв = 1 Гр = 100 рад (то есть для рентгеновских, гамма-, бета-излучений, электронов и позитронов величины рад, Гр и Зв оказываются равнозначными при оценке облучения человека).

Из рекомендаций Европейского Общества кардиологов по ведению кардиоваскулярных заболеваний во время беременности (2011), стр. 7:

«Радиационное облучение. Воздействие радиации на плод зависит от дозы облучения и гестационного возраста, при котором происходит воздействие. Если это возможно, процедуры следует отложить, по крайней мере до завершения периода основного органогенеза (>12 недель после менструации). Нет никаких доказательств увеличения риска врожденных пороков развития, умственной отсталости, ограничения роста у плода или прерывания беременности при дозе облучения беременной женщины <50 мГр. Может быть небольшое повышение риска (1:2000 против 1:3000) онкологических заболеваний у детей. Порог повышенного риска врожденных пороков развития не был окончательно выяснен. Некоторые данные позволяют предположить, что риск пороков развития увеличивается при дозах >100 мГр, в то время как риск от 50 до 100 мГр явно меньше. В течение первых 14 дней после зачатия, выживание без отклонений в развитии плода или гибель, скорее всего, результат облучения >50 мГр. После первых 14 дней, радиационной экспозиции >50 мГр может быть причиной повышенного риска врожденных пороков развития, ограничений роста и умственной отсталости. Большинство медицинских процедур не подвергают плод такому высокому уровню радиации (табл. 3). Для большинства диагностических медицинских процедур, связанных с облучением для плода до ~ 1 мГр, риск онкологических заболеваний у детей очень низкий. Основное правило, в соответствии с принципом «так низко, как только возможно» (ALARA), все дозы воздействие облучения при медицинских процедурах должны быть настолько низким, насколько это возможно» [читать источник].




Из статьи: «Акушерские аспекты острых цереброваскулярных нарушений во время беременности, родов и послеродового периода (обзор литературы)» Р.Р. Арутамян, Е.М. Шифман, Е.С. Ляшко, Е.Е. Тюлькина, О.В. Конышева, Н.О. Тарбая, С.Е. Флока; Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова; кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК МР Российского университета дружбы народов, Москва (журнал «Проблемы репродукции» №2, 2013), стр. 83 - 84):

«Такие исследования, как компьютерная рентгеновская томография головы, сопровождаются использованием ионизирующего излучения и вызывают определенные опасения в отношении безопасности для плода. Ионизирующее излучение может привести к гибели плода, врожденным аномалиям, задержке роста, задержке умственного развития и злокачественным опухолям. Риск определяется на основании поглощенной дозы, она измеряется в радах или греях, Gy (100 рад = 1 Gy).

Риск оценивается и рассчитывается на основании наблюдений за жертвами бомбардировок Хиросимы и Нагасаки, получившими большую дозу облучения, с применением линейной экстраполяции на меньшие дозы. Максимальная поглощенная плодом доза составляет 0,5 мрад (0,005 мГр/мЗв) при КТ головы, СКТ (спиральной КТ), 10 мрад (0,1 мГр/мЗв) при ангиографии церебральных сосудов и 1,0 мрад (0,01 мГр/мЗв) при рентгенографии органов грудной клетки. Следует отметить, что поглощенная доза естественного излучения составляет около 300 мрад в год. Дополнительная вероятность рака к возрасту 15 лет составляет 1 на 17 000 на каждые 100 мрад (1 мГр/мЗв) поглощенной плодом дозы. Расчетный риск увеличения вероятности рака при КТ головы матери у ребенка составляет 0,07%. Поскольку в течение жизни злокачественная опухоль той или иной локализации развивается примерно у 1 из 4 людей, то эти риски считаются крайне низкими. Примерно до 10 недель беременности порог выявления дополнительного риска врожденных аномалий плода составляет 5000 мрад (0,05 Гр или 0,00005 мГр). Следует отметить, что нет никаких доказательств того, что выполнение у беременной женщины диагностических исследований может вызвать злокачественные опухоли или врожденные аномалии у плода. Анализ имеющихся данных позволяет предположить, что если доза излучения менее 5000 мрад, то нет никаких дополнительных рисков для плода по сравнению с теми женщинами, которые получают естественную дозу облучения» [читать источник].

Из рекомендаций ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии (рабочая группа по диагностике и ведению острой эмболии лёгочной артерии Европейского общества кардиологов [ESC], 2014) [Российский кардиологический журнал № 8 (124), 2015, стр. 105 - 106]:

«Доза радиации, которую получает плод во время различных диагностических тестов, показана в таблице 14. Порог опасности для плода считается равным 50 мГр/мЗв (50000 мкГр/мкЗв)), и все радиологические методы должны укладываться в эту величину. Тем не менее, сцинтиграфия, когда доступна, может быть предпочтительна перед КТ, так как при ней нет экспозиции молочных желез, как при КТ-ангиографии, что немного, но значимо снижает пожизненный риск рака молочной железы. Как правило, вентиляционная сцинтиграфия не нужна, поскольку рентгенограмма грудной клетки в норме, чтобы уменьшить экспозицию радиации. Диагностическая ценность сцинтиграфии примерно 80%, с 70%-ами тестов, показывающих нормальные результаты и 5 - 10% - с данными, дающими высокую вероятность. Это как минимум так же много, как и для КТ по отношению к данной специальной ситуации, из-за обычно более высокой доли сомнительных результатов КТ во время беременности. Нормальное перфузионное сканирование и отрицательная КТ одинаково безопасны для исключения легочной эмболии во время беременности, как показано в ряду ретроспективных исследований. Классическая лёгочная ангиография даёт существенно большую экспозицию плода (2,2-3,7 мГр/мЗв) и не должна использоваться при беременности» [читать].




Из книги «Компьютерная томография в неотложной медицине» электронное издание под редакцией С. Мирсадре, К. Мэнкад, Э. Чалмерс; Перевод с английского издания канд. мед. наук О. В. Усковой, канд. мед. наук, доцента О. А. Эттингер; Москва, БИНОМ, Лаборатория знаний, 2012; раздел «КТ у беременных пациенток» (стр. 23):

«Рекомендуется избегать воздействия ионизирующей радиации у беременной пациентки насколько это возможно, особенно в первом триместре беременности. Тем не менее исследования, касающиеся оценки безопасных радиационных доз для плода, склоняются к выводу, что риск негативного фетального воздействия радиации минимален, и потенциальная польза полученной в результате исследования диагностической информации не должна ограничивать применение диагностической методики для обследования беременной пациентки. Существенной в выборе протокола остается необходимость минимизации получаемой дозы радиации при КТ-исследовании у беременных.

Следует по возможности избегать в/в контрастирования при беременности, если только это не является условием для поста-новки диагноза. При возникшей необходимости безопасно применение неионизированного контраста, в отношении которого не описано вредного влияния на щитовидную железу плода» [читать источник].

Из клинических рекомендаций (протокол лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» Министерство Здравоохранения Российской Федерации, письмо от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3483:

«Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга:

[1] судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов;
[2] эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики;
[3] гемипарез;
[4] кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 часов» [читать источник].

Из статьи «Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения у беременных, родильниц и рожениц» Ю.Д. Васильев, Л.В. Сидельникова, Р.Р. Арустамян; Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва; 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва (журнал «Проблемы репродукции» №4, 2016):

«Компьютерная томография, ангиография (КТ и КТ-АГ) проводятся [беременным] при наличии противопоказаний для использования МРТ. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) используется узко коллимированный пучок рентгеновских лучей, шириной в несколько миллиметров, что позволяет минимизировать воздействие на рядом расположенные ткани тела, в отличие от обычных рентгеновских трубок. Получаемая доза не превышает 2,0 мЗв. Показания для МСКТ беременных: [1] черепно-мозговые травмы; [2] ОНМК. При интра- и экстракраниальной сосудистой патологии (аневризмы, артериовенозные мальформации, стенозы) МСКТ является скрининговым исследованием (время исследования 2 - 3 мин)» [читать источник].

Из СанПиН(а) 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» (стр. 20 - 21):

«7.16. Назначение беременных на рентгенологическое исследование производится только по клиническим показаниям. Исследования должны по возможности проводиться во вторую половину беременности, за исключением случаев, когда должен решаться вопрос о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи. При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости рентгенологического исследования решается исходя из предпо-ложения, что беременность имеется.

7.17. Беременных не допускается привлекать к участию в рентгенологических исследованиях (поддерживание ребенка или тяжелобольного родственника).

7.18. Рентгенологические исследования беременных проводятся с использованием всех возможных средств и способов защиты таким образом, чтобы доза, полученная плодом, не превысила 1 мГр/мЗв за два месяца невыявленной беременности. В случае получения плодом дозы, превышающей 100 мГр/мЗв, врач обязан предупредить пациентку о возможных последствиях и рекомендовать прервать беременность» [читать источник].

Из проверенного источника (сайт kakras.ru): «По оценкам ООН, средние годовые дозы, получаемые людьми во всем мире от естественного фонового излучения, составляют 2,4 мЗв/год, а типичный диапазон этих доз - 1 - 10 мЗв/год. Таким образом, накопленные дозы от естественного излучения, в течение жизни, могут составить около 100 - 700 мЗв (на разных континентах и в различных регионах планеты - свои значения). Дозы облучения человека могут считаться низкими, если они сравнимы с уровнями естественного фонового излучения, составляющими, обычно - несколько мЗв в год.

Согласно норм Федерального закона «О радиационной безопасности населения» Статья 9. п.2, эффективная доза для человека, в сумме, за период его жизни (принимаемый в расчетах равным 70 лет) - не должна превышать 70 мЗв, что никак не скажется на здоровье и считается безопасным уровнем поглощённой радиации» [читать источник на сайте kakras.ru].

Из статьи «Современные подходы к диагностике тромбоэмболии легочной артерии» И.В. Багрова, Г.А. Кухарчик, В.И. Серебрякова, И.В. Константинова, М.Ю. Капутин; ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития РФ; ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург (журнал «Флебология» №4, 2012):

«Лучевая нагрузка при проведении СКТ органов грудной клетки составляет 2 - 6 мЗв. Для сравнения - по данным М. Хофера (2008), ежегодная общая доза облучения, полученная жителем Германии, составляет 4,2 мЗв, при этом среднегодовой уровень облучения от природных источников составляет около 2,4 мЗв, а связанный с деятельностью человека - 1,8 мЗв. При обсуждении потенциальной опасности КТ, связанной с воздействием ионизирующего излучения, часто используют пример авиаперелетов - во время трансатлантического рейса пассажир самолета получает дополнительную дозу облучения за счет космического излучения. Так, перелет из Европы на Западное побережье США практически соответствует лучевой нагрузке КТ-исследования (М. Хофер, 2008)» [читать источник].

Из статьи «Головная боль у беременных» О.Р. Есин, Р.Г. Есин, И.Х. Хайруллин; ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» МЗ РФ, Казань; ФГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Казань (Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2017):


[читать источник]

читайте также пост: Опасные факторы и побочные эффекты МРТ (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: КТ, беременность, диагностика, компьютерная томография
Subscribe

Posts from This Journal “беременность” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments