Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Метастатическое поражение мозговых оболочек

Интракраниальные метастазы могут локализоваться в разных анатомических образованиях мозга: супра-тенториальные метастазы составляют 80 - 85 %, метастазы в мозжечок - 10 - 15 %, в ствол мозга - 3 - 5 %. Считается, что поражение мозговых оболочек существует у 4 - 10% больных раком, однако по данным аутопсий мозговые оболочки поражаются значительно чаще - в 10 - 19% случаев (а у больных с меланомой поражение мозговых оболочек обнаруживается у 30% умерших). Такое распределение, вероятнее всего, зависит от кровоснабжения. Чаще опухолевые клетки фиксируются на эндотелии капилляров в области перехода серого и белого вещества головного мозга. Метастазы в мозговые оболочки могут изолированно поражать головной мозг, а могут и сочетаться с внутримозговыми метастазами, при этом у некоторых больных первичный очаг неизвестен (не идентифицируется активный опухолевый процесс вне центральной нервной системы).

Метастазы в мозговые оболочки (лептоменингеальные метастазы) часто называют карциноматозом мозговых оболочек, а при гемобластозах - лимфоматозом мозговых оболочек и лейкозным менингитом. Многие авторы применяют и другие термины - менингеальный карциноматоз, карциноматозный менингит, неопластический менингит. Менингеальный карциноматоз - это довольно редкое, тяжелое и серьезное осложнение солидных раковых опухолей, сопровождающееся выраженной клинической симптоматикой и чрезвычайно плохим прогнозом.

В настоящее время среди солидных опухолей в мозговые оболочки у взрослых чаще всего метастазируют мелкоклеточный рак легкого (11 - 25%), немелкоклеточный рак легкого (5 - 7%), рак молочной железы (6 - 8%) и меланома (более 23%). В значительно меньшей степени развитие карциноматозного менингита свойственно ракам почки, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы. У детей неопластическое поражение мягких мозговых оболочек чаще отмечается при рабдомиосаркоме, саркоме Юинга, нейробластоме, ретинобластоме. Нередко осложняется менингеальным карциноматозом течение лейкозов и злокачественной лимфомы - в 6 - 25% случаев, у больных СПИДом эти цифры в несколько раз выше. Из первичных интра-краниальных опухолей, обладающих способностью к лептоменингеальному метастазированию следует отметить медулло-бластомы, атипические тератоид-рабдоидные опухоли, герминомы, эпендимомы, глиомы и хориоидкарциномы.

В настоящее время доказано, что злокачественные клетки способны достигать мозговых оболочек несколькими способами: [1] непосредственное распространение из паренхиматозных опухолей головного мозга; [2] непосредственное распространение из первичной опухоли, которая развивается и локализуется в непосредственной близости от ликворных пространств (эпендимома, медуллобластома, пинеобластома); [3] распространение из опухолей (первичных и вторичных), располагающихся вблизи мозговых оболочек (бронхо-пульмональный рак); [4] распространение вдоль черепных нервов (плоскоклеточный рак кожи, лимфомы); [5] гематогенное распространение через сосуды арахноидальной оболочки или сосудистого сплетения.

Часть клиницистов и морфологов выделяют три вида метастазов в мозговые оболочки (Chamberlain M.C., 2006; DeAngelis L.M., Boutros D., 2005 ): [1] диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек (по мнению ряда авторов эта форма является более поздней стадией развития лептоменингеальных метастазов); [2] метастазы в виде узлов, расположенных на мозговых оболочках и нервных корешках; [3] метастазы в виде бляшек на мозговых оболочках с диссеминацией опухолевых клеток в субарахноидальное и периваскулярные пространства. Rudnicka H. (2003) выделяет всего два типа лептоменингеальных метастазов: [1] локальный и [2] диссеминированный. Локальный (лептоменингеальный метастаз) представляет собой нодулярную инфильтрацию мягких мозговых оболочек, тогда как для диссименированного (карциноматозный менингит) характерно наличие флотирующих в ликворе опухолевых клеток и поражение поверхности невральных структур. Несмотря на одинаковую этиологию, эти два типа различаются по клиническому проявлению и прогнозу. Лептоменингеальный метастаз наиболее часто диагностируется при помощи методов нейровизуализации (КТ, МРТ) у долго живущих пациентов (например, с раком грудной железы). Пациенты могут жить долгие годы без каких-либо признаков заболевания. Карциноматозный менингит, как правило, имеет бурное течение и больные обычно погибают очень быстро. Эта форма создает множество проблем для онкологов и неврологов вследствие ограниченной эффективности и выраженной токсичности терапии.

Метастазы в мозговые оболочки проявляются разнообразной неврологической симптоматикой. Сопутствующие внутримозговые метастазы служат причиной гидроцефалии, энцефалопатии и очаговой симптоматики. Метастазы в мозговые оболочки могут сдавливать черепные нервы, корешки спинномозговых нервов и спинной мозг. Как правило, неврологическое обследование свидетельствует о более тяжелом состоянии, чем жалобы больного. У четверти больных метастазы в мозговые оболочки и являются единственным проявлением заболевания, поэтому их лечение может продлить жизнь и улучшить ее качество.

Обратите внимание! Клиническая картина оболочечного карциноматоза обычно отличается значительной пестротой (развиваются симптомы менингита, менингоэнцефалита, полирадикулоневрита) и поставить правильный диагноз, как правило, достаточно сложно. Основой для построения правильного диагноза у онкологического пациента служат следующие особенности: [1] картина тяжелого поражения головного мозга; [2] часто бурное острое начало; [3] менингеальная симптоматика; [4] поражение черепных нервов; [5] обнаружение опухолевых клеток в ликворе; [6] выраженные психические расстройства; [7] множественные уровни нейроаксонального поражения.

Для метастатического поражения мозговых оболочек характерно внезапное появление интенсивных, неуклонно возрастающих диффузных головных болей. Отмечается частая рвота, обусловленная внутричерепной гипертензией и/или поражением блуждающих нервов. Практически постоянным спутником заболевания являются менингеальные симптомы при отсутствии температурной реакции, сопровождающиеся выраженными корешковыми болями. У больных отмечается быстрое нарастание изменений психики. Психические расстройства обычно выражаются в появлении апатии, дезориентированности, спутанности сознания, замедлении психических процессов, снижении критики, деменции. Поражение черепных нервов, особенно двустороннее, также является частым и характерным признаком карциноматоза мозговых оболочек. Опухолевый процесс может поражать любые черепные нервы, но наиболее часто страдают VI и VII нервы и спинальные корешки. Поражение последних сопровождается арефлексией, парезами конечностей, расстройством функций тазовых органов. Развитие вследствие нарушения циркуляции в ликворопроводящих путях гидроцефалии и гипертензионного синдрома обуславливает появление застойных явлений на глазном дне.

Как правило, вначале развивается менингеальная симптоматика, потом присоединяются головные боли, внутричерепная гипертензия, психические нарушения, поражение черепных нервов и в конце - спинальные нарушения. Эпилептические припадки встречаются при метастазах в мозговые оболочки в 11 - 18% случаев. Более характерны развернутые первично генерализованные припадки с потерей сознания и развитием клонико-тонических судорог, переходящие в ряде случаев в эпилептический статус. Вместе с тем, у некоторых больных отмечаются и простые моторные, сенсорные или вегетативные парциальные припадки.

Основные клинические синдромы при менингеальном карциноматозе в порядке убывания (по частоте встречаемости) представлены: [1] синдром, иммитирующий базилярный менингит; [2] синдром диффузного поражения мозговых оболочек; [3] синдром, иммитирующий опухоль; [4] менингомиелорадикулярный синдром; [5] психотический синдром; [6] синдром, иммитирующий менингоэнцефалит.

Для диагностики метастазов в мозговые оболочки применяют цитологическое исследование ликвора, МРТ с гадолинием (выявляет как отдельные опухолевые узлы, так и диффузную инфильтрацию мозговых оболочек - «suger-coating» - распространение), биопсию. Для безусловного диагноза менингеального карциноматоза обязательно выявление в ликворе опухолевых клеток, хотя в 30 - 40% случаев результат исследования оказывается негативным. В цереброспинальной жидкости (кроме опухолевых клеток) обнаруживают такие же изменения, как при воспалении: повышение ликворного давления, лимфоцитоз, увеличение уровня белка, нормальный или пониженный уровень глюкозы, в некоторых случаях - появление олигоклональных IgG, положительные глобулиновые реакции. В крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, некоторое снижение хлоридов; СОЭ обычно умеренно повышена. МРТ головного и спинного мозга может выявить гидроцефалию из-за обструкции ликворопроводящих путей без признаков объемного образования или массивный опухолевый очаг в субарахноидальном пространстве. Характерным является диффузное распространение контрастного вещества по мозговым оболочкам.




Отношение к лечению менингеального карциноматоза противоречиво. Поскольку прогноз остается крайне неблагоприятным, некоторые врачи считают любую терапию неэффективной, хотя имеются исследования, подтверждающую положительный результат лечения данных больных. Во всяком случае, терапия менингеального карциноматоза является паллиативной, а основной ее целью является снижение выраженности неврологической симптоматики. В отношении профилактики поражения мозговых оболочек при лейкозах и лимфомах большую роль играет превентивная терапия.

Основу лечения менингеального карциноматоза составляют интратекальное введение противоопухолевых препаратов и облучение метастазов. У 20% больных таким путем удается добиться значительного улучшения, которое держится на протяжении полугода. Интратекальный путь введения позволяет подвести непосредственно к опухолевым клеткам высокие дозы цитостатиков, практически избежав системных побочных эффектов. Наиболее распространено интратекальное введение метотрексата, цитарабина и тиоТЭФ. Для интратекального введения противоопухолевых препаратов проводят многократные люмбальные пункции или же устанавливают резервуар Оммайя (постоянный катетер в боковом желудочке, соединенный с имплантированным под кожу головы резервуаром). Системная химиотерапия (обычно высокие дозы метотрексата) также используется при лечении метастазов в оболочки мозга, но роль ее в увеличении выживаемости пациентов также сомнительна. Не следует также забывать о возможных серьезных осложнениях, связанных с интратекальным введением химиопрепаратов (в частности, метотрексата), самым тяжелым из которых является некротическая лейкоэнцефалопатия, проявляющаяся обычно через 6 - 12 месяцев после начала лечения.

Метастазы в виде узлов и бляшек на мозговых оболочках и вдоль нервных корешков как правило резистентны к интра-текальному введению противоопухолевых средств, так как препарат не проникает в толщу опухолевых клеток. В этом случае показана дистанционная лучевая терапия. Роль лучевого лечения в пролонгации выживаемости остается дискутабельной, хотя доказано, что она облегчает выраженность неврологической симптоматики.

Развитие гидроцефалии является частым осложнением неопластических менингитов, и в этом случае у части пациентов приходится прибегать к вентрикуло-перитонеальному шунтированию. Раковое обсеменение брюшины после установки шунта встречается в клинической практике крайне редко. Поддерживающая терапия включает применение кортикостероидов, антиконвульсантов, анальгетиков, трициклических антидепрессантов, которые могут успешно снимать даже очень интенсивные нейропатические боли …

… подробнее в лекции «Метастатическое поражение мозговых оболочек» Улитин А.Ю., Сафаров Б.И., Олюшин В.Е.; Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург (Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова,Том I, № 4, 2009) [читать]



читайте также статью (клинический случай) «Карциноматоз мозговых оболочек: сложности дифференциальной диагностики и постановки клинического диагноза» Кичерова О.А., Быченко С.М., Маркина О.Л., Калинова И.С.; ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТО Областная клиническая больница восстановительного лечения, г. Тюмень (журнал «Медицинская наука и образование Урала» №2, вып. 1, том 10/2009) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: метастаз, метастазы, нейрохирургия, онкология
Subscribe

Posts from This Journal “нейрохирургия” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments