Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Острое отравление героином

… в мире приблизительно 69 000 человек ежегодно умирают от передозировки опиоидами.

Введение. Острые отравления наркотическими веществами в настоящее время являются одной из наиболее актуальных проблем современной клинической токсикологии. Эта же проблема не может обойти и невролога, работающего в приемном отделении скоропомощной больницы. В ряде случаев «пациент в коме» является «жертвой» отравления наркотиками опиатной группы, в частности, диацетилморфином (ДАМ) - героином. И так, коротко о главном …

ДАМ (героин) был впервые синтезирован в 1874 году в Англии путем ацетилирования морфина. В результате была получена более мощная форма морфина - ДАМ (или морфина диацетат), превышающая силу наркотического действия исходного вещества в полтора-два раза. Название препарата «героин» происходит от немецкого «heroisch», что означает «героический, сильный». В начале XX века ДАМ (героин) использовался в медицинской промышленности как противокашлевое средство, не вызывающее привыкания, как замена морфию (морфину). Однако позже было обнаружено, что героин метаболизируется в морфин в печени.

В настоящее время ДАМ является незаконным для использования в немедицинских целях в странах, подписавших Единую конвенцию - договор о наркотических средствах. Диацетилморфин гидрохлорид в некоторых странах (но не в Российской Федерации) используется как анальгетик и имеет более сильный эффект, чем у морфина, но с более коротким периодом действия. В ряде стран ДАМ используется для лечения хронической боли в терминальных состояниях, в акушерстве и для лечения боли при инфарктах. Терапевтические дозы у взрослых составляют 5 - 10 мг при внутримышечных, подкожных и внутривенных инъекциях.

Существуют различные пути поступления ДАМ в организм. Пероральный путь используется относительно редко вследствие уменьшения наркотических эффектов. Ингаляционный - путем курения или вдыхания порошка. Парентеральный (или инъекционный) путь введения является наиболее распространенным, однако этот путь связан с наибольшим количеством осложнений. Более редкие пути введения - это ректальный или вагинальный. Встречаются отравления вследствие разгерметизации контейнеров внутри организмов лиц, занимающихся контрабандой наркотических средств.

Следует обратить внимание на то, что все опиаты, в том числе и ДАМ, имеют определенное структурное сходство с эндорфинами. У эндогенных, то есть произведенных самим организмом опиатов, структура молекулы позволяет точно взаимодействовать с нужным рецептором. У экзогенных совпадение молекулы и рецептора относительно невелико, что значительно сказывается на селективности и эффективности их действия. Эндорфины, в зависимости от типа, действуют на строго заданную группу рецепторов, а опиаты на все сразу. По сравнению с эндорфинами для достижения одинакового эффекта необходимы более высокие дозы опиатов. [!!!] Токсические и летальные дозы ДАМ зависят от индивидуальной толерантности к ДАМ. 20 мг ДАМ считается абсолютно смертельной дозой. Известны случаи смерти после приема 10 мг (чем меньше стаж употребления ДАМ, тем больше вероятность передозировки).

Основные эффекты действия ДАМ определяют его метаболиты-агонисты: 6-моноацетилморфин (6-МАМ), морфин (МОР) и морфин-6-глюкуронид (M6G) [в головном мозге героин после деацетилирования превращается в 6-МАМ и МОР].

Механизм действия ДАМ во многом определяется действием морфина как типичного (эталонного) опиата, обладающего высоким сродством к μ1- и μ2-опиатным рецепторам. Сам ДАМ обладает сравнительно низким сродством к μ-опиатным рецепторам. Однако при внутривенном введении, в отличие от гидроморфина и оксиморфина, ДАМ вызывает более сильный выброс гистамина, приводя к более выраженному чувству «подъема», а некоторых случаях также к зуду. Опиоидные рецепторы принадлежат к семейству рецепторов, связанных с G-белком. Активация опиоидных рецепторов приводит к активации белка Gi , который ингибирует аденилатциклазу, как следствие снижая содержание клеточного циклического аденозин-монофосфата (цАМФ). Электрофизиологически потенциал-зависимые Са2+-каналы блокируются, а К+-каналы внутреннего выпрямления активируются. Как следствие, при активации опиоидных рецепторов возбудимость нейронов снижается (к тому же метаболиты ДАМ связываясь с опиоидными рецепторами могут вызывать изменения в возбудимости нейронов, стимулируя пресинаптическое выделение гамма-аминомасляной кислоты - ГАМК). Кроме того, опиоиды способствуют росту концентрации арахидоновой кислоты по протеин-киназному механизму, что ведет к активации свободно-радикальных процессов в клетке. В токсикодинамическом аспекте действие ДАМ похоже на действие морфина и обусловлено путем поступления токсического агента, дозой и толерантностью больного. ДАМ, являясь высоко липофильным аналогом морфина, вызывает более быстрое и интенсивное воздействие на ЦНС. Абсорбция ДАМ в 1,5 раза быстрее, чем у морфина, в 2,5 раза сильнее и он в 200 раз более растворим, нежели морфин. Поэтому эффект от ДАМ и его метаболитов-агонистов возникает быстрее, имеет меньшую продолжительность (поскольку ДАМ и 6-MAM имеют низкое сродство к опиоидным рецепторам мозга), меньше вызывает тошноту и рвоту, но более сильную седацию. Например, 3 мг ДАМ, введеного подкожно, внутримышечно или внутривенно, вызывает эффект аналогичный морфину в дозе 10 мг при внутривенном введении или 60 мг введенного перорально.

Запомните! Клиническая картина острых отравлений ДАМ характеризуется как опиоидный синдром, который включает в себя угнетение сознания, нарушения функции внешнего дыхания в виде гиповентиляции, миоз и нарушения моторики кишечника (уменьшение перистальтики ЖКТ, ухудшение пищеварительного рефлюкса, уменьшение выделения желчи, панкреатического и кишечного секрета) [следует помнить, что при остром отравлении ДАМ страдает не только ЦНС, но и периферическая нервная система].

Угнетение ЦНС является одной из характерных и обязательных особенностей острых отравлений ДАМ. Как правило, клинически это проявляется развитием токсико-гипоксической энцефалопатии с развитием дефицитарных нарушений сознания от легкого оглушения до атонической комы. Иногда развитие коматозного состояния может сопровождаться гипотермией. Наиболее тяжелой формой поражения ЦНС является развитие отека-набухания головного мозга, как следствие присоединения к токсическим механизмам гипоксических поражений. Из других наиболее жизненно опасных осложнений со стороны головного мозга можно отметить развитие судорожного синдрома, зачастую развивающегося вследствие наличия примесей (стрихнин, кокаин, декстропропоксифен) [из поздних осложнений со стороны ЦНС у лиц, которые длительно злоупотребляют наркотическими веществами, выявляются инфекционные осложнения, которые включают в себя бактериальный менингит, грибковую аневризму, церебральный, субдуральный или эпидуральный абсцессы, вентрикулит; они могут быть вызваны условно-патогенной инфекцией у больных с ВИЧ-инфекцией].

После ЦНС, наиболее часто поражаемой из систем жизнеобеспечения является дыхательная система. Клинически это проявляется в виде развития острой дыхательной недостаточности - одним из основных жизнеопасных осложнений острых отравлений ДАМ. В начальной стадии она носит неврогенный характер и проявляется уменьшением глубины и частоты дыхания, что обусловлено уменьшением чувствительности дыхательного центра к углекислому газу. При исследовании газового состава артериальной крови и кислотно-основного состояния у таких больных отмечаются гипоксемия, гиперкапния, респираторный и метаболический ацидоз. Существенный вклад в нарушения газообмена вносит развитие легочной гипертензии, что ведет к усугублению гипоксии, развитию сердечной аритмии (фибрилляция предсердий), функциональной дыхательной недостаточности и повреждению легких. При длительной экспозиции яда в ряде случаев развивается пневмония, имеющая либо аспирационный, либо гипостатический характер. В дальнейшем к центральным механизмам развития острой дыхательной недостаточности могут присоединиться легочные поражения в виде развития некардиогенного отека легких. В его патогенезе принимает участие несколько механизмов: анафилактическая реакция, бронхоспазм, артериальная гипоксемия, увеличение проницаемости капилляров и интерстициальный отек. Нельзя исключить наличие прямого токсического действия ДАМ и его примесей на легочную ткань.

К другим формам поражений систем жизнеобеспечения при острых отравлениях ДАМ относятся нарушения сердечно-сосудистой системы, клинически проявляющиеся в развитии артериальной гипотензии. Остановка сердца, как правило, носит вторичный характер и наступает вследствие прогрессирования гипоксии или вследствие гиперкалиемии. По данным ЭКГ-исследования у больных отмечается брадикардия, тахикардия, фибрилляция предсердий, продленный интервал QT, расширение QRS, элевация зубца Т. Кроме того, наблюдаются венозная дилатация, уменьшение периферического сопротивления (связанные с высвобождением гистамина), ингибирование рефлексов барорецепторов, уменьшение ответной вазоконстрикции на увеличение парциального напряжения углекислого газа. Эти эффекты приводят к снижению артериального давления. У лиц с длительным наркотическим стажем острые отравления ДАМ могут сопровождаться развитием таких осложнений, как инфекционный эндокардит, который может быть осложнен септическими эмболиями сосудов головного мозга или сердца.

Диагностика отравления опиатами (в том числе героином) основывается на данных анамнеза и, в основном, на характерных симптомах: миоз, угнетение дыхания и сознания. Кроме того, при внутривенном введении опиатов имеются следы инъекций по ходу подкожных вен на конечностях. Следует, однако, заметить, что эти следы у наркоманов отмечаются далеко не всегда, что затрудняет правильную оценку ситуации. Симптомокомплекс при отравлении опиатами является наиболее четко выраженным и специфичным с точки зрения диагностики по сравнению с другими психоактивными препаратами (веществами), используемыми с целью наркотического опьянения и одурманивания. Обязательной является химико-токсикологическая лабораторная диагностика (подробнее о диагностике отравления героином см. в федеральных клинических рекомендациях «Отравление наркотиками и психодислептиками» Межрегиональная благотворительная общественная организация «Ассоциация клинических токсикологов», Москва, 2013 [ссылка в конце сообщения]).



Значительно облегчить диагностику при подозрении на острое отравление наркотическими веществами могут иммунохроматографические экспресс-тесты. В основе работы экспресс-теста лежит реакция «антиген+антитело». При этом антиген – наркотическое вещество в моче больного, а антитела расположены на мембране полоски. Анализируемый образец мочи адсорбируется поглащающими участками полоски, и при наличие в образце наркотика (или его метаболитов) они вступают в реакцию со специфическими моноклональными антителами, связанными с частицами коллоидного золота, в результате чего образуется комплекс «антиген-антитело». При этом тестовая зона остается интактной. При проведении анализа обязательно следует соблюдать определенные условия. Мочу собирают в чистую, сухую стеклянную или пластиковую прозрачную посуду (так как примеси могут давать ошибочные результаты тестирования). Образцы мочи и тест-полоски перед проведением анализа должны иметь комнатную температуру (+ 18-25 С). При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудители инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1 - 1,5 см. Затем вскрыть упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погрузить вертикально концом со стрелками в мочу до уровня ограничительной линии на 30 - 60 секунд. Извлеченную полоску из мочи тест-полоску, положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 минут визуально оценить результат реакции. Интерпретация исследования крайне проста, выявление двух параллельных розовых полос свидетельствуют об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждают положительный результат. Ошибкой тестирования будет отсутствие полос в течение 5 минут тестирования. Тогда пробу повторить с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска дает возможность определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов - родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, фенциклидин, амфетамины и др.).




Лечение острых отравлений наркотическими средствами традиционно включает в себя мероприятия по прекращению дальнейшего поступления и ускоренному выведению яда, применение антидотов, а также комплекса мер по поддержанию витальных функций и постоянства внутренней среды организма, профилактику и терапию осложнений. По данным литературы, при острых отравлениях ДАМ наиболее широкое распространение получило использование антидотной терапии путем использования антагониста опиоидных рецепторов налоксона (в дозе 0,4 мг внутривенно, при необходимости повторяя инъекции 4 - 5 раз через 5 - 10 минут). Фармакологически налоксон является чистым антагонистом опиоидных рецепторов. Он действует по механизму конкурентного антагонизма, блокируя связывание ДАМ с рецептором или отмывая от него рецептор.

Однако при интенсивной терапии тяжелых форм острых отравлений ДАМ в случаях развития осложнений (критических состояний) в виде острой дыхательной недостаточности, гемодинамических нарушений и др. необходимо придерживаться общереаниматологической тактики ведения больных. При этом необходимо использовать методы: по скорейшему выведению токсиканта из организма, купирования универсальных механизмов поражений (синдромный подход к терапии критических состояний), коррекции (максимально быстрой и эффективной) метаболических расстройств, связанных с перенесенной и продолжающейся гипоксией.



подробнее в статье «Острые отравления диацетилморфином (героином) (обзор)» А.Т. Лоладзе, Г.А. Ливанов, Б.В. Батоцыренов, А.Л. Коваленко, А.Н. Лодягин, С.И. Глушков, Д.В. Баранов, А.М. Антонова, Т.В. Харитонова; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе; Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства России, г. Санкт-Петербург; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздрава России, г. Санкт-Петербург (журнал «Общая реаниматология», 2016, 12; 6) [читать];

а также федеральные клинические рекомендации «Отравление наркотиками и психодислептиками» Межрегиональная благотворительная общественная организация «Ассоциация клинических токсикологов», Москва, 2013 [читать]


© Laesus De Liro


Tags: наркология, приемное отделение, справочник невролога, токсикология
Subscribe

Posts from This Journal “токсикология” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments