?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Болевое поведение

… в отличие от других сенсорных систем, боль не может рассматриваться вне зависимости от переживающей ее личности.

Все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в период острой или хронической боли, объединяется под термином «болевое поведение», которое включает в себя вербальные (высказывание жалоб, восклицания, вздохи и стоны) и невербальные реакции (гримаса боли, анталгическая поза, прикосновение к болевой области, ограничение физической активности, прием лекарств) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J.A. et al., 1991).

Иными словами, болевое поведение - это способ, которым люди сообщают окружающим о наличии у них боли (или: специфическое поведение субъекта [больного], позволяющее окружающим [врачу] заключить, что он испытывает боль).

Общие клинические особенности пациентов, страдающих хронической болью и проявляющих болевое поведение, могут заключаться в следующем: (1) внимание пациента сосредоточено на своей боли, он постоянно жалуется на боль, но при этом боль не мешает ему выполнять свои повседневные обязанности; (2) пациенты часто драматизируют свои болевые ощущения, ярко их описывают, стараются демонстрировать свои болевые реакции (гримасничают, охают, стонут, хромают и пр.); (3) обычно пациенты считают боль постоянной и интенсивной независимо от времени её первоначального появления; (4) нередко физическая нагрузка усиливает боль, но повышенное внимание, забота со стороны окружающих её облегчают; (5) как правило, больные используют большое количество разнообразных лекарственных препаратов; (6) больные [крайне] часто обращаются за медицинской помощью.

На формирование поведенческих реакций на боль оказывают влияние опыт запечатления болевого поведения лиц, окружавших больного в детстве, опыт перенесенной собственной боли, фактор социальной и финансовой выгоды, генетические и этнические особенности. Так, дети усваивают отношение к боли, к медицинской помощи, к восприятию и интерпретации симптомов, определенную реакцию на травму и болезнь от своих родителей на основании культурных стереотипов и социальной среды. В исследовании  было показано, что дети, чьи родители страдают хронической болью, чаще демонстрируют болевое поведение (жалобы на боль, пропуск занятий и визиты к школьной медсестре), по сравнению с детьми, чьи родители страдают сахарным диабетом, и по сравнению с детьми здоровых родителей. Болевое поведение может получить прямое положительное подкрепление, например, вниманием супруга или медицинского работника. Показано, что пациенты с заботливыми супругами сообщали о более выраженной боли в присутствии супругов, чем в присутствии более нейтрально настроенного медицинского работника. В связи с этим при работе с пациентами, страдающими хронической болью, важно оценить влияние окружения на болевое поведение пациента. В некоторых случаях достаточно простого разъяснения пациенту о возможно негативном влиянии гиперопеки или других факторов со стороны социального окружения, в других случаях нельзя обойтись без помощи психотерапии.

Но в большой степени болевое поведение зависит от того, что пациенты думают о происхождении симптомов и болезни. В некоторых случаях болевое поведение является нормальным проявлением заболевания и в большинстве случаев пропорционально физической проблеме. Однако в отдельных случаях оно носит непропорциональный характер и, скорее, отражает мыслительные и психологические аспекты, нежели лежащее в основе физическое страдание. Болевое поведение может даже вызывать или усиливать боль и инвалидизацию.

Здесь будет уместным изложить концептуальную «модель перехода острой боли в хроническую» R.J. Gatchel, которая предполагает следующее: некоторые пациенты имеют определённые преморбидные личностные/психологические характеристики, которые отличают их от других и которые могут усугубляться стрессом, связанным с попыткой адаптации к хронической боли. Если наслоение поведенческих проблем продолжается, это приводит к переходу в третью стадию, которую можно рассматривать как окончательное принятие пациентом роли больного, когда указанные психологические нарушения фиксируются в поведении и пациент начинает тяготеть к уменьшению или освобождению от своих обычных обязанностей и социальных обязательств. Последнее обстоятельство может стать мощным стимулом для того, чтобы не стремиться к выздоровлению. В данной фазе консолидируется физическая и психологическая нетрудоспособность, которая превращается в патологическое болевое поведение. Более того, если имеет место материальная компенсация, она может стать подлинным препятствием к выздоровлению, поскольку компенсация является важнейшим фактором сохранения нетрудоспособности.

Таким образом, болевое поведение индивидуума зависит не только от (1) характера интенсивности боли, но, в значительной степени, определяется особенностями его (2) личности и (3) внешними факторами, например, реакцией окружающих людей (биопсихосоциальная модель*). Поясним: феномен боли не является чертой исключительно физического функционирования организма, но также отображает и его деятельность как индивидуума, со всей многовариантностью жизнедеятельности, модулированной возрастом, степенью адаптивности, особенностями окружающего микросоциума и макросоциума. Все перечисленные факторы важны в рамках рассматриваемой проблемы «болевого поведения», но психологические факторы часто играют наиболее важную роль в субъективных реакциях пациента, преувеличении или преуменьшении ее значимости. Эти факторы включают в себя чувства страха и тревоги, степень самоконтроля пациентом боли и болезни, степень психосоциальной изоляции и бездействия, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом признаков реакций на боль, причин, ее вызвавших, ее значение и последствия. Кроме того, определенную роль могут играть депрессивные реакции, особенно если боль наступает эпизодически, как результат протекающего хронического заболевания.



Справочная информация. Биопсихосоциокультурная модель боли. До недавнего времени была широко распространена био-медицинская модель, в соответствии с которой боль является результатом повреждения и выраженность боли коррелирует с выраженностью биологических изменений организма (т. е. чем значительнее повреждение, тем интенсивнее боль). Однако наш клинический опыт и данные многочисленных экспериментальных исследований указывают на то, что выявленная физическая патология не всегда коррелирует с интенсивностью боли или степенью нетрудоспособности. Стало очевидным, что хроническую боль невозможно объяснить с помощью биомедицинской модели. Исследования последних 30 лет продемонстрировали значимую роль психологических и социокультурных факторов в формировании и поддержании хронической боли. На основании полученных данных была предложена биопсихосоциокультурная модель боли. В соответствии с этой моделью боль представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов. Было показано, что в процессе хронизации боли на первый план выходят психологические и социальные факторы. В связи с этим для достижения успеха лечение должно быть направлено не только на физические аспекты, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы, связанные с хронической болью. Биопсихосоциокультурный подход не заменяет традиционных методов лечения, но его можно использовать в виде дополнительного компонента при фармакологическом или хирургическом лечении хронической боли. Данный подход также лежит в основе специализированных мультидисциплинарных программ по лечению различных болевых синдромов.



Зачастую врачи недооценивают значение психологических факторов в развитии хронической боли, и не уделяют им должного внимания при планировании лечения. Зарубежные исследователи большее внимание уделяют психологическим и социо-культурным факторам формирования и сохранения боли. Было показано, что у пациентов с хронической болью, в отличие от пациентов с острой болью, развиваются специфические психологические проблемы, связанные с неутихающей болью. Эти проблемы могут, в свою очередь, провоцировать прогрессирование болевого синдрома и к развитию «болевого поведения» и сводить на нет все усилия по восстановлению трудоспособности пациента, так как болевое поведение может иметь негативное влияние на пациента с хронической болью за счет двух механизмов (в основном): подкрепления (поддержки извне) и прямого влияния на дезадаптацию пациента (Fordyce W.E., 1976).

Механизм подкрепления состоит в том, что демонстрируя свою боль врачу или окружающим людям, пациент получает сочувствие и поддержку с их стороны. В этом случае он как бы использует болевое поведение для достижения определенных целей: избежать выполнения нежелательных обязанностей, получить более легкую работу или инвалидность. Чем больше внимания или поддержки получает пациент от окружающих, тем чаще он использует болевое поведение в своих целях, что, в конечном итоге, приводит к закреплению и персестированию болевой проблемы. Кроме того, такие проявления болевого поведения, как ограничение физической активности, вынужденная поза, потребность в посторонней помощи и др., сами по себе ограничивают активность и адаптацию пациента и надолго «выключают» его из нормальной жизни.

В некоторых работах было показано, что степень болевого поведения коррелирует с субъективной оценкой пациентами интенсивности боли: чем выше субъективная оценка боли, тем ярче выражено болевое поведение (Keefe F.J. 1982). Значительное влияние на характер болевого поведения у пациентов с хроническими болевыми синдромами оказывают когнитивные факторы, такие как отношение к своей болезни, готовность к «борьбе», надежда на исцеление или, напротив, отсутствие веры в излечение (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. et al., 1994). Замечено, например, что верующие люди легче переносят боль и быстрее находят пути к ее преодолению.

Процедура оценки болевого поведения начинается с общения врача и пациента во время первичного приема во время, которого можно обратить внимание на особенности описания боли пациентом и специфику построения разговора о боли с врачом, на невербальное болевое поведение (контролируемые движения, походка, вынужденные позы, дыхание и др.), объем двигательной активности, навязчивость, желание говорить о собственном здоровье. Самой простой процедурой исследования болевого поведения является проведение пациентом контролируемых дозированных гимнастических нагрузок: подтягивания, приседания, активного дыхания, работы с динамометром и др. В последние годы в клинической практике часто применяются видео-компьютерные методы тестирования, один из которых – система кодировки выражений лица. Болевое поведение также можно оценивать, применяя телемонитор и таймер, которые оценивают движения пациента в постели в отсутствие врача.

Для оценки психопатологических коррелятов боли применяются специальные психологические тесты и опросники: (1) субъективные тесты (анкеты, опросники или шкалы самооценки, которые заполняются пациентом); (2) шкала самооценки личностной и реактивной тревоги Спилбергера; (3) шкала самооценки тревоги Шихана; (4) госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии; (5) шкала самооценки депрессии Цунга; (5) шкала оценки депрессии Бека; (6) объективные тесты – клинические рейтинговые шкалы, которые заполняются квалифицированным и опытным психиатром или экспертом-наблюдателем после обязательного специального обучения (шкалы Гамильтона, Монтгомери-Асберга для оценки депрессии, шкала Кови для оценки тревоги и др.).

При анализе аффективных и поведенческих болевых составляющих необходимо учитывать большое количество факторов: (1) историю развития болезни, (2) наследственность, (3) привычную физическую активность пациента, а также его (4) пол, (5) расу, (6) возраст: отмечено также, что люди пожилого возраста приписывают стрессогенным событиям низшие ранги, чем пациенты младше 30 лет, то есть с возрастом события становятся менее значимыми, субъективно менее стрессогенными, социально-экономическое; (7) семейное положение: нарушение гармонии в семье, конфликтные ситуации приводят к более высоким показателям интенсивности сенсорных компонентов боли, утрируют и форсируют появление болевого поведения.

Таким образом, в диагностике и лечении боли всегда следует помнить о наличии психо-эмоциональных эффектов. Психологические факторы всегда присутствуют в ходе лечения боли, независимо от сознания пациента или врача. Они могут быть проигнорированы, несмотря на то что их действие на процесс купирования боли достаточно значимый. В связи с этим использование психотерапевтических методов в комплексном лечении болевого синдрома, включая внимательное выслушивание жалоб, также позволяет повысить доверие пациента, обеспечить психологическую поддержку, помогают больному расслабиться и поверить в эффективность назначенной терапии.

Не следует забывать о применении в комплексном лечении вторичных анальгетиков (адъювантов) – веществ, которые не осуществляют прямого анальгетического действия, но влияют на нервные и/или психические процессы, моторно-мотивационные и когнитивные компоненты боли (болевое поведение). К ним относят анксиолитики, антидепрессанты, антиконвульсанты, мышечные релаксанты, нейролептики, психостимуляторы.



Литература: 1. статья «О концептуальной модели перехода острой боли в хроническую» Данилов А.Б., Голубев В.Л., кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова. 2. статья «Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение» Подчуфарова Е.В. ММА имени И.М. Сеченова. 3. статья «Психоэмоциональные аспекты хронической боли у больных ревматоидным артритом» Г.И. Лисенко, д.м.н., профессор, В.И. Ткаченко, к.м.н., Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, 4. статья «Патофизиология хронической боли» С.С. Павленко Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН. 5. статья «Новые подходы в лечении пациентов с хронической болью» А. Б. Данилов. 6. статья «Боль. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами» Профессор В.С. Шухов Всемирная Организация Здравоохранения. 7. статья «О концептуальной модели перехода острой боли в хроническую» профессор Голубев В.Л. (заведующий кафедрой нервных болезней Факультета последипломного профессионального образования врачей ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук), Данилов А.Б. (доктор медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова). 8. «Болевые синдромы в неврологической практике» под редакцией чл.-корр. РАМН А.М. Вейна (Москва, «МЕДпресс-информ», 2001).


© Laesus De Liro



стрелка_вверх.gif


авторское_право_закон.pngУважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: laesus@mail.ru) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.




Posts from This Journal by “боль” Tag

  • Кокцигодиния (боль в копчике)

    … эти пациенты - «настоящие страдальцы» - клиенты психиатров, гипнотерапевтов, экстрасенсов, знахарей (по образному выражению Г.И. Иваничева…

  • Нейростимуляция в лечении болевых синдромов

    … Мне нравилось, когда в зимнюю пору после сильных морозов и снегопадов наступала оттепель, шёл дождь, а затем возвращались морозы, и наша…

  • Стомалгия

    … боль в области лица или полости рта – это самая частая жалоба в стоматологической и неврологической практике. Стомалгия (СА) – хронически…

  • Стенокардия

    КЛИНИЧЕСКАЯ ФЕНОМЕНОЛОГИЯ СТЕНОКАРДИТИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА Стенокардия (СК, название происходит от греческих слов «stenos» и «kardia»,…

  • Остеомиелит позвоночника

    СПОНДИЛИТ и СПОНДИЛОДИСЦИТ [ читать] (или скачать) статью в формате PDF Актуальность проблемы «спондилодисцит» определяется…

  • Костная болезнь Педжета

    [ читать] (или скачать) статью в формате PDF ... если в дорентгенологическое время считалась редким заболеванием, то в современной…

  • Болезнь Деркума (болезненный липоматоз)

    … характерные симптомы в отсутствие терапии приводят к значительному снижению качества жизни. Отсутствие зачастую внешних признаков болезни…

  • Сегментарная нестабильность позвоночника

    ... сегментарная нестабильность - понятие сложное, комплексное, неоднозначно определяемое, трудно диагностируемое. Оно основывается на [ 1]…

  • Прорывная боль

    … этот термин появился около 25 лет назад, однако споры по поводу дефиниции этого вида боли до сих пор продолжаются. Прорывная боль ([ПБ]…

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

ИНФОРМЕР



НОВОСТИ
НЕВРОЛОГИИ



НАВИГАТОР для НЕВРОЛОГА []
неврология on-line
 

ОБНОВЛЕНИЯ ПОСТОВ []



статистика_блога.png

statistic_ldl_1
Яндекс.Метрика



статьи (расширяем кругозор)


Latest Month

December 2018
S M T W T F S
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031     

Tags

Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner