Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Нейролептическая кардиомиопатия

Актуальность. Внедрение в широкую клиническую практику психотропных средств, которое произошло в середине прошлого столетия, произвело настоящий переворот в психиатрии (в т.ч. и в неврологии), где наступила эра психофармакотерапии. В настоящее время психотропные средства часто применяются и в общесоматической медицине, а также при самолечении. Так, по данным ВОЗ, около 1/3 взрослого населения развитых стран принимают психофармакологические препараты. Однако столь широкое применение психотропных препаратов, в частности нейролептиков (антипсихотиков), имеет и оборотную негативную сторону. Речь идет о порой значительно выраженных побочных эффектах указанных лекарственных средств. Некоторые из подобных эффектов приобретают настоящее социальное значение, так как встречаются у больших контингентов людей. Это в полной мере относится к побочному кардиотоксическому действию антипсихотиков, свойственного в той или иной степени всем препаратам данного класса. Одним из наиболее серьезных следствий кардиотоксического эффекта антипсихотиков является нейролептическая кардиомиопатия (НКМП).

Дефиниция. НКМП относится к вторичным специфическим токсическим (метаболическим) дилатационным кардиомиопатиям (ДКМП) и характеризуется: [1] диффузным поражением миокарда; [2] резким снижением его сократительной функции; [3] (как следствие 1 и 2 ) прогрессирующей застойной хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Клиника. В развитии НКМП представляется обоснованным выделение трех клинических стадий:

латентная: на этой стадии заболевание практически ничем не проявляется клинически; в этот период жалобы больных носят неопределенный характер или вообще отсутствуют; наиболее часто отмечается утомляемость, изредка одышка при значительной физической нагрузке; при этом следует иметь в виду известные трудности выявления жалоб у психически больных (см. далее); физикальные находки в латентной стадии также н многочисленны и неспецифичны; как правило, наблюдается тахикардия, служащая практически постоянным явлением при приеме нейролептиков; аускультативно определяется приглушение сердечных тонов; границы сердца обычно мало изменены; рентгенологическое исследование практически бесполезно, так как при НКМП, особенно на ранних этапах, редко встречается выраженная кардиомегалия; со стороны артериального давления (АД) существенно преобладают гипо- и нормотония; незначительная артериальная гипертензия (АГ) наблюдается лишь примерно в 1/3 случаев; на ЭКГ в этот период наиболее часто присутствуют следующие патологические знаки: диффузные мышечные изменения, различные виды нарушения проводимости (в частности блокада левой ножки пучка Гиса), отклонение электрической оси сердца влево;

развернутая: на этой стадии клиника НКМП проявляется достаточно отчетливо, но отсутствуют или малозаметны признаки терминальной хронической сердечной недостаточности (ХСН); жалобы больных более определенны: слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка при значительной физической нагрузке, иногда переходящие боли в области сердца; физикально отмечаются глухость сердечных тонов, некоторое расширение границ сердца, тахикардия, преходящее тахипноэ; в этот период одинаково часто встречается стабильно нормальное АД и лабильное АД с тенденцией к умеренной АГ;

терминальная: стадия характеризуется присоединением к уже перечисленным симптомам известных проявлений нарастающей застойной ХСН, таких как одышка в покое или при небольшой физической нагрузке, ортопноэ, увеличение печени, периферические и полостные отеки (иногда анасарка); границы сердца перкуторно умеренно, реже более значительно, расширены, что подтверждается рентгенологически; сердечные тоны глухие, почти всегда наблюдается тахикардия, часто аритмия; чуть более чем у 1/4 больных наблюдается умеренная АГ, и еще у 13,6% пациентов АД постоянно превышает 150/100 мм рт. ст; на ЭКГ при клинической манифестации заболевания (развернутая и терминальная стадии) наиболее настораживающими феноменами выступают: нарушения проводимости, удлинение интервала QT, перегрузка правых отделов сердца.

Летальный исход при НКМП в первых двух стадиях ее течения либо наступает от интеркуррентных заболеваний, либо как внезапная сердечная смерть (ВСС) аритмогенного генеза. В терминальную стадию непосредственной причиной смерти является, как правило, прогрессирующая ХСН.

Говоря о трудностях [своевременной] клинической диагностики НКМП (особенно в ее латентной стадии) у пациентов психиатрических клиник, нельзя не учитывать специфические характеристики данного контингента больных, имея в виду:

 их психический статус и связанные с этим неадекватную субъективную самооценку своего состояния и часто почти полное отсутствие жалоб;
 длительное пребывание таких больных в состоянии медикаментозного оглушения, вызванного постоянным приемом психо-фармакологических препаратов;
 недостаточно внимательное отношение к соматическому состоянию пациентов со стороны медицинского персонала;
 ограниченные материально-технические возможности специального кардиологического обследования в психиатрических больницах.

Все это крайне затрудняет клиническую диагностику НКМП, что не позволяет своевременно начать проведение соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.

Посмертная диагностика НКМП также вызывает определенные трудности; они связаны, главным образом, с недостаточной разработкой морфологических критериев, позволяющих патологоанатому диагностировать НКМП (это, в свою очередь, связано, прежде всего, с относительно недавно появившимся интересом к указанной патологии и почти полным отсутствием серьезных патологоанатомических исследований в этом направлении).

РАССМОТРИМ КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ НКМП:

1. клинические критерии (клинический уровень): [1] кардиальные жалобы, пусть даже минимальные; [2] выявляемые физикально тахикардия, глухость сердечных тонов; [3] ЭКГ-признаки: диффузные мышечные изменения, нарушения проводимости, отклонение ЭОС влево, перегрузка правых отделов, гипертрофия левого желудочка, удлинение интервала QT.

2. морфологические критерии: 2.1. морфологический макроскопический уровень: [1] умеренная кардиомегалия (средняя масса сердца 360 г); [2] заметное расширение желудочков сердца, причем наибольшее диагностическое значение имеет дилатация левого сердца; [3] как правило, отсутствие выраженного коронарного атеросклероза, особенно у лиц старше 45 лет; 2.2. морфологический микроскопический уровень: [1] выраженный миофиброз и/или мелкоочаговый (заместительный) кардиосклероз; [2] хронический интерстициальный отек миокарда; [3] дистрофически-дегенеративные и атрофические изменения кардиомиоцитов.

Запомните! Главным облигатным условием диагностики НКМП является, конечно же, сам факт проведения длительной нейролептической терапии психически больным по поводу основной психиатрической патологии. Необходимо подчеркнуть, что каждый из перечисленных критериев сам по себе, взятый отдельно от других, не является специфическим признаком НКМП. Однако в своей совокупности эти критерии могут стать надежной основой для клинико-морфологической верификации заболевания. Следует помнить, что при раннем выявлении НКМП соответствующая корригирующая и симптоматическая терапия может быть успешной.



Литература: 1. статья «Нейролептическая кардиомиопатия: клинико-морфологические критерии диагностики» В.П. Волков, ГКУЗ ОКПБ № 1 им. М.П. Литвинова, г. Тверь (журнал «Лечащий врач» №10, 2013) [читать]; 2. статья «Нейролептическая кардиомиопатия: эпидемиология, клиника, морфология, критерии диагностики» В.П. Волков, ГКУЗ ОКПБ № 1 им. М.П. Литвинова, г. Тверь (журнал «Universum: медицина и фармакология» №7, 2014) [читать]; 3. статья «Нейролептическая кардиомиопатия: эпидемиологические и клинико-морфологические аспекты проблемы» В.П. Волков, ГКУЗ ОКПБ № 1 им. М.П. Литвинова, г. Тверь (журнал «Психиатрия» №2, 2014, стр. 60 - 65) [читать].



Читайте также статью «Нейролептическая кардиомиопатия: продолжение темы» В.П. Волков, Л.В. Бардашова, ГКУЗ ОКПБ № 1 им. М.П. Литвинова, г. Тверь (Верхневолжский медицинский журнал, №4, 2012). В статье приведено наблюдения НКМП, развившейся у больного шизофренией в возрасте 29 лет. Своевременная диагностика заболевания и назначенное лечение привели к относительной стабилизации состояния пациента, что позволило продлить его жизнь на 6 лет. Описаны клиническая картина, результаты дополнительных методов исследования, патологоанатомические данные [читать].


© Laesus De Liro


Tags: кардиология, нейролептики, психиатрия, фармакотерапия
Subscribe

Posts from This Journal “кардиология” Tag

  • Синдром электрокардиостимулятора

    [ читать] (или скачать) статью в формате PDF СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА … его клиническая картина чрезвычайно многообразна и неспецифична.…

  • Инфекционный эндокардит

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Актуальность и дефиниция. Инфекционный эндокардит (ИЭ), то есть, тяжелое воспалительное заболевание эндокарда,…

  • Обморок и внезапная сердечная смерть

    Обморок может быть предвестником внезапной сердечной смерти! ВВЕДЕНИЕ Пациенты «в бессознательном состоянии» (при отсутствии явных…

  • Синдром удлиненного интервала QT

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Актуальность. Недостаточная информированность педиатров, терапевтов и неврологов о данном заболевании нередко…

  • Синдром Бругада

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Почему кардиологическая патология в блоге о патологии нервной системы?! Потому что потеря сознания - одна из частых…

  • Стенокардия

    КЛИНИЧЕСКАЯ ФЕНОМЕНОЛОГИЯ СТЕНОКАРДИТИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА Стенокардия (СК, название происходит от греческих слов «stenos» и «kardia»,…

  • Пролапс митрального клапана как причина инсульта

    Актуальность. Пролапс митрального клапана (ПМК) относится к наиболее распространенным врожденным клапанным аномалиям (в том числе и среди…

  • Пекталгический синдром (синдром передней грудной стенки)

    … наиболее часто «пекталгический» синдром имеет вертеброгенное происхождение. Болевые проявления в области передней грудной стенки могут…

  • Гипоталамо-вертеброгенный кардиальный синдром

    … особенности сложной клинической триады недостаточно учитываются практическими врачами, что ведет к неправильной трактовке расстройств…

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments