

ПНП (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского) - спорадическое нейродегенеративное заболевание позднего возраста, для которого в типичных случаях характерны: [1] надъядерное нарушение движений глаз - нарушения взора [по вертикали] (особенно характерен парез взора вниз), [2] дистоническая ригидность аксиальных мышц, в основном мышц-разгибателей с акцентом в мышцах шеи - ретроколлис (своеобразная «горделивая осанка»), [3] постуральные нарушения, [4] псевдобульбарный синдром (главным образом дизартрия) и [5] деменция. Заболевание быстро прогрессирует и через 3 - 5 лет, такие пациенты оказываются прикованными к постели. Продолжительность жизни составляет после постановки диагноза от 5 до 15 лет и погибают такие пациенты от интеркуррентных инфекций, аспирационной пневмонии или апноэ во сне.
ПНП принадлежит к семейству 4R-таупатий, которые характеризуются избыточным накоплением изоформы гипер-фосфорилированного тау-белка с 4 повторами в доменах микротрубочек нейронов и глиоцитов с образованием в них патологических внутриклеточных включений - нейрофибриллярных клубков и нейропилевых нитей. В основе ПНП лежит селективная гибель (причины которой остаются неизвестными) отдельных групп нейронов и глиальных клеток в различных областях мозга (из-за накопления указанных выше патологических внутриклеточных включений), чаще всего в стволе и базальных ганглиях. Наиболее грубо нейродегенеративный процесс при ПНП затрагивает полосатые тела, черное вещество, бледный шар, верхние бугорки четверохолмия, красные ядра, таламус, субталамические ядра, медиобазальные лобные отделы, голубое пятно, зубчатые ядра мозжечка, ядра моста, срединные ядра шва, нижние оливы и другие церебральные образования (в т.ч. неокортекс).

При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) у таких пациентов можно визуализировать атрофию среднего мозга («симптом колибри» [син.: клюв колибри]) с расширением межножковой цистерны и III желудочка, сагиттальный размер среднего мозга составляет обычно менее 16 мм. (обнаружение на МРТ головного мозга признаков дисциркуляторной энцефалопатии по типу перивентрикулярного лейкоареоза, единичных сосудистых очагов - не противоречит диагнозу ПНП [при наличии «симптома колибри»]).

Обычно заболевают ПНП лица среднего и пожилого возраста (наиболее часто дебют заболевания приходиться на возраст от 55 до 70 лет). Как правило, ПНП начинается с неспецифических симптомов: повышенная утомляемость, угнетение настроения (в т.ч. депрессия), головная боль, головокружение, сонливость или бессонница, снижение работоспособности. Нередко ПНП дебютирует с дизартрии, наряду с которой могут иметь место непроизвольные глубокие вдохи, похожие на стон. Постепенно на первый план выходят основные симптомы ПНП.
В связи с поражением нигростриарного сегмента при ПНП развиваются мышечная ригидность (характерная для ПНП) и прогрессирующая олигобрадикинезия. Паркинсонизм при ПНП симметричен, манифестирует рано, и его проявления более выражены в аксиальной мускулатуре, нежели в руках и ногах; типично характерное повышение тонуса в разгибателях шеи и спины («горделивая осанка»). Тремор покоя обычно отсутствует, и наиболее часто синдром паркинсонизма представлен акинетико-ригидной формой, не поддающейся терапии леводопой. Также характерно редкое мигание, но более редкое, чем при болезни Паркинсона (БП), иногда - менее 3 в минуту). Ходьба при ПНП может значительно отличаться от таковой при БП и носит скорее характер «паркинсонической атаксии»: больной не может правильно скоординировать движения туловища и ног по отношению к центру тяжести, что приводит к падениям назад без попыток удержать равновесие. Дисбазия обусловлена несколькими факторами: постуральными нарушениями, аксиальной дистонией и нарушениями вертикального, а затем и горизонтального взора (см. далее).

К другим глазным симптомам, которые могут наблюдаться у больных с ПНП, относятся расплывчатость зрения вследствие нарушения конвергенции, блефароспазм и апраксия век. Следует обратить внимание на то, что у большинства больных с ПНП ограничение движений глазных яблок возникает через несколько лет после начала заболевания - в среднем через 2 - 4 года (а у небольшой части больных не развивается совсем, что существенно осложняет его раннюю диагностику). В начале же болезни может иметь место выраженное замедление движений глаз, своеобразный застывший взор, жжение глаз и ощущение «песка в глазах» из-за очень редкого моргания характерного для ПНП.

Сравнительно рано у больных ПНП также развиваются тяжелые псевдобульбарные проявления - дизартрия, дисфагия, рефлексы орального автоматизма, насильственный смех и плач. У значительной части пациентов уже на развернутой стадии заболевания присоединяются эмоционально-личностные и когнитивные расстройства (которые достаточно быстро достигают выраженности деменции), отражающие дисфункцию лобных долей. В 10 - 30% случаев симптомы когнитивной дисфункции бывают первым проявлением заболевания. Через 3 года от начала заболевания деменция развивается у 60% пациентов. Тяжесть когнитивных нарушений может превосходить тяжесть двигательных расстройств, однако примерно у 15 - 20% когнитивный дефект остается умеренным даже у прикованных к постели пациентов. Основные клинические проявления когнитивной дисфункции аналогичны таковым при БП, но развиваются быстрее и более выражены в количественном отношении. Ядро когнитивных нарушений составляют интеллектуальные расстройства, зрительно-пространственная дисгнозия и диспраксия и нарушения памяти, которые связаны с недостаточностью самостоятельного воспроизведения информации.

При постановке диагноза должна быть учтена вся клиническая картина в целом, а также особенности ее развития во времени. МРТ помогает исключить состояния, клиническая картина которых напоминает ПНП. На протяжении ряда лет широко применяются критерии NINDS-SPSP (National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Society for Progressive Supranuclear Palsy - Национальный институт неврологических заболеваний и инсультов [США] и общество прогрессирующего надъядерного паралича): согласно этим критериям, ПНП - спорадическое заболевание, при котором симптомы развиваются в возрасте 40 лет и старше и имеют прогрессирующее течение. Для диагностики ПНП клиническая картина должна включать 4 группы симптомов: [1] глазодвигательные нарушения, [2] постуральную неустойчивость, [3] акинезию и [4] когнитивную дисфункцию. К характерным для ПНП глазодвигательным нарушениям, кроме пареза вертикального взора и замедления вертикальных саккад, также относится апраксия открывания глаз - неспособность самостоятельно инициировать открытие век после их закрытия при отсутствии блефароспазма.


Варианты ПНП:









читайте также:
статью «Клиническая гетерогенность прогрессирующего надъядерного паралича» А.А. Таппахов, Т.Е. Попова, Т.Г. Говорова, А.Ю. Петрова; ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», Якутск, Россия; ГБУ РС(Я) «Республиканская больница № 2 - Центр экстренной медицинской помощи», Якутск, Россия (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №2, 2018) [читать];
статью «Дифференциальный диагноз паркинсонических синдромов (обзорная статья)» Труфанов Е.А., Суховерская О.Н., Головченко Ю.И.; Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика (г. Киев, Украина), кафедра неврологии и рефлексотерапии; Университет Альберты (г. Эдмонтон, Канада), кафедры неврологии, медицинской генетики и педиатрии; Национальная медицинская академия по- следипломного образования имени П.Л. Шупика (г. Киев, Украина), кафедра неврологии №1 (East European Journal of Parkinson’s Disease and Movement Disorders. - 2015. - Vol. 1, No. 1) [читать]
Лечение ПНП носит симптоматический характер (нет средств для излечения, замедления или остановки прогрессирования этого заболевания). Доказательства эффективности медикаментозного лечения при ПНП достаточно скудные, большинство исследований не являлось даже плацебо-контролированными. Логично, что если пациент страдает паркинсонизмом, то назначение леводопы заслуживает внимания, причем констатировать ее неэффективность можно, только если доза данного препарата наращивалась до 1 г/сут и не принесла облегчения. 40 - 50% больных могут получить определенные преимущества от леводопатерапии, однако они кратковременны (до 2 лет). Амантадин в дозе 100 мг два раза в сутки и выше приносит определенное облегчение 15% больным, хотя и незначительное. Агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО и КОМТ своего эффекта не засвидетельствовали. Иногда таким пациентам с ПНП показана ботулотоксин-терапия, в частности, при дистонии, ретроколлисе или апраксии открытия ввек.
ПНП характеризуется множественной нейротрансмиттерной недостаточностью. Поэтому для симптоматической терапии когнитивных и других нервно-психических нарушений могут использоваться препараты, влияющие на разные нейро-трансмиттерные системы. Однако масштабных клинических исследований эффективности тех или иных препаратов при ПНП не проводилось, что связано с относительной редкостью данного заболевания. В литературе приводятся отдельные наблюдения применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы для лечения когнитивных нарушений при ПНП. С точки зрения механизмов действия, для этой цели оправдано также использование мемантина. В лечении эмоциональных и поведенческих нарушений используются антидепрессанты с дополнительным психоактивирующим эффектом, такие как флуоксетин, пароксетин и др. Однако в целом эффективность существующей на сегодня терапии в отношении как двигательных, так и нервно-психических симптомов ПНП невелика.
Journal information