Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Cтеноз сонных артерий: хрургические методы лечения

как профилактика ишемического инсульта и лечение хронической ишемии головного мозга



Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться одной из важнейших медико-социальных пробле­м современности. В России каждый год фиксируется около 500 тыс. новых случаев ишемического инсульта (ИИ) и проживает более 1 млн. людей, перенесших ОНМК (инсульт). Ведущим патогенетическим механизмом в развитии ИИ является осложнение атеросклероза в виде атеротромбоза, его удельный вес последнего в этиологии ИИ составляет 57%. Внедрение в практику сосудистой хирургии интервенционной радиологии открыло новую эру в лечении атеросклеротических поражений сонных артерий. В настоящее время основными методами хирургической профилактики ИИ (и прогрессирования хронической ишемии мозга) являются каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) и каротидное стентирование (КС).

В Национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий сформулированы следующие показания к оперативному лечению сонных артерий при атеросклеротическом поражении: [1] симптомные пациенты со стенозом более 60%; [2] пациенты со стенозом ВСА( внутренней сонной артерии) 50 - 60% с морфологической нестабильностью атеросклеротической бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб) с учетом неврологической симптоматики - ТИА или инсульт в течение последних 6 месяцев; [3] бессимптомные пациенты со стенозами 70 - 99% (читать Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий .


читайте также (на laesus-de-liro.livejournal.com) статью: Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий [читать]; статью: Классификация стенозов сонных артерий и результатов ультразвукового исследования [читать]; статью: Патологические деформации магистральных артерий головы [читать]


Каротидная эндартерэктомия. КЭАЭ в настоящее время является одним из эффективных способов предупреждения ИИ при атеросклеротических стенозах ВСА. При длительных сроках наблюдения она во много раз эффективнее, чем консервативное лечение, и снижает риск развития ИИ. У пациентов, перенесших КЭАЭ в отдаленном послеоперационном периоде (12 месяцев), отмечено улучшение неврологического и нейропсихического статусов, когнитивных, высших корковых, двигательных и чувствительных функций, уровня внимания и работоспособности и как следствие - качества жизни. Чем раньше будет выполнена операция при хронической ишемии головного мозга, тем полнее будет регресс неврологического дефицита. У больных с асимптомным стенозом сонных артерий КЭАЭ позволяет замедлить прогрессию хронической ишемии головного мозга в виде улучшения неврологического и/или нейропсихического статуса. Таким образом, КЭАЭ можно считать не только методом профилактики ИИ, но и методом лечения хронической ишемии головного мозга и реабилитации пациента.

До конца не изучен вопрос о времени выполнения КЭАЭ у больных, перенесших ИИ (время от начала ИИ до проведения операции по реваскуляризации головного мозга до сих пор остается предметом серьезных споров). В некоторых работах и недавно изданных международных и национальных рекомендациях советуют проводить КЭАЭ в более короткий промежуток времени - первые две недели от дебюта ИИ, а по некоторым данным, лучшие результаты оперативного лечения получены на 2 - 7-е сутки от начала ИИ. КЭАЭ, выполненная в первые дни после ИИ, не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений, летальных исходов, удлинением срока госпитализации по сравнению с более поздним оперативным вмешательством и тем самым позволяет максимально быстро устранить причину патологического процесса ИИ - атеросклероз сонной артерии. Это в свою очередь предотвращает нарастание грубого неврологического дефицита и снижает риск возникновения повторного ИИ, тем самым сокращает сроки лечения, реабилитации больных, что значительно уменьшает экономические затраты.

Обратите внимание! Период до 6 мес после ИИ является оптимальным сроком для хирургического лечения, так как операции, выполненные в это время, более благоприятны для регресса неврологической симптоматики, улучшения клинического эффекта и, следовательно, качества жизни. Операции, произведенные в более поздние сроки (более 1 года после перенесенного ИИ), имеют больше профилактическое, чем лечебное значение.

Суть классической КЭАЭ заключается в следующем. Выполняют продольную артериотомию, начинающуюся от дистального сегмента общей сонной артерии (ОСА), и продолжающуюся на ВСА, заходя за пределы стенозированного ее участка. После этого приступают к непосредственному выполнению эндартерэктомии. С помощью диссектора аккуратно отслаивают бляшку, входя в слой между адвентицией и медией. Начинают отделение бляшки на уровне ОСА и затем осторожно отслаивают ее по направлению к ВСА, вплоть до ее дистального края, после чего отсекают в поперечном направлении микроножницами. Альтернативной является методика эверсионной эндартерэктомии. В этом случае внутренняя сонная артерия отсекается на уровне ее устья, после чего из нее выполняется эверсионная (эверсия - выворачивание наружу) эндартерэктомия (адвентицию артерии снимают с бляшки как чулок с ноги), также выполняют обычную эндартерэктомию из общей и наружной сонной артерии, затем внутреннюю сонную артерию реимплантируют на свое прежнее место.




Основной проблемой классической КЭАЭ в настоящее время является выбор материала заплаты для пластики места артериотомии. Раньше существовали два равносильных метода: первичное ушивание артериотомии или пластика артериотомии при помощи заплаты. Долгое время первичное ушивание артериотомии было стандартом операции и удовлетворяло хирургов. Эта методика легче в выполнении, не удлиняет время оперативного вмешательства, не требует постановки инородного материала в операционную рану и, следовательно, снижает риск послеоперационных осложнений. Однако в дальнейшем при анализе ранних послеоперационных результатов была выявлена достаточно высокая частота осложнений (3 - 20%): тромбозов, рестенозов, окклюзий ВСА и, следовательно, инсультов, сопровождающих данный метод реконструкции. Кроме того, рестеноз в месте оперированной сонной артерии может служить причиной ОНМК как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов КЭАЭ и была предложена методика пластики зоны артериотомии заплатой. Использование заплаты для закрытия дефекта зоны артериотомии показало лучшие результаты по сравнению с первичным швом артериотомии, особенно в отдаленном периоде. В настоящее время использование заплаты для пластики зоны артериотомии является стандартом операции КЭАЭ. Появился широкий выбор материалов для заплаты: аутовена (чаще используется фрагмент большой подкожной вены), аутоартерия (чаще используется фрагмент верхней щитовидной артерии), политетрафторэтилен (ПТФЕ), дакрон, консервированная твердая мозговая оболочка, ксеноперикард.

Анализ проведенных исследований по классической и эверсионной КЭАЭ позволил сформулировать следующие индивидуальные показания к каждому из методов.

показаниями к эверсионной КЭАЭ служат: [1] высокая степень толерантности головного мозга к ишемии; [2] локальная атеросклеротическая бляшка до 1 см; [3] сочетание атеросклероза с избыточной длиной ВСА (С- и S-образная деформация, петлеобразование ВСА);

показания к классической КЭАЭ: [1] низкая толерантность головного мозга к ишемии, при которой есть необходимость постановки шунта; [2] пролонгированная атеросклеротическая бляшка (более 2 см); [3] высокое расположение бифуркации общей сонной артерии (ОСА) - на уровне С2-3.

Каротидное стентирование (эндоваскулярное стентирование сонных артерий). На сегодняшний день отсутствуют однозначно трактуемые показания и противопоказания к КС. В настоящее время оно расценивается как альтернативный метод лечения атеросклероза сонных артерий, несмотря на то, что КС является менее травматичным оперативным вмешательством, чем КЭАЭ (в настоящее время КЭАЭ является операцией выбора при стенозе сонных артерий, экономически более выгодным оперативным вмешательством и имеет более низкую частоту развития послеоперационных инсультов и рестеноза).

Анализ многочисленных отечественных и зарубежных публикаций позволил сформулировать следующие показания и пртивопоказания к КС:

показания к КС: [1] рестеноз после ранее выполненной КЭАЭ; [2] контралатеральный парез черепно-мозговых нервов после предыдущего хирургического вмешательства на органах шеи; [3] состояние после лучевой терапии органов шеи; [4] высокое расположение бифуркации ОСА (на уровне С2 - 3); [5] воспалительные и опухолевидные образования шеи; [6] пациенты с высоким хирургическим риском и тяжелой сопутствующей патологией; [7] пациенты, у которых стеноз сочетается с аневризмами и артериовенозными мальформациями артерий головного мозга; [8] случаи мультифокального атеросклеротического поражения, при которых есть необходимость проведения одномоментных операций; [9] пациенты с высоким риском ишемии головного мозга во время пережатия сонных артерий (наличие окклюзии сонной артерии на противоположной стороне и/или аномалии виллизиева круга).

противовопказания к КС: [1] у пациентов с кальцинированной атеросклеротической бляшкой или протяженной атеросклеротической бляшкой (более 2 см); [2] при сочетании стеноза с патологической извитостью ВСА; [3] при нестабильной атеросклеротической бляшке; [4] при распространенных атеросклеротических поражениях аорты и брахиоцефального ствола; [5] при стенозе ВСА более 90%.

Суть КС заключается в следующем. На начальном этапе проводят ангиопластику, которая необходима для расширения стенозированного участка. Бедренную или плечевую артерию пунктируют, а затем катетер с баллончиком на конце подводят к месту поражения. Через него вводят контрастное вещество, что помогает увидеть врачу сосуды шеи на мониторе. Баллончик раздувают, просвет сосуда расширяется. В это время больной может почувствовать приток тепла к голове. Также на начальном этапе выше места сужения перед проведением ангиопластики (обязательно) устанавливают временный фильтр - своеобразный зонтик, который улавливает тромбы или частицы бляшки, оторвавшиеся во время операции (если степень стеноза не позволяет беспрепятственно провести ловушку через зону стеноза, целесообразно использование проксимальных устройств защиты мозга от эмболии - баллон-катетеры). Основная стадия операции - установка стента, имеющего ячеистую структуру. Его доставляют в сонную артерию с помощью еще одного катетера с надувающимся баллоном на конце. Стент устанавливается на баллонном катетере в «гофрированном» или свернутом виде. Сложенный стент раздвигается (баллоном) внутри сосуда, бляшки сжимаются, стенки артерии расширяются и остаются такими навсегда. Нарушенный кровоток восстанавливается, мозговое кровообращение улучшается. Катетер с балоном и фильтр после установки стента удаляют. Введенная конструкция замещает стенки пораженного сосуда в месте сужения, атеросклеротические наслоения сжимаются. Благодаря такому каркасу сосуд остается открытым. Спустя несколько недель артерия вокруг стента заживает. В завершении операции врач проводит ангиографию с целью определения полностью расширенного стента и открытого сосуда.




Обратите ынимание! В настоящее время ни один из видов оперативного вмешательства при атеросклерозе сонных артерий не показал значительного преимущества перед другими. Все методы оперативного лечения должны рассматриваться не как конкурирующие между собой, а как взаимодополняемые. Вопрос о выборе вида оперативного вмешательства для каждого пациента должен решаться индивидуально и зависеть от ряда факторов: вида и протяженности атеросклеротической бляшки, степени стеноза оперируемой и контралатеральной внутренней сонной вртерии, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии, особенностей местной и сосудистой анатомии и т.д. Кроме того, вид оперативного вмешательст­ва должен определяться мультидисциплинарной бригадой врачей (сосудистый хирург, нейрохирург, рентгенэндоваскулярный хирург, анестезиолог-реаниматолог, невролог, кардиолог), которая сможет определить риск вмешательства и целесообразность его проведения. Операции по реваскуляризации головного мозга - КЭАЭ и КС - надо рассматривать не только как методы профилактики ишемического инсульта, но и как методы лечения хронической ишемии головного мозга.

ссылка_на_сайт.png

использованы материалы статьи «Хирургические методы лечения стеноза сонных артерий (обзор)» А.В. Яриков, А.В. Балябин, К.С. Яшин, А.С. Мухин; Городская клиническая больница №39, Н. Новгород; Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр Минздрава России, Н. Новгород; Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород (журнал «Современные технологии в медицине» №4, 2015) [читать]


читайте также:

клинические рекомендации «Хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга в условиях нейрохирургического стационара» (утверждены на XXXVIII Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, Санкт-Петербург 17.04.2014) Ассоциация нейрохирургов России; Москва, 2014 [читать];

статья «Как мы делаем это: эверсионная каротидная эндартерэктомия» Ю.В. Белов, А.В. Лысенко, Р.Н. Комаров, А.В. Стоногин; Отделение кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия; кафедра сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия; ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва, Россия (журнал «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия» №3, 2016) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: ОНМК, ангиология, ангионеврология, инсульт, нейрохирургия, сонная артерия
Subscribe

Posts from This Journal “ангионеврология” Tag

  • Фенестрации церебральных артерий

    Фенестрации, или «островковые» разделения церебральных артерий (ФЦА), представляют собой разделение просвета артерии на два отдельных канала с…

  • Синдром электрокардиостимулятора

    [ читать] (или скачать) статью в формате PDF СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА … его клиническая картина чрезвычайно многообразна и неспецифична.…

  • Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции

    [ читать] (или скачать) статью в формате PDF ... этот синдром по-прежнему диагностируется [ !!!] крайне редко или с опозданием, что нередко…

  • Коарктация аорты

    [ читать] (или скачать) статью в формате PDF СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Патологические процессы в аорте можно условно разделить на две…

  • «Зеркальные» внутричерепные аневризмы

    «Зеркальные» внутричерепные аневризмы являются подгруппой парных (билатеральных) множественных интракраниальных аневризм, находящихся на…

  • Дистальные аневризмы головного мозга

    Дистальные аневризмы головного мозга - это аневризмы, располагающиеся в дистальных отделах крупных артерий каротидного и вертебробазилярного…

  • Болезнь мелких сосудов (БМС)

    пост обновлен 30.01.2019 (прежняя версия поста [ читать]) [ читать] (или скачать) статью в формате PDF ... является наиболее часто…

  • Современные сосудистые стенты

    Введение. В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают занимать лидирующие позиции в структуре смертности. Поэтому не…

  • Синдром верхней полой вены

    [ читать] (или скачать) статью в формате PDF … может привести к необратимым изменениям головного мозга. Дефиниция. Синдром верхней полой…

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments