Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Клещевые инфекции



Введение. Среди десятков заболеваний, переносчиками которых являются клещи (наиболее значимы для нашей территории клещи рода Ixodes - I. ricinus, I. persulcatus, и рода Dermacentor), двумя - клещевым энцефалитом (КЭ) и боррелиозом (КБ, болезнью Лайма) - можно заразиться, не покидая территории России. Эти инфекционные болезни часто путают, а между тем, они совершенно разные. КЭ имеет вирусное происхождение (РНК-содержащий вирус семейства флавивирусов из группы арбовирусов), а КБ - бактериальное (грамотрицательные спирохеты - Borrelia burgdorferi , B. afzelii и B. garinii). Оба заболевания поражают ЦНС, но КБ - также суставы, кожный покров, сердечную мышцу. КЭ протекает преимущественно в острой форме, КБ склонен к хронизации. КЭ оставляет устойчивый и продолжительный иммунитет, КБ вызывает замедленный иммунный ответ с каскадным развитием аутоиммунных реакций, поэтому следующее заражение КБ возможно уже спустя 7 лет. По мере развития каждая болезнь приобретает собственные ярко-выраженные симптомы.

Обратите внимание! Переносчиками спирохетоподобных бактерий (к которым относится боррелия) и вирусов (которые вызывают КЭ) являются иксодовые клещи. Из всей популяции этих кровососущих насекомых только 0,5 - 5,0% клещей - носители вирусов, и всего 20% - носители боррелий (до 5 - 10% иксодовых клещей на территории РФ заражены вирусом КЭ и боррелиями одновременно). В случае с КБ возбудитель живет не в слюне клеща (в отличие от вирусов, вызывающих КЭ), а в пищеварительной системе, поэтому человеку передается не сразу после укуса. Это дает некоторый временной запас - если быстро и правильно удалить инфицированного клеща, есть большой шанс не заболеть.



подробнее о клещевых инфекциях в следующих источниках:
[здесь]

учебное пособие «Инфекции, передающиеся иксодовыми клещами» Д.А. Валишин, Р.Т. Мурзабаева, А.П. Мамон, М.А. Мамон, Л.В. Арсланова; ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Уфа, 2016 [читать];

инструкция по применению «Методы дифференциальной диагностики и терапии энцефалитов инфекционного генеза» И.А. Карпов, Ю.Л. Горбич, Н.В. Соловей, В.В. Щерба, Л.А. Анисько; УО «Белорусский государственный медицинский университет», УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска; 2012 [читать]




Обратите внимание! Указанные выше клещи являются переносчиками вирусных, бактериальных и протозойных инфекций, причем один и тот же клещ может быть переносчиком до 8 патогенных для человека агентов - возбудителей КЭ, КБ, гранулоцитарного анаплазмоза человека, моноцитарного эрлихиоза человека, риккетсиозов и пр. При присасывании мультизараженного клеща у человека может развиться как моноинфекция, так и несколько клещевых инфекций в различных сочетаниях и разнообразных клинических формах с нарастанием общеинфекционных и очаговых проявлений.



Как считает Э.И. Коренберг, любое заболевание, возникшее в результате укуса клещом, следует рассматривать как потенциальную микст-инфекцию. Смешанные клещевые инфекции могут быть представлены одновременно несколькими видами возбудителей: боррелии, анаплазмы, эрлихии и др. (о боррелиозе Вы можете прочитать здесь, а ...


[... о эрлихиозе и анаплазмозе здесь]Эрлихиозы и анаплазмозы - группа природноочаговых зоонозных (передающихся человеку от животных [больной человек не представляет опасности для окружающих как источник инфекции]) трансмиссивных (развивающихся вследствие куса инфицированным клещом) инфекционных заболеваний [людей и млекопитающих], которые вызываются облигатно-внутриклеточными (паразитируют в клетках крови - внутри фагосом лейкоцитов) грамотрицательными микроорганизмами [бактериями] рода Ehrlichia (относится к одной из трех триб семейства Rickettsiacea) и рода Anaplasma (семейство Anaplasmataceae).


Патогенез эрлихиоза и анаплазмоза в начальной стадии обусловлен внедрением возбудителя через кожу (попадает в организм человека со слюной присосавшегося зараженного клеща). Следов в месте присасывания клеща нет (т.е. первичный аффект, как правило, отсутствует). Возбудитель попадает в подлежащие ткани и гематогенно распространяется по всему организму, в т.ч. инфицируют лейкоциты (нейтрофилы [гранулоциты] или в моноциты [агранулоциты]). Процесс также сопровождается поражением макрофагов селезенки, печени, лимфатических узлов, костного мозга и других органов, вызывая воспалительные процессы в них (гранулемы костного мозга, мультиорганные периваскулярные лимфогистоцитарные инфильтраты). Поражение лейкоцитов и воспалительные изменения во внутренних органах сопровождаются угнетением защитных механизмов организма и способствуют присоединению бактериальных, грибковых, вирусных инфекций.

Инкубационный период (эрлихиозов и анаплазмоза) продолжается от 1 до 30 дней (в среднем 13 - 14 дней). Клинические проявления заболеваний неспецифичны и являются грииппоподобными (в т.ч. синдром общей интоксикации) - с высокой лихорадкой, сопровождающейся ознобом, головной и абдоминальной болью, миалгией, артралгиями (продолжительность лихорадочного периода колеблется от нескольких дней до 2 - 3 недель). Нередко пациенты предъявляют жалобы на боль в горле, першение и кашель. Поражение нервной системы может проявляться головокружением, тошнотой, рвотой, гиперестезией, невропатией лицевого нерва, асептическими менингитами (менингизмом). Иногда может развиться менингоэнцефалит. У части больных наблюдаются катаральные явления дыхательных путей, в редких случаях на туловище появляется пятнисто-папулезная сыпь. Достаточно закономерно в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система, поражение которой проявляется тахикардией, приглушением тонов сердца и повышением артериального давления. Поражение печени выявляется более чем в половине случаев и характеризуется как увеличением ее размеров, так и 3 - 4-кратным повышением уровня трансаминаз. К более редким осложнениям относят острую почечную недостаточность, инфекционно-токсический шок, интерстициальную пневмонию, респираторный дистресс-синдром. Для картины крови в остром периоде характерны лейкопения, относительная и абсолютная лимфоцитопения, тромбоцитопения, анемия, увеличение СОЭ.

Клинические проявления (эрлихиозов и анаплазмоза) имеют широкий спектр проявлений: от бессимптомной или субклинической формы до тяжелого, угрожающего жизни пациента течения, вплоть до летального исхода, к которому чаще приводит наличие оппортунистических инфекций и/или тотальное поражение жизненно важных органов с необратимым нарушением их функции. Легкие формы заболеваний проявляются в виде недомоганий, напоминающих синдром респираторной инфекции.

Основой лечения является антибиотикотерапия - препаратом выбора является доксициклин (группа тетрациклинов), который назначают per os по 100 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 10 - 21 день. Можно использовать тетрациклин, который применяют внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 - 14 дней. Беременным, кормящим женщинам и детям назначают амоксициллин или защищенные пенициллины в возрастных дозировках. Подробнее в следующих источниках:

лекция «Гранулоцитарный анаплазмоз человека» Волосач О.С., УО «Гродненский государственный медицинский университет», Беларусь (Журнал Гродненского государственного медицинского университета, №2, 2015) [читать];

презентация «Клиническая картина и лабораторная диагностика эрлихиоза» Юрко К.В., кафедра инфекционных болезней Харьковского Национального медицинского университета [читать];

статья «Моноцитарный эрлихиоз и гранулоцитарный анаплазмоз человека: перспективы и проблемы лабораторной диагностики» Анисько Л.А., Карпов И.А.; Кафедра инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета (журнал «Медицинские новости» №12, 2013) [читать];

статья «Неврологические проявления моноцитарного эрлихиоза человека на примере одного клинического случая» Бовт О.Н., Кичерова О.А., Рейхерт Л.И.; ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», Тюмень; ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет Минздрава РФ» (Неврологический журнал №6, 2016) [читать]




СМЕШАННАЯ КЛЕЩЕВАЯ ЭНЦЕФАЛИТ-БОРРЕЛИОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Эпидемиология. Впервые смешанная клещевая энцефалит-боррелиозная инфекция (СКЭБИ) была описана в 1986 г. в Австрии. Исследования, проведенные позднее в других европейских странах и в России, подтвердили наличие данной патологии на всем евроазиатском континенте. По предварительным оценкам Э.И. Коренберга (2002), на территории РФ заболеваемость СКЭБИ может достигать 1,1 - 1,2 на 100 тыс. человек. Эпидемиологические характеристики у пациентов со СКЭБИ практически не отличаются от таковых при изолированных КЭ и КБ. Начало заболевания у всех отмечается в сезон активности клещей. Большинство больных (до 95%) отмечают факт присасывания клеща в анамнезе. Причем одновременное множественное присасывание клещей встречается примерно с той же частотой, что и при моноинфекциях КЭ и КБ (около 9%). Имеется вероятность алиментарного заражения СКЭБИ при употреблении термически не обработанных молочных продуктов.

Клиника. Для СКЭБИ характерны проявления интоксикационного синдрома, поражение внутренних органов и тканей, в том числе и нервной системы. По данным различных авторов, длительность инкубационного периода в большинстве случаев не превышает 3 недель и в среднем составляет 12 - 15 суток. Таким образом, средняя продолжительность инкубационного периода не отличается значительно от таковой при изолированном КЭ и КБ.

Для СКЭБИ более характерно острое начало заболевания (в 70 - 80% случаев). Отличной от КБ чертой в периоде разгара является наличие у большинства пациентов выраженного синдрома общей интоксикации с появлением лихорадки (до 90% случаев), озноба (до 50%), головной боли (до 70%), общей слабости (до 80%), артралгий и миалгий (до 40%), с частой их локализацией близко к месту присасывания клеща (местные миалгии). Умеренная и высокая лихорадка регистрируется в 40 - 70% наблюдений, двухволновая лихорадка наблюдается примерно в 20% случаев.

При сравнении выраженности инфекционного токсикоза при клещевых инфекциях все авторы сходятся во мнении, что при СКЭБИ в большинстве случаев он протекает легче, чем при изолированном КЭ, и несколько тяжелее, чем при изолированном КБ.

Возможно развитие региональной лимфаденопатии в остром периоде заболевания. Кожные проявления СКЭБИ обусловлены боррелиозной инфекцией и реализуются в виде мигрирующей эритемы (МЭ) в 40 - 50% наблюдений, причем эритема является одним из первых клинических проявлений заболевания.

Все исследователи указывают на более легкое течение СКЭБИ при наличии МЭ: реже развиваются поражения нервной системы, ниже уровень пирексии. Считается, что МЭ при СКЭБИ развивается реже, чем при изолирован-ном КБ.

В большинстве случаев СКЭБИ протекает в виде лихорадочной формы заболевания без вовлечения нервной системы (около 60%). Поражение ЦНС при СКЭБИ в большинстве случаев обусловлено влиянием вируса КЭ и может протекать в виде менингеального, менингоэнцефалитического, энцефалитического, полиомиелитического и энцефалополио-миелитического синдромов.

В сравнении с изолированной инфекцией КЭ частота развития очаговых форм поражения ЦНС при СКЭБИ ниже и встречается в 4 - 10% случаев. Менингеальные симптомы при смешанной инфекции встречаются реже, чем при изолированном КЭ, но чаще, чем при КБ, и развиваются примерно у 30% пациентов.

Поражение периферической нервной системы (ПНС) в рамках СКЭБИ чаще обусловлено КБ и встречается как на фоне поражения центральной нервной системы (ЦНС), так и изолированно. Частота развития полирадикуло-невритического синдрома при СКЭБИ составляет примерно 11%, менинго-радикулоневритического синдрома - примерно 7%, мононевропатии черепных нервов (наиболее часто в виде невропатии лицевого нерва) - примерно 3,5%.

Артриты наблюдаются приблизительно с одинаковой частотой как при моноинфекции КБ, так и при СКЭБИ, и развиваются примерно в 2,7% случаев. Поражения сердца (атриовентрикулярная блокада 1 - 2-й степени, миокардит, нарушения ритма сердца) при СКЭБИ отмечаются почти в 2 раза реже, чем у больных с изолированной боррелиозной инфекцией, и составляют не более 5%. Синдром гепатомегалии при СКЭБИ наблюдается в 17% случаев. В 20% случаев гепатомегалия сопровождается увеличением селезенки.

У пациентов, страдающих СКЭБИ, чаще, чем при других клещевых инфекциях, регистрируются такие симптомы, как миалгии, артралгии, оссалгии, нарушения сна, раздражительность, общая слабость, что, вероятно, объясняется не столько специфичностью этих проявлений для смешанной инфекции, сколько более выраженным синдромом общей интоксикации.

При анализе частоты, характера и динамики клинических симптомов у больных СКЭБИ в периоде разгара заболевания большинство авторов приходят к выводу о нескольких возможных вариантах манифестации инфекционного процесса.

1-й клинический вариант отличается преобладанием симптомов, характерных для КЭ: фебрильная лихорадка (двухволновая примерно в 50% случаев), серозный менингит, очаговые поражения ЦНС (менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты) с выраженным неврологическим дефицитом в виде парезов конечностей, эпилептического синдрома. МЭ, артриты, поражения ПНС более характерные для КБ, в данном варианте не наблюдаются, диагноз КБ подтверждается иммунологически.

При 2-м варианте в клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы, характерные для КБ: эритема, поражение ПНС. Интоксикационный синдром отличается субфебрильной или фебрильной лихорадкой (двухволновой в 40%), высокой частотой развития артралгического и миалгического синдромов местного или диффузного характера (около 50%). Возможно развитие лимфоцитарного менингита (порядка 20%). Поражение ПНС в виде менинго-радикулоневрита, полирадикуло-неврита, мононевритов развивается примерно у 20% пациентов этой группы и проявляется периферическими парезами, радикулярными болями, парезом мимической мускулатуры. Клинических проявлений, характерных для КЭ, при этом варианте развития СКЭБИ нет. Диагноз КЭ устанавливается на основании результатов иммунологического исследования.

3-й вариант характеризуется сочетанием в клинической картине симптомов, характерных для КБ и КЭ. При этом практически у всех пациентов фиксируется фебрильная лихорадка (двухволновая в 55%). Возможно развитие эритемы (20%), артралгического синдрома (45%). Могут наблюдаться как признаки изолированного поражения ЦНС или ПНС, так и их различные сочетания.

Клиническая картина 4-го варианта не имеет специфических черт ни одного из заболеваний (КЭ или КБ) - стертая форма СКЭБИ. В этом случае преобладают проявления инфекционного токсического синдрома: лихорадка различной выраженности, головные боли, астенический синдром, артралгии, миалгии. [!!!] Все исследователи указывают на более частое развитие СКЭБИ в виде этой формы хаболевания. СКЭБИ диагностируется по результатам лабораторного исследования (иммунологического или ПЦР).

Немаловажную социально значимую проблему представляют хронические больные СКЭБИ и КБ. Наиболее частой клинической формой данной патологии является хроническая фибромиалгия, атрофический акродерматит, артопатии, редким проявлением - рассеянный энцефаломиелит.

Лабораторная диагностика смешанных клещевых инфекций, в том числе СКЭБИ, проводится в соответствии с критериями диагностики, которые изложены в следующих таблицах и схеме:

[смотреть таблицы и схему]





Лечение СКЭБИ должно быть комплексным и включать в себя мероприятия, проводимые при лечении как изолированного КЭ, так и КБ. Лечение должно быть индивидуализировано соответственно форме и степени тяжести заболевания. Постельный режим назначается на весь период лихорадки и до 8 - 15-го дня нормальной температуры. Обязательно назначение иммуноглобулина против КЭ в первые 3 дня заболевания (дозировка варьирует в зависимости от тяжести состояния: 3 - 16 мл/сут в/м). Детоксикационная терапия должна проводиться в достаточном объеме и включать введение глюкозо-солевых и коллоидных растворов. Возможно применение антигистаминных, антиоксидантных (аскорбиновая кислота, витамин Е), противовирусных препаратов, дегидратационной терапии. Антибиотики - обязательный компонент лечения СКЭБИ. Дозировки определяются в зависимости от тяжести течения заболевания. При подозрении на СКЭБИ следует избегать применения доксициклина ввиду вероятного сильного активирующего действия препаратов тетрациклинового ряда на персистирующий в организме больного ВКЭ. При тяжелых формах введение антибактериальных препаратов в остром периоде заболевания должно осуществляться парентерально, в достаточных дозировках и с учетом фармакодинамики. Препаратом выбора является цефтриаксон. Продолжительность курса терапии определяется индивидуально, однако должна составлять не менее двух недель, необходимо отметить нередкий быстрый положительный клинический эффект от антибиотиков. Тем не менее, завершать антибиотикотерапию целесообразно на основании иммунологического исследования (элиминация специфических антител к боррелиям). При неэффективности антибактериальной терапии необходимо проводить смену препарата.



использованы материалы: 1. статьи «Проблема современных смешанных нейроинфекций, передающихся иксодовыми клеща» А.В. Субботин, В.А. Семенов, Д.А. Этенко; ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (журнал «Архив внутренней медицины» №2, 2012); 2. сайта www.kp.ru (статья «Анализы на боррелиоз и клещевой энцефалит: показания, методы исследования и расшифровка результатов»)



читайте также:

инструкция по применению «Клинико-лабораторная диагностика клещевых микст-инфекций» С.А. Дракина, Т.А. Рогачева, Л.А. Анисько, Е.П. Счесленок, Л.В. Корбут, Е.В. Тимофеева, О.Р. Князева; ГУ «Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии»; УО «Белорусский государственный медицинский университет»; УЗ «Городская клиническая инфекционная больница г. Минска»; 2013 [читать]


© Laesus De Liro


Tags: боррелиоз, нейроинфекция, энцефалит
Subscribe

Posts from This Journal “нейроинфекция” Tag

  • Доброкачественный рецидивирующий лимфоцитарный менингит Молларе

    В настоящее время менингит Молларе (ММ) остается недостаточно изученным и редко встречающимся заболеванием, потому чаще всего является диагнозом…

  • Вирус герпеса человека 6-го типа

    Герпесвирусы (Herpesviridae) - большое семейство ДНК-содержащих вирусов, вызывающих разнообразные болезни не только у человека, но и других…

  • Туберкулез центральной нервной системы

    … наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное проявление туберкулеза - туберкулез и центральной нервной системы (ЦНС), диагностика которого…

  • Корь

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Корь - это острая антропонозная (источником инфекции является только больной человек) высококонтагиозная вирусная…

  • Менингеальный синдром

    Клинические аспекты дифференциальной диагностики менингеального симптомокомплекса (МСК)как наиболее частого и важного синдрома практической…

  • Бактериальные гнойные менингиты

    … з анимают основное место среди больных отделений реанимации и интенсивной терапии инфекционных стационаров и являются одной из ведущих причин…

  • Нозокомиальный менингит

    Нозокомиальный менингит (далее - НМ) - это синдромокомплекс, связанный с нейрохирургической манипуляцией, как на головном, так и на спинном…

  • Бруцеллез (и нейробруцеллез)

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА … бруцеллы такие же «мастера на все руки», как стрептококк, сифилитическая спирохета и палочка Коха (бруцеллез -…

  • Паразитарные заболевания нервной системы

    МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА Нейроцистицеркоз. Цистицерк - личиночная стадия (финна) свиного цепня (Taenia solium). В биологическом цикле развития…

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments