Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Столбняк (справочник невролога)

Актуальность. Столбняк - заболевание, связанное с травмами и ранениями, регистрируемое повсеместно, в том числе, и на территории Российской Федерации. В мире ежегодно умирает от столбняка около 160 000 человек. В развитых странах столбняк встречается редко в результате внедрения эффективных программ иммунизации (так, например, частота столбняка в Англии составляет 12 - 15 случаев в год, т.е. 0,2 на 1 млн населения).

Дефиниция. Столбняк (tetanus) - острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, вызываемая подвижной, анаэробной, спорообразующей, грамположительной палочкой Clostridium tetani, с контактным механизмом передачи возбудителя, клинически характеризующаяся поражением нервной системы в виде мышечного гипертонуса и приступами генерализованных (тетанических) судорог.

Clostridium tetani в естественных условиях встречается в почве в виде спор. Может высеваться из испражнений домашних животных и человека. Споры располагаются терминально, придавая бактериям вид «барабанных палочек» или «теннисных ракеток». В почве, испражнениях и на различных предметах внешней среды споры могут сохраняться годами. Они не полностью разрушаются при кратковременном кипячении и гарантировано погибают только при автоклавировании.

В анаэробных условиях, при температуре 37°С, достаточной влажности споры прорастают в вегетативные формы, которые в процессе своей жизнедеятельности вырабатывают два вида экзотоксина: [1] тетанолизин, создающий условия для размножения возбудителей в месте внедрения (проявляет гемолитическое и кардиотоксическое действие), и [2] тетаноспазмин, определяющий основные клинические проявления столбняка и является одним из самых сильных биологических ядов (представляет собой полипептид).

Механизм передачи инфекции при столбняке - контактный, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Факторами передачи служит навоз, фекалии человека, почва и уличная пыль, содержащие споры, а также загрязненные ими одежда, обувь, ветки деревьев, корнеплоды и фрукты, хирургический инструментарий, кетгут, гвозди и др. Местом входных ворот возбудителя могут быть различные по характеру и локализации открытые раны (проколы, занозы, потертости, размозжения, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы, некрозы, воспалительные процессы), которые обусловливают посттравматический столбняк. Пупочная рана у новорожденных в случае несоблюдения асептики при родах может послужить причиной возникновения столбняка новорожденных. Вмешательства по поводу аборта в немедицинских учреждениях часто обусловливают постабортальный столбняк.

Патогенез. Споры Clostridium tetani, попавшие в рану, где имеются благоприятные для них анаэробные условия, преобразуются в вегетативные формы, развитие и размножение которых сопровождается выделением экзотоксинов (см. выше). При этом, основной из них – тетаноспазмин - распространяется по всему организму, связываясь с нервными окончаниями. Затем токсин поступает в центральную нервную систему, проникая по аксонам и сосудам эпиневрия двигательных, а затем чувствительных и вегетативных нервов. Первоначально тетаноспазмин достигает спинного мозга. В дальнейшем процесс распространяется на мозговой ствол и средний мозг. В ЦНС тетаноспазмин избирательно поражает вставочные нейроны, блокируя их невральную мембрану и подавляя на пресинаптическом уровне процесс освобождения тормозных медиаторов (глицина и гамма-аминомасляной кислоты, ответственных за передачу нервных импульсов). Вследствие паралича вставочных нейронов развивается некоординированное поступление двигательных импульсов от мотонейронов к мышцам через нервно-мышечные синапсы. Непрерывный поток эфферентной импульсации поддерживает постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры. Одновременно усиливается и афферентная импульсация в ответ на воздействие тактильных, слуховых, зрительных, обонятельных, вкусовых, температурных и барораздражителей. Это определяет возникновение и тетанических (клонических) судорог.

Обратите внимание! Первоначальное вовлечение мышц лица и головы объясняется наиболее коротким путем движения токсина по нервам этой области. Далее в нисходящем порядке поражается мускулатура туловища и проксимальных отделов конечностей. При этом в процесс вовлекаются только крупные мышцы. Что касается кистей и стоп, то обслуживающие их мышцы остаются ненапряженными. Мышечное напряжение ведет к развитию метаболического ацидоза. На его фоне усиливаются клонические судороги, ухудшается сердечная деятельность, создаются предпосылки для вторичных бактериальных осложнений, в частности сепсиса и пневмонии. Развитию последней способствует уменьшение дыхательной экскурсии легких. Возможно также непосредственное поражение дыхательного и сосудодвигательного центров, а также и ядер блуждающего нерва, что нередко приводит к смерти больных. Связь токсина с нейронами носит необратимый характер. Выздоровление наступает только после образования новых окончаний нервов, что объясняет длительное течение заболевания даже при легких формах.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода заболевания составляет от одних суток до нескольких недель, а иногда и месяцев. Первые признаки заболевания [в среднем] проявляются в сроки от 3 до 15 суток после ранения. Имеется определенная зависимость летальности от длительности инкубационного периода: [!!!] наибольшая летальность - если инкубационный период меньше 7 суток. Заболевание может начаться с появления болей тянущего характера и отдельных мышечных подергиваний в области входных ворот инфекции. Обычно постоянные тонические сокращения мышц проявляются в виде дисфагии, сардонической улыбки и тризма. При этом, лоб становится морщинистым, глазные щели сужены, губы растянуты, уголки рта опущены, что придает лицу характерное выражение улыбки и одновременного страдания. Эти три симптома относят к числу наиболее ранних при столбняке. Вскоре появляются и другие клинические признаки: напряжение и боль в мышцах шеи, плечевого пояса и спины, ригидность затылочных мышц. Постепенно в патологический процесс вовлекаются мышцы передней брюшной стенки, которые с 3 - 4 дня болезни становятся твердыми как доска. Тоническому напряжению при столбняке подвергаются только крупные мышцы конечностей, преимущественно проксимальных отделов. Мышцы стоп и кистей, пальцев рук и ног, как уже отмечалось, всегда свободны от напряжения. Одновременно с крупными мышцами туловища и конечностей в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма. Постоянное тоническое напряжение последних ведет к ограничению дыхательных экскурсий, поверхностному, а также учащенному дыханию. Гипертонус мышц промежности приводит к затруднению акта дефекации и мочеиспускания.

Еще раз следует подчеркнуть, что тоническое напряжение мышц является постоянным. Самопроизвольного их расслабления у больных столбняком не происходит даже во сне. На фоне постоянного тонического сокращения скелетной мускулатуры появляются с различной частотой тетанические (клонические) судороги. Их присоединение может приводить к переразгибанию туловища с характерным положением тела в виде дуги с опорой на затылок и пятки (опистотонус). Продолжительность клонических судорог колеблется от нескольких секунд до нескольких минут. Судороги возникают внезапно без каких либо предвестников. Их появление вначале провоцируют внешние раздражители, затем они возникают спонтанно. В этот момент лицо больного принимает страдальческое выражение и становится цианотичным, более четко обрисовываются контуры мышц, усиливается опистотонус. Больные стонут и кричат из-за болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. Если судороги удлиняются до одной минуты и более, возникает опасность асфиксии (апноэтический криз) вследствие спазма мышц гортани. Следует помнить, что судорожный синдром развивается на фоне ясного сознания больного. Дезориентированность и бред могут появиться лишь незадолго до смерти.



Обратите внимание! По степени распространенности выделяют генерализованный столбняк и местный столбняк в двух клинических формах: локальное поражение в области раны (местный гипертонус и локальные судороги) и бульбарный столбняк с поражением центров продолговатого мозга, с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудо-двигательного и дыхательного центров. Местный столбняк встречается редко и, как правило, без лечения переходит в генерализованную форму.

Диагностика. Нет характерных лабораторных тестов для диагностики столбняка; диагноз выставляется на основе клинических и эпидемиологических данных. Для диагностики столбняка имеют значение следующие специфические особенности:

1. Отсутствует бактериологическое подтверждение диагноза (ввиду исчезновения возбудителя из раны, тетано-токсина из кровеносного русла и лимфы к началу развития болезни).
2. Наличие продромальных синдромов и патогномоничность «классической триады» Гиппократа (тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц), определяющейся в 100 % случаев при генерализации судорожного синдрома.
3. Отсутствие нарушения сознания.
4. Непрерывное нарастание появившихся клинических симптомов без «светлых» промежутков.
5. Отсутствие поражения мелких мышц кистей и стоп.
6. Напряжение мышц брюшного пресса.
7. Нарастание судорожной активности в нисходящем порядке.
8. Наличие клонико-тонических судорог и гиперпирексия (> 40 - 41 °С).

Дифференциальная диагностика проводится между такими заболеваниями, как нарушение обмена кальция (в т.ч. гипокальциемическая тетания), эпилепсия, экстрапирамидные расстройства различного генеза (в т.ч. хорея), менингит, энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние, миотония, отравление стрихнином, бешенство, сепсис, побочные эффекты лекарственных препаратов, синдром мышечной скованности, истерия. Даже такие начальные проявления судорожного синдрома как тризм, затруднение глотания, ригидность мышц затылка и спазм мимической мускулатуры наблюдаются не только при столбняке, но и при таких патологических процессах, как бешенство, отравление фенотиазиновыми производными, псевдобульбарный паралич, перитонзиллит, заглоточный абсцесс, верхушечный периодонтит, а также воспаление височно-нижнечелюстного сустава.

Тактика лечения. При подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода. Этиотропное лечение столбняка в настоящее время не разработано. Что касается патогенетической терапии, то она предусматривает: [1] ликвидацию возбудителя в очаге повреждения; [2] нейтрализацию, возможно еще циркулирующего в крови токсина; [3] противосудорожную терапию. К неотложным мероприятиям относят хирургическую обработку раны: после ее ревизии делают широкие лампасные разрезы (для создания аэробных условий), удаляют инородные тела, загрязненные и некротизированные ткани. Нейтрализацию, возможно еще находящегося в крови токсина, необходимо проводить в максимально ранние сроки. Для лечения рекомендован противостолбнячный иммуноглобулин, он может связывать лишь несвязанный токсин (циркулирующий). Иммуноглобулин человека для внутривенного (в/в) введения (Intravenosus immuneglobulin - IVIG) содержит столбнячный антитоксин и может быть использован, если противостолбнячный иммуно-глобулин недоступен …


Подробнее о столбняке и методах его лечения читайте в следующих источниках:

клинический протокол диагностики и лечения «Столбняк» (проект), 2017 [читать];

методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов «Диагностика и лечение столбняка» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ростов-на-Дону, 2014 [читать];

статья «Столбняк: обзор современных рекомендаций по эпидемиологии, этиологии, патогенезу, клинике, интенсивной терапии в период войн и в мирное время» Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Мальцев И.А., Мищенко Е.А.; ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина (журнал «Медицина неотложных состояний», № 3 (82), 2017) [читать];

статья «Столбняк: коварность и рациональная терапия. Клинический случай успешного лечения» Лысенко В.И., Голянищев М.А., Харьковская медицинская академия последипломного образования; Карамушко И.В., КУЗ «Харьковская городская клиническая больница №2» (журнал «Медицина неотложных состояний», №8 (55), 2013) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: инфекция, справочник невролога, столбняк, судорожный синдром
Subscribe

Posts from This Journal “инфекция” Tag

  • Бешенство

    ... распространено практически по всему миру, за исключением Океании и Антарктиды. Бешенство (от лат. rabies и греч. lyssa - гидрофобия) -…

  • Вирус герпеса человека 6-го типа

    Герпесвирусы (Herpesviridae) - большое семейство ДНК-содержащих вирусов, вызывающих разнообразные болезни не только у человека, но и других…

  • Прионные заболевания человека

    … поскольку прионные заболевания встречаются редко и начинаются с неспецифических симптомов, которые свидетельствуют о необычности поражения…

  • Укус каракурта

    это его «химическое оружие» - яд, содержащий нейротоксины белковой природы По разным данным отряд пауков насчитывает от 20 тыс. до 50 тыс.…

  • Остеомиелит позвоночника

    СПОНДИЛИТ и СПОНДИЛОДИСЦИТ [ читать] (или скачать) статью в формате PDF Актуальность проблемы «спондилодисцит» определяется…

  • Герпес-зостерная инфекция центральной нервной системы

    Опоясывающий герпес (Herpes zoster) - вирусная инфекция человека, поражающая кожные покровы и нервную систему, имеющая общую этиологию и тесную…

  • Листериоз

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Актуальность. В последние годы среди клиницистов наблюдается всё возрастающий интерес к листериозу, так как…

  • Корь

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Корь - это острая антропонозная (источником инфекции является только больной человек) высококонтагиозная вирусная…

  • Неврологические осложнения вирусных гепатитов В и С

    [ читать] (или скачать) статью в формате PDF в данном посте будут рассмотрены неврологические осложнения хронических вирусных гепатитов В и С…

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments