

Введение. Мы достаточно часто, по данным разных авторов, от 4,5 до 18% в зависимости от различных факторов, сталкиваемся с парестезиями при проведении люмбальной пункции с диагностической, терапевтической или анестетической целью. Хотя истинную частоту этого феномена достаточно сложно оценить из-за того, что доктора не всегда отражают факт возникновения парестезии в медицинской документации. По той же причине, довольно сложно оценить последствия данных парестезий, так как пациентов обычно не обследуют после выписки. Только систематические электрофизиологические обследования данной группы пациентов могут помочь оценить последствия парестезий. А на данный момент такие исследования проводятся лишь иногда и по показаниям, т.е. не являются рутинной процедурой.
Дефиниция. Когда мы выполняем люмбальную пункцию, то достаточно часто прикасаемся кончиком иглы к аксонам нейронов, а иногда даже травмируем их. Это вызывает деполяризацию аксонов, что пациентом воспринимается как электрический импульс, в соответствующих дерматомах, а мы называем это парестезиями. Парестезии могут охватывать правую или левую ногу, или перианальную область.
Таким образом, парестезия - это ответ на аномальный тип стимуляции, выражающийся в виде эктопических импульсов, вследствие асинхронного разряжения в разных частях сенсорного волокна, и приводящий к необычным ощущениям. Источником этих эктопических импульсов является середина нервного волокна, при этом в норме потенциалы действия в этой точке не генерируются никогда. В обычном состоянии, узловые области волокна ответственны за передачу потенциала действия, а межузловые промежутки создают этот потенциал действия.

Природа парестезий. Контакт кончика иглы с нервом - это достаточный стимул, для того чтобы вызвать ответ - механическую парестезию. Пока не ясно вызывает ли травма только сенсорные нарушения или приводит также к моторному ответу. Также неизвестно, какие именно точки аксона активируются и распространяют стимул, воспринимаемый пациентом, как парестезия. Одни из исследователей, предполагают что это nervi nervorum, однако, у этой гипотезы не слишком много доказательств, так как nervi nervorum – это немиелинизированные афферентные волокна, с низкой скоростью проведения импульса, а мы ожидаем быстрого распространения механической парестезии.


Так как на поверхности нервных корешков есть небольшие капилляры, артерии или вены, то также существует вероятность формирования интраневральной гематомы при их ранении иглой. Кроме того к локальному фиброзу и нарушению проведения возбуждения по некоторым аксонам может привести воспалительный процесс с последующим соединительно-тканным замещением.

Морфология и распределение нервных корешков. На уровне «конского хвоста» диаметр нервных корешков составляет от 0,5 до 2,3 мм. Задние корешки спинного мозга больше передних. Размер передних корешков увеличивается на поясничном уровне (с 1,1 до 1,8 мм) и уменьшается на крестцовом (с 1,9 до 0,5 мм). Задние корешки соответственно имеют диаметр от 1,3 до 2,1 мм на поясничном уровне, и от 2,3 до 1 мм, на крестцовом. На уровне L5 - S1 корешки достигают максимальных размеров. Аксоны собираются в пучки, которые становятся фасцикулами периферических нервов. Общее число миелинизированных аксонов внутри нервного волокна может варьировать от 4500 до 7900 единиц.
[нажмите, чтобы смотреть макропрепараты конского хвоста]


увеличить [рис.1] [рис.2]
Другим важным моментом является распределение нервных корешков внутри дурального мешка. Интересно отметить, что они нечасто располагаются в задней области, а это очень важно при проведении люмбальной пункции, так как мы можем продвигать иглу на несколько миллиметров внутри мешка без риска вызвать парестезии. Следует помнить, что расположение нервных волокон на разных анатомических уровнях не случайно, а организовано в соответствии с определенными принципами. Это зависит от локализации межпозвонковых отверстий и расстояния между ними.
Моторный и чувствительный корешок - это две независимые структуры, которые возникают вследствие слияния 7 - 8 веточек от заднелатеральной части спинного мозга (в случае чувствительного корешка) и 4 - 6 веточек от переднелатеральной части (в случае двигательного корешка). Как только они покидают спинной мозг, то идут независимо друг от друга, хотя и очень близко, достигая внутренней поверхности дурального мешка. Дистальнее конуса спинного мозга моторные и чувствительные корешки локализуются центрально.
При гистологическом анализе сечений спинного мозга на разных уровнях, начиная со второго поясничного позвонка, обнаруживается прогрессивное смещение нервных корешков внутри дурального мешка в латеральную сторону при движении вниз. Чем ближе нервные корешки к выходу из дурального мешка, тем более латерально и кпереди они смещаются. На поясничном уровне, трабекулы арахноидальной оболочки удерживают разные нервные корешки вместе, при это возможно лишь небольшое смещение при изменении положения тела пациента.
Как выяснилось при исследовании каждого позвонкового уровня при помощи анатомических сечений или МРТ-сканограмм, одни корешки могут быть причиной парестезий с большей вероятностью, чем другие: чаще всего кончик иглы контактирует с нервами в задней части дурального мешка. Нервы, до которых можно достать иглой на каждом позвоночном уровне, различны, так как они изменяют свое положение от L2 к L5.
Когда мы проводим люмбальную пункцию, игла проникает в дуральный мешок и проходит несколько миллиметров, не встретив нервного корешка. При дальнейшем продвижении мы можем прикоснутся к нерву в задней части дурального мешка, т.е. к нервам, расположенным центрально (при строго сагиттальном вводе иглы) или латерально (в случае если игла отклонилась от средней линии). У пациентов с нормальной анатомией позвоночника парестезии могут возникать вследствие неправильной укладки пациента, обычно это небольшая ротация позвоночного столба.
Кроме того, при прохождении различных тканей, кончик иглы может отклоняться. Использование интродьюсеров уменьшает степень этого отклонения. Кроме того, у острых игл, по сравнению с иглами карандашного типа, и иглами маленького диаметра, степень отклонения меньше. Но даже иглы 22G или 25G могут отклоняться на 1 мм каждый сантиметр пути в тканях. У пациентов с патологией позвоночника шанс получить парестезию выше. При сколиозе всегда существует некоторая ротация тел позвонков. У таких пациентов ввод иглы в перпендикулярной коже плоскости может привести к проникновению иглы в латеральную часть дурального мешка, что чревато возникновением парестезий.
Положение тела пациента во время проведения пункции. Необходимо помнить об анатомических деталях, связанных с положением нервных волокон внутри дурального мешка при проведении поясничной пункции при различных положениях тела пациента. Следует направлять иглу так, чтобы вероятность повреждения нервных корешков была минимальной. Обычно производят пункцию в положении сидя или лежа на боку. Пункция в положении сидя сравнительно проще, так как мы избегаем избыточной ротации позвоночника, которая может быть в положении лежа на боку (однако ротация опозвоночника возможна у пациентов со сколиозом). К тому же в положении сидя парестезии возникают реже, чем при пункциях в положении лежа на боку, особенно если ноги, с фиксированными коленями, поместить на высокую подставку. Такое положение обеспечивает смещение корешков внутри дурального мешка вперед, что увеличивает пространство для продвижения иглы. Пунктировать в положении лежа на боку безопаснее пациентов, предрасположенных к вегетативным реакциям (и невозможны иные позиция у пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии, препятсвующем ветикализации).


Journal information