Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Преходящая потеря сознания: обморок или обморокоподобное состояние?!

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


доклад.gifВведение. Пароксизмальные состояния с кратковременной утратой сознания - обмороко-подобные состояния (а точнее преходящие потери сознания) - часто встречаются в практической работе врача-невролога и врачей других специальностей и нередко представляют значительные трудности - как в диагностическом плане, так и при экспертной оценке и лечении. Отсутствие или недостоверный характер анамнестических сведений, особенно при оказании неотложной помощи больным с пароксизмальными неврологическими расстройствами, требуют от врача знаний максимально возможного числа дифференциально-диагностических признаков данных состояний (и оптимального использования дополнительных методов исследования больного).



Преходящая потеря сознания (ППС) - это термин, применяемый для описания всех состояний, которые характеризуются кратковременной спонтанно разрешающейся потерей сознания (ПС), независимо от механизма, ее вызвавшего. ППС делятся на [1] травматические и [2] нетравматические, которые в свою очередь подразделяются на [2.1] синкопальные состояния (обмороки), [2.2] эпилептические припадки, [2.3] психогенные псевдообмороки и [2.4] редкие случаи разнообразного происхождения (к которым относят катаплексию, аффективную адинамию или те состояния, при которых клиническая картина напоминает другие формы ППС только в редких случаях, например, избыточная дневная сонливость).

Сотрясение мозга часто вызывает ПС ([!!!] кратковременно), и поскольку наличие травмы обычно очевидно, вероятность диагностической ошибки в данном случае невелика. Как правило, чаще всего врачи (в т.ч. и неврологи) допускают грубую ошибку при диагностировании у пациента «синкопального состояния (обморока)» в тех случаях ППС, когда такового (т.е. обморока) не имело места (ни по этиологии, ни по патогенезу).



Обратите внимание! Синкопальное состояние (обморок, синкопе) - это преходящая потеря сознания (ППС) вследствие общей гипоперфузии головного мозга, характеризующаяся быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным окончанием. Данное определение синкопе отличается от прочих, в том числе упоминанием причины потери сознания, а именно преходящей общей гипоперфузии мозга. Без данного дополнения определение синкопального состояния становится слишком широким и общим и может, таким образом, включать в себя эпилептические припадки или сотрясение мозга. На самом деле данное определение отделяет синкопальные состояния от иных ППС, т.е. от всех состояний, которые характеризуются кратковременной спонтанно разрешающейся потерей сознания (ПС), не вызванной общей гипоперфузией мозга (см. первую таблицу).



Разделяя синкопе и иные ППС, данное определение сводит к минимуму концептуальные и диагностические недоразумения. В прошлом литературные источники часто не давали определения синкопальных состояний вообще, или определения весьма разнились. Синкопальные состояния иногда идентифицировались с иными ППС, включая, таким образом, эпилептические припадки и даже инсульт в виде «обморока». Данное заблуждение до сих пор можно встретить в литературных источниках.



Таким образом, следует избегать следующего определения обморока (которое часто преподноситься врачам, как должное): синкопальные приступы (syncopе), обмороки - это эпизоды преходящей кратковременной потери сознания с утратой мышечного тонуса и падением; основными признаками, позволяющими дифференцировать обмороки от других видов нарушения сознания, являются полная обратимость и продолжительность до 1 минуты (иногда 2 - 3 минуты и более).

При некоторых формах синкопальных состояний существует продромальный период, при котором разнообразная симптоматика, например чувство легкости в голове, тошнота, потливость, общая слабость, визуальные эффекты, предупреждает о приближающемся обмороке (синкопе). Тем не менее, часто ПС происходит внезапно. Точная оценка продолжительности спонтанных обмороков доступна крайне редко. Типичный обморок длится очень недолго. Полная ПС при рефлекторном обмороке продолжается не более 20 с. Однако обморок может длиться и дольше, даже до нескольких минут. В таких случаях дифференциальный диагноз между синкопальным состоянием и другими причинами ПС (иными ППС) может быть сложным. После выхода из обморока обычно практически мгновенно возобновляются адекватное поведение и ориентация. Ретроградная амнезия при этом может иметь место чаще, нежели считалось ранее, особенно у лиц пожилого возраста. Иногда постобморочный период проявляется общей слабостью.



Практические рекомендации. Исходя из выше изложенного, можно сделать следующие выводы. [1] Во-первых, если Вас (особенно это касается неврологов) приглашают на консультацию, по причине «Состояние после синкопального состояния [обморока]» или если Вы непосредственно стали свидетелем кратковременной спонтанно разрешающейся ПС, то диагностический алгоритм должен начинаться с «ППС» («позвали на синкоп», а сами идем и держим в уме «позвали на ППС» или «пациент с/после ППС). [2] Во-вторых, во всех случаях ППС необходим подробный сбор анамнеза заболевания (у пациента и/или свидетелей случившегося), для получения достоверного одного из трех указанных далее заключений: «была потеря сознания» или «имело место частичное нарушение сознания», или «имело место состояние без нарушения сознания». [3] В-третьих, ППС может быть симптомом острого нарушения мозгового кровообращения (ТИА, инсульт), а обморок - НЕТ. [4] В-четвертых, в рамках достоверно диагностированного «синкопального состояния (обморока)», Вы, как невролог, отвечаете за подтверждение или исключение в качестве возможных причин обморока следующих состояний: 1 – полный перечень состояний, входящих в раздел «Рефлекторный (нейрогенный) обморок» (см. таблицу), 2 – некоторые состояния, в разделе «Обморок, связанный с ортостатической гипотонией», а именно, 2.1 – первичная вегетативная недостаточность, в рамках «первичной нейродегенеративной патологии (см. таблицу), и 2.2 - вторичная [периферическая прогрессирующая] вегетативная недостаточность в рамках таких заболеваний, как сахарный диабет, амилоидоз, уремия, повреждение спинного мозга и др. (см. таблицу). [5] В-пятых, при наличии у пациента ППС, особенно – синкопального состояния (состояний), диагностический процесс должен быть коллегиальным (несмотря на то, что «ППС/обморок» является неврологическим синдромом), т.е. с привлечением невролога, кардиолога, при необходимости эпилептолога и/или эндокринолога, и/или психиатра (нарколога), и/или нейрохирурга, и/или токсиколога, и/или клинического фармаколога и/или врачей других специальностей.



Справочная информация (на laesus-de-liro.livejournal.com): пост Синкопальная (обморочная) форма эпилептических приступов [читать]; пост: Дифференциальная диагностика пароксизмальных состояний у пациентов пожилого возраста [читать]; пост: Обморок и внезапная сердечная смерть [читать]; а также полное предоставление сообщений на laesus-de-liro.livejournal. com по ссылке (tag) [синкопе];


Подробнее об обмороке в следующих источниках:

1. брошюра «Обморок. Как посмотреть больного за 12 минут?» (журнал «Маршруты образования: 2016», выпуск №4) [читать];

2. статья «Дифференциальная диагностика обморокоподобных состояний в условиях оказания неотложной помощи» Губский Л.В., НИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ, Москва (журнал «Доктор.Ру» №4, 2008) [читать];

3. рекомендации по диагностике и лечению обмороков (2009 год); Рабочая группа по диагностике и лечению обмороков Европейского общества кардиологов (ESC); журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии» №6(1), 2010 [читать];

4. рекомендации «Обморок: Рекомендации 2018 года по диагностике и лечению» (новые рекомендации, предложенные Европейской ассоциацией кардиологов - European Society of Cardiology), источник: Украинский медицинский журнал, 2018-07-09 (www.umj.com.ua) [читать]



обратите внимание: ТРАНЗИТОРНАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ АТАКА

Термин «транзиторная неврологическая атака» (ТНА) был предложен Michiel L. Bots и соавт. в 1997 г. для определения любого эпизода преходящей неврологической дисфункции и учитывает неспецифические (нефокальные) симптомы, не отраженные в классификации NINDS (англ. National Institute of Neurological Disorders and Stroke) [Bots M.L. et al., 1997]. По мнению ряда авторов, признаками ТНА в ВББ могут являться изолированное вращательное головокружение (вертиго), вертиго в сочетании с нефокальными симптомами, изолированное двоение при бинокулярном зрении, транзиторная генерализованная слабость, неспецифические бинокулярные расстройства зрения [Hoshino T. et al., 2012, Paul N.L. et al., 2013, Blum C.A. et al., 2015].

источник: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Клиническая характеристика транзиторных ишемий в вертебробазилярном бассейне в условиях первичного сосудистого центра» И.А. Хасанов; ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Казань, 2017 [читать]


© Laesus De Liro


Tags: диагностика, пограничная неврология, приемное отделение
Subscribe

Posts from This Journal “диагностика” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments